1、实验诊断学实验诊断学 Laboratory diagnosis 第一章 血液检验 （2） 第二章 骨髓细胞学检查 （24） 第三章 止血与凝血障碍的检验 （33）内容：内容：红细胞计数（RBC） 血红蛋白测定（Hb） 白细胞计数（WBC） 白细胞分类计数（differential count，DC） 红细胞数红细胞数血红蛋白血红蛋白成年男性成年男性（4.05.5)1012/L(400550万/mm3) 120160g / L(1216g / dl)成年女性成年女性（3.55.0)1012/L(350500万/mm3) 110150g / L(1115g /dl)新生儿新生儿（6.07.0)10
2、12/L(600700万/mm3) 170200g / L(1720g /dl)一、红细胞计数和血红蛋白测定一、红细胞计数和血红蛋白测定【临床意义】1.红细胞及血红蛋白增多 （1）相对性增多：呕吐、 腹泻、烧伤、 大量出汗（2）绝对性增多 继发性红细胞增多症（非造血系统疾病） 胎儿、新生儿、高原居民，心肺疾病 某些肿瘤或肾疾患 真性红细胞增多症（polycythemia vera，pv） 2.红细胞及血红蛋白减少（1）生理性减少 婴儿、10109/L（10000/mm3) 白细胞减少 WBC4109/L（4000/mm3)（一）中性粒细胞（neutrophil，N） 在防御和抵抗病原菌侵袭过程
3、中起重要作用 1. 中性粒细胞增多 生理性增多 正常波动；暂时性升高； 新生儿、月经期、妊娠期病理性增多 反应性增多：急性感染和炎症 组织损伤或坏死 急性溶血 急性失血 急性中毒 恶性肿瘤 异常增生性增多： 粒细胞白血病 骨髓增殖性疾病2.中性粒细胞减少 白细胞减少症（leukopenia) WBC4109/L 粒细胞减少症（granulocytopenia) 中性粒细胞1.5 109/L 粒细胞缺乏症（agranulocytopenia) 中性粒细胞6%、见于感染、类白反应、白血病） 中性粒细胞核右移（五叶3%，见于巨幼贫、抗代谢药物，感染恢复期）4.中性粒细胞形态异常 中毒性改变：细胞大小
4、不均 中毒性颗粒 空泡形成 核变性 中性粒细胞出现上述中毒性改变者称为中毒性粒细胞（见彩图）。5.棒状小体（Auer 小体）诊断白血病（二）嗜酸性粒细胞（eosinophil，E）0.5%5% 1.嗜酸性粒细胞增多 变态反应性疾病 寄生虫病 皮肤病 血液病 某些恶性肿瘤 高嗜酸性粒细胞综合征 2.嗜酸性粒细胞减少 长期应用肾上腺皮质激素 某些急性传染病（伤寒）（三）嗜碱性粒细胞（basophil，B） 嗜碱性粒细胞增多： 慢性粒细胞白血病 骨髓纤维化 慢性溶血及脾切除后（四）淋巴细胞（lymphocyte，L） 20%40% ， 外周血 T细胞占50%70%， B细胞 占15%30% 1.淋巴
5、细胞增多 感染性疾病（麻疹、传单、肝炎、 百日咳、结核） 淋巴细胞白血病、淋巴瘤 急性传染病的恢复期 器官移植后的排斥反应2.淋巴细胞减少 应用皮质激素、烷化剂、ALG、接触放射线、免疫缺陷性疾病、丙种球蛋白缺乏症等。 3.异形淋巴细胞（abnormal lymphocyte） 形态变异，可见于： 病毒感染、药物过敏、输血透折、 免疫疾病、放射治疗。（五）单核细胞增多 1.生理性增多：见于儿童及两周内婴儿 2.病理性增多：某些感染、血液病、急性传染 病或急性感染恢复期三、类白血病反应（leukemoid reaction）是指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应。周围血中白细胞数
6、大多明显增高，并可有数量不等的幼稚细胞出现。当病因去除后，类白血病反应也逐渐消失。引起类白血病反应的病因有：感染、恶性肿瘤、急性溶血或出血、大面积烧伤、过敏及电离辐射等。中性粒细胞型类白血病反应与慢性粒细胞白血病的鉴别诊断。一、网织红细胞计数（reticulocyte）【参考值】 百分数百分数 成人0.0050.015(0.5%1.5%，平均1%） 绝对值绝对值 （2484）109/L（2.4万8.4万/mm3）【临床意义】 反映骨髓的造血功能 疗效判断和治疗性试验的观察指标 作为病情观察的指标二、红细胞比积测定（hematocrit，Hct）【参考值】男性：男性：0.400.50L/L（40
7、50容积%），平均0.45L/L女性：女性：0.370.48L/L（3748容积%），平均0.40L/L【临床意义】红细胞比积增高： 相对性增多（血液浓缩） 绝对性增高（真性红细胞增多症）红细胞比积减少：见于各种贫血三、红细胞平均值的计算平均红细胞容积（mean corpuscular volume,MCV）MCV= = fl参考值 8095fl（8095m3）平均红细胞血红蛋白量（mean corpuscular hemoglobin,MCH）MCH= = pg参考值 2731pg每升血液中红细胞比积每升血液中红细胞数PCV（L/L）1015RBC（/L）每升血液中血红蛋白量每升血液中红细胞
8、数Hb（g/L）1012RBC（/L）平均红细胞血红蛋白浓度（mean copuscular hemoglobin concentration，MCHC）MCHC= = g/L【参考值】：320360g/L（32%36%）【临床意义】：根据上述三项红细胞平均值可进行贫 血的形态学分类，见表。每升血液中红细胞比积每升血液中红细胞数PCV（L/L）1015RBC（/L）四、红细胞沉降率（ESR）【原理】 红细胞下沉力与血浆的阻遏力，影响因素有：红细胞聚集、大分子蛋白质 、白蛋白、脂类物质【参考值】 男 015mm/ln 女 020mm/ln【临床意义】 1.生理性：12岁儿童、月经期、妊娠、 老年
9、人、高原地区 2.病理性： 炎症性：急性细菌炎症、风湿热、慢性感染 组织损伤及坏死：心肌梗塞、肺梗塞 恶性肿瘤 高球蛋白血症 贫血 高胆固醇血症【参考价值】：1.动态观察病情 2.良、恶性肿瘤鉴别 3.高球蛋白血症疾病 第二章 骨髓细胞学检查一、骨髓细胞学检查的适应症 诊断造血系统疾病 助诊某些感染性疾病 助诊某些代谢性疾病 助诊转移癌二、血细胞的生成、发育及形态特点 1、血细胞的生成（见彩图） 2、血细胞发育形态变化规律： （1）细胞大小及外形 大小：由大逐渐变小（巨核细胞相反） 外形：由圆形变为不规则形 （红细胞始终呈圆形） （2）细胞核 大小：由大变小（巨核细胞相反） 核形：由圆变为分叶
10、状或不规则形 （成熟红细胞无核） 核位置：居中或偏位 核染色质：由细致疏松变粗糙密集， 着色由浅变深 核膜：由不明显到明显 核仁：从有到无 （3）细胞浆 量：由少到多 颜色：由深蓝变浅、变为红色 （成熟红细胞） 颗粒：从无到有，从非特异性到特异性 （4）胞核与胞浆之比 一般由大变小三、血细胞形态学特点（见图）四、骨髓细胞学检查的内容及方法 （一）骨髓涂片检查 1.低倍镜检查（1）观察骨髓涂片及染色（2）确定骨髓增生程度骨髓增生程度成熟红细胞：有核细胞有核细胞%常见原因增生极度活跃 1 ： 150%以上各类型白血病增生明显活跃 10 ： 110%以上各类型白血症、增生性贫血、ITP增生活跃 20
11、 ： 15%左右正常骨髓或某些贫血增生减低 50 ： 11%以下再生障碍性贫血（慢性型），粒细胞减少症或缺乏症增生极度减低 300 ： 10.5%以下典型的再生障碍性贫血（急性型） （3）计数巨核细胞： 正常巨核细胞735个/1.5cm3cm （4）注意有无特殊细胞： 转移癌细胞、尼曼-匹克细胞等 2.油浸镜检查 （1）有核细胞分类 （2）计算粒、红比值（myeloid：erythroid，M：E=24：1) 粒、红比值正常： 正常骨髓象 粒、红以外的造血系统疾病（ITP、MM） 粒、红两系平行增多或减少（红白血病、再障） 粒、红比值增高： 粒系明显增多时（粒细胞白血病、 化脓性 感染） 红系
12、严重减少时（纯红再障） 粒、红比值减低： 红系增多时（各种增生性贫血） 粒系减少时（粒细胞缺乏症） （3）观察细胞形态有无异常 （4）观察有无特殊细胞及寄生虫 3.正常骨髓象： （1）骨髓增生活跃。 （2）粒、红比值正常（24：1）。 （3）粒系占有核细胞的40%60%，原粒2%，早幼粒5%，中、晚幼粒各15%，杆状核多于分叶核，嗜酸粒5%，嗜碱粒1%，细胞形态无明显异常。 （4）红系占有核细胞的20%左右，原红2%，早幼红5%，以中、晚幼红为主，各为10%，幼稚及成熟红细胞形态无异常。 （5）淋巴细胞约占有核细胞的20%（小儿可达40%），单核细胞4%及浆细胞3%，以成熟细胞为主，形态无异常
13、。 （6）巨核细胞735个/全片，以产血小板型 为主。 （7）可见少量非造血细胞。 （8）无特殊细胞及寄生虫。（二）血涂片检查 低倍、高倍镜下分类计数和观察白细胞、红细胞、血小板形态。综合临床资料及血、骨髓涂片的见，提出形态学诊断意见： （1）确定性诊断： 白血病、多发性骨髓瘤、巨幼细胞性贫血等。 （2）符合性诊断： 缺铁性贫血、原发性血小板减少性紫癜等。 （3）描述性诊断： 增生性贫血、感染性骨髓象、大致正常骨髓象。 机体的止血功能是由功能是由血小板、凝血系统、纤溶系统和血管内皮系统这四大功能共同作用而完成的。一、止血机制 血小板粘附 血小板的聚集和释放反应 凝血和血块退缩二、凝血及抗凝机制
14、 凝血因子（见表） 凝血机制 抗凝机制三、纤维蛋白溶解及其抑制因子四、血管内皮系统 止血功能 抗血栓作用五、止血学的分子标志物 第二节 检验项目一、毛细血管壁与血小板相互作用的检验（一）毛细血管抵抗力试验（capillary resistance test,CRT）【参考值】正常人10个出血点（阳性）【临床意义】1.血小板减少；2.血小板功能异常；3.血管病变；4.其他：如VWD、抗血小板药物等。（二）出血时间测定（bleeding time，BT）【参考值】 Duke法：13min，4min为异常。【临床意义】 出血时间延长见于： 1.血小板明显减少（如ITP）； 2.血小板功能异常（血小板
15、无力症）； 3.VWD、DIC时； 4.血管异常（遗传性出血性毛细血管 扩张症）； 5.药物影响。二、血小板的有关检验（一）血小板计数（platelet，plt）【参考值】（100300）109/L【临床意义】 1.血小板减少： 血小板的生成障碍 血小板的破坏和消耗亢进 血小板分布异常 2.血小板增多（400109/L）：原发性增多 反应性增多 （二）血块退缩试验（ clot retraction test，CRT）【参考值】血块退缩时间：于凝固后1/21h开 始退缩，于24h内退缩完全。【临床意义】 血块退缩不良见于： 血小板减少 血小板功能异常 凝血因子异常（三）血小板抗体的检查【参考值】
16、PAIgG 0178ng/107血小板三、凝血功能 检验（一）凝血时间（coagulation time, CT）【参 考 值】 412min（试管法）【临床意义】CT主要反映内源性凝血过程第一期有无异常。凝血时间延长见于： 1.甲、乙、丙型血友病。 2.凝血酶原、纤维蛋白原严重减少。 3.应用肝素、双香豆素等抗凝药物。（二）活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin，APTT）（三）白陶土部分凝血活酶时间（kaolin partial thromboplastin time，KPTT)【参考值】3045s。与正常对照组相关在5s以内为正常，延长10
17、s以上为异常。【临床意义】 APTT延长见于： （1）先天性凝血因子异常。 （2）多种凝血子缺乏（后天性）。 （3）循环抗凝血素增加。（四）血浆凝血酶原时间（plasma prothrombin time， PPT） 凝血酶原时间（prothrombin time，PT）【参考值】 正常人为1618s，较正常对照延长3s以上 有诊断意义。【临床意义】PT是外源性凝血活性的综合性检查。 PT延长见于： （1）先天性凝血因子异常（、） （2）后天性凝血因子异常（肝病、VitK缺乏、 DIC等）四、抗凝血功能检查（一）凝血酶时间（thrombin time,TT）【参考值】正常人为1618s，较正常
18、对照 延长3s以上有诊断意义。【临床意义】TT延长见于： 1.血循环中有抗凝物质增加（AT-、 肝素样物质、FDP）。 2.纤维蛋白原明显减少或有结构异常。（二）抗凝血酶测定【参考值】AT- 活性：70%130% AT- 的抗凝血酶活性（酶学法）： 80%120%【临床意义】 1.AT- 活性减低可导致血栓形成（生理性减低、 先天性缺乏、后天性减低）。 2.AT- 活性增高可导致出血（先天性缺乏、后 天性原因）五、纤溶功能检查 （一）血浆鱼精蛋白副凝试验3P试验（plasma protamine paracoagulation test,PPPT）【参考值】 正常为阴性反应【临床意义】 如阳性
19、为血管内纤维蛋白溶解的标志（二）FDP（fibrinogen and fibrin degradation products ） 测定（三）D二聚体（D dimer）测定。 D二聚体增高是诊断DIC的辅助条件之一。【参考值】总FDP：（1）血清 08mg/L （2）尿液 00.1mg/L【临床意义】 总FDP增高是体内纤溶亢进的标志，但不能 鉴别原发性纤溶和继发性纤溶。 FDP增高主要见于容易引起DIC的基础疾患。 D二聚体是继发性纤溶的标志。D二聚体增高是 诊断DIC的辅助条件之一。六、出血性疾病的检查要点 1.出血性疾病的原因： 血管异常； 血小板异常； 凝血或纤溶异常； 抗凝因子增多。 2.出血性疾病的实验室检查要点 过筛检查 特殊检查 3.播散性血管内凝血的基本检查
