1、12 血液透析是终末肾病者重要的生活内容血液透析是终末肾病者重要的生活内容 血液透析有很高的医学技术含量血液透析有很高的医学技术含量 终末肾病者终末肾病者肾移植肾移植长期维持生命（长期维持生命（25年）年） 必须由医务人员提供帮助必须由医务人员提供帮助 怎样才能提高终末肾病者的生存率和生存质怎样才能提高终末肾病者的生存率和生存质量？量？3 开始肾脏替代治疗的指征开始肾脏替代治疗的指征 透析充分性透析充分性 肾性贫血肾性贫血 肾性骨病肾性骨病 营养不良营养不良 心血管疾病心血管疾病 微炎症状态微炎症状态4 人员职责人员职责 操作常规操作常规 消毒隔离规范消毒隔离规范 机器维修保养制度机器维修保养
2、制度 透析用水和透析液标准透析用水和透析液标准 病人管理病人管理 病历管理制度病历管理制度 血液透析室紧急情况预案血液透析室紧急情况预案5病人用厕所隔 离 透析间普 通 透析间 2医 护 人员 办 公室水处理室会议室医护人员更衣室候诊大厅及接诊台病人更衣室污物处理间治疗分诊台普 通 透析间 1普 通 透析间 3治疗室透析液配置室储藏室医护人员用厕所 6 对人员资质的要求对人员资质的要求 对人员数量的要求对人员数量的要求 制定人员职责制定人员职责 业务提高策略业务提高策略7 高素质高素质 医疗和操作技术过关医疗和操作技术过关 具备相应血液透析基础知识具备相应血液透析基础知识 持有有效执业证书持有
3、有效执业证书 医师执业证书医师执业证书 护士执业证书护士执业证书 技师执业证书技师执业证书 接受过不少于接受过不少于3个月的血液透析培训个月的血液透析培训8 对人员资质的要求对人员资质的要求 对人员数量的要求对人员数量的要求 制定人员职责制定人员职责 业务提高策略业务提高策略9 原则原则 不臃肿不臃肿 不忙乱不忙乱北京：技术人员和机器比例北京：技术人员和机器比例 医生：医生： 至少至少1名，名，10-20:1 护士：护士：3-5:1 技术员：技术员：10台以下可兼职，台以下可兼职，10-20:110 对人员资质的要求对人员资质的要求 对人员数量的要求对人员数量的要求 制定人员职责制定人员职责
4、业务提高策略业务提高策略11 医师职责医师职责 护士职责护士职责 技师职责技师职责 复用员复用员/卫生员职责卫生员职责12 血液透析室主任血液透析室主任 副高或以上职称、有丰富临床工作经验副高或以上职称、有丰富临床工作经验 制定并实施透析中心的管理规程；负责人员安排、制定并实施透析中心的管理规程；负责人员安排、业务学习和考核；定期查房，解决临床疑难问题；业务学习和考核；定期查房，解决临床疑难问题；监督及评估病人的透析质量监督及评估病人的透析质量 向北京血透质控中心提供透析登记资料向北京血透质控中心提供透析登记资料 主治医师负责制主治医师负责制 日常工作；应定期查房，评估病人的透析质量日常工作；
5、应定期查房，评估病人的透析质量 记录并保管好病历资料。记录并保管好病历资料。13 医师职责医师职责 护士职责护士职责 技师职责技师职责14 护士长（或护士组长）护士长（或护士组长） 护士长负责各项规章制度的执行；护士长负责各项规章制度的执行； 技术培训及操作规程的组织实施与监督；技术培训及操作规程的组织实施与监督； 医疗用品的管理；协助做好透析中心的日常管理工作医疗用品的管理；协助做好透析中心的日常管理工作 护士护士 严格执行各项规章制度与操作规程；执行透析医嘱；熟严格执行各项规章制度与操作规程；执行透析医嘱；熟练掌握血液透析机及各种血管通路的操作；透析中定期练掌握血液透析机及各种血管通路的操
6、作；透析中定期巡视病人，观察机器运转情况，认真做好透析记录；认巡视病人，观察机器运转情况，认真做好透析记录；认真实施查对，防止差错。真实施查对，防止差错。15 医师职责医师职责 护士职责护士职责 技师职责技师职责16 技师需要具有中专以上学历，具备机械和电技师需要具有中专以上学历，具备机械和电子学知识及一定的医疗知识，熟悉透析机和子学知识及一定的医疗知识，熟悉透析机和水处理设备的性能、结构、工作原理和维修水处理设备的性能、结构、工作原理和维修技术，并负责其日常维护，保证正常运转；技术，并负责其日常维护，保证正常运转； 负责执行透析用水及透析液的检测，确保其负责执行透析用水及透析液的检测，确保其
7、符合质量要求。符合质量要求。 透析液的配置透析液的配置17 对人员资质的要求对人员资质的要求 对人员数量的要求对人员数量的要求 制定人员职责制定人员职责 业务提高策略业务提高策略18 每天早交班每天早交班 主任查房主任查房 参与肾内科大查房参与肾内科大查房 加强沟通：中心与相关科室经验交流会加强沟通：中心与相关科室经验交流会 中心内文献或读书报告会中心内文献或读书报告会 参与全市参与全市/全国全国/国际学术交流国际学术交流 定期举办健康教育活动定期举办健康教育活动19 人员职责人员职责 操作常规操作常规 消毒隔离规范消毒隔离规范 机器维修保养制度机器维修保养制度 透析用水和透析液标准透析用水和
8、透析液标准 病人管理病人管理 病历管理制度病历管理制度 血液透析室紧急情况预案血液透析室紧急情况预案20 动脉动脉-静脉内瘘成形术操作常规静脉内瘘成形术操作常规 中心静脉插管操作常规中心静脉插管操作常规 血液透析治疗操作常规血液透析治疗操作常规 其它医疗常规其它医疗常规21 人员职责人员职责 操作常规操作常规 消毒隔离规范消毒隔离规范 机器维修保养制度机器维修保养制度 透析用水和透析液标准透析用水和透析液标准 病人管理病人管理 病历管理制度病历管理制度 血液透析室紧急情况预案血液透析室紧急情况预案22 透析室环境要求和消毒、保持方法透析室环境要求和消毒、保持方法 透析用水和透析液的细菌透析用水
9、和透析液的细菌(内毒素内毒素)含量含量 反渗机和水路消毒规范反渗机和水路消毒规范 透析机消毒规范透析机消毒规范 透析器复用规范透析器复用规范 传染病的隔离透析方法传染病的隔离透析方法23 医院消毒卫生规范医院消毒卫生规范GB15982-1995 物品表面细菌物品表面细菌10cfu/cm2 空气细菌空气细菌500cuf/m3 医务人员手细菌医务人员手细菌10cfu/cm224 人员职责人员职责 操作常规操作常规 消毒隔离规范消毒隔离规范 机器维修保养制度机器维修保养制度 透析用水和透析液标准透析用水和透析液标准 病人管理病人管理 病历管理制度病历管理制度 血液透析室紧急情况预案血液透析室紧急情况
10、预案25 水处理机水处理机 建立档案、使用记录建立档案、使用记录 保养、性能监测、反渗水质量记录保养、性能监测、反渗水质量记录 故障和维修记录故障和维修记录 透析机透析机 建立档案并编号、使用记录建立档案并编号、使用记录 保养、故障和维修记录保养、故障和维修记录26 人员职责人员职责 操作常规操作常规 消毒隔离规范消毒隔离规范 机器维修保养制度机器维修保养制度 透析用水和透析液标准透析用水和透析液标准 病人管理病人管理 病历管理制度病历管理制度 血液透析室紧急情况预案血液透析室紧急情况预案27污染物污染物最大浓度（最大浓度（mg/l=ppm)mg/l=ppm)AAMIAAMI钙钙镁镁钠钠钾钾氟
11、氟游离氯游离氯氯胺氯胺硝酸盐硝酸盐硫硫铜铜 钡钡 锌锌铝铝砷砷 铅铅 银银镉镉铬铬硒硒汞汞2 2（0.1mEq/L)0.1mEq/L)4 4 （0.3mEq/L)0.3mEq/L)70 70 （3.0mEq/L)3.0mEq/L)8 8 （0.2mEq/L)0.2mEq/L)0.20.20.50.50.10.12.02.0100.0100.00.10.10.010.010.0050.0050.0010.0010.0140.0140.090.090.00020.000228AAMI、欧洲及日本对透析用水的微、欧洲及日本对透析用水的微生物标准生物标准标准标准透析用水透析用水 透析液透析液 细菌细菌
12、 内毒素内毒素 细菌细菌 内毒素内毒素 (CFU/ml) (CFU/ml)欧洲欧洲日本日本美国美国 100 0.25IU/ml n.s. n.s. n.s. n.s. 100 0.25EU/ml 200 n.s. 2000 n.s.29 内毒素内毒素 0.25 EU/ml 细菌细菌 200 CFU/ml30 内毒素内毒素5EU/ml 细菌细菌2000CFU/ml31 人员职责人员职责 操作常规操作常规 消毒隔离规范消毒隔离规范 机器维修保养制度机器维修保养制度 透析用水和透析液标准透析用水和透析液标准 病人管理病人管理 病历管理制度病历管理制度 血液透析室紧急情况预案血液透析室紧急情况预案32
13、 及时获得病人的病情变化信息及时获得病人的病情变化信息 以便及时采取措施以便及时采取措施(门诊门诊/住院住院)及时纠正及时纠正 从而获得较好的存活质量和生存期从而获得较好的存活质量和生存期33 病人健康教育病人健康教育 个体化透析个体化透析 及时对病人进行综合评定及时对病人进行综合评定 及时评价和修订透析方案及时评价和修订透析方案 及时总结经验并推广到其他病人及时总结经验并推广到其他病人34 心理咨询心理咨询 终末肾脏病知识普及终末肾脏病知识普及 血液透析知识普及血液透析知识普及 鼓励病人回归社会鼓励病人回归社会35 病人健康教育病人健康教育 个体化透析个体化透析 及时对病人进行综合评定及时对
14、病人进行综合评定 及时评价和修订透析方案及时评价和修订透析方案 及时总结经验并推广到其他病人及时总结经验并推广到其他病人36 透析器透析器 透析时间透析时间 透析液成分透析液成分 血流速血流速 透析液流速透析液流速 特殊血液净化技术的应用特殊血液净化技术的应用:OCM,BVM,BTM37 病人健康教育病人健康教育 个体化透析个体化透析 及时对病人进行综合评定及时对病人进行综合评定 及时评价和修订透析方案及时评价和修订透析方案 及时总结经验并推广到其他病人及时总结经验并推广到其他病人38 干体重干体重 透析充分性透析充分性 贫血问题贫血问题 骨病问题骨病问题 营养问题营养问题 心血管疾病心血管疾
15、病/血压问题血压问题 电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡39 Kt/V 1.2；URR 65%（每周透析（每周透析3次）次） 透析后取血防止透析后取血防止BUN反弹：关反弹：关/减慢血泵技术减慢血泵技术（50-100ml/min15秒后取血）秒后取血） 复用透析器：复用透析器：TCV 80% 没有高血压、贫血，营养良好没有高血压、贫血，营养良好4041判断骨病类型和铝负荷判断骨病类型和铝负荷, ,必要时骨活检必要时骨活检骨密度测量骨密度测量, , 识别骨质减少的病人识别骨质减少的病人测定测定iPTHiPTHiPTH=100iPTH200iPTH200Ca1.25mmol/lCa1.25mmol/
16、lCa1.25mmol/l控制磷控制磷Ca1.25mmol/lCa1.25mmol/l控制磷控制磷维生素维生素D D治疗治疗3 3月后测定月后测定iPTHiPTHiPTH100iPTH450iPTH450同上同上同上同上同上同上有腺瘤时考虑手术有腺瘤时考虑手术无腺瘤无腺瘤42 营养不良营养不良 生活质量下降生活质量下降 生存期缩短生存期缩短 目前没有单一的判断营养状况的指标目前没有单一的判断营养状况的指标 使用较多、方便的监测方法是使用较多、方便的监测方法是SGA 怎样治疗营养不良怎样治疗营养不良 入量下降者、消耗增大者入量下降者、消耗增大者43 透析不充分透析不充分 胃肠道水肿胃肠道水肿 贫
17、血贫血 感染消耗等其它因素感染消耗等其它因素4445 因为因为 血液透析病人存在加速的动脉硬化血液透析病人存在加速的动脉硬化 其第一位死亡原因是心血管疾病其第一位死亡原因是心血管疾病 所以所以 定期监测定期监测 预防性治疗预防性治疗 治疗治疗46 因为因为 不但透析后要纠正不但透析后要纠正 透析前也应当在安全范围透析前也应当在安全范围 电解质和酸碱平衡影响因素多电解质和酸碱平衡影响因素多 所以所以 最长每月透析前后测定一次最长每月透析前后测定一次47 病人健康教育病人健康教育 个体化透析个体化透析 及时对病人进行综合评定及时对病人进行综合评定 及时评价和修订透析方案及时评价和修订透析方案 及时
18、总结经验并推广到其他病人及时总结经验并推广到其他病人48 积累病例积累病例 发现共性发现共性 总结推广总结推广49 人员职责人员职责 操作常规操作常规 消毒隔离规范消毒隔离规范 机器维修保养制度机器维修保养制度 透析用水和透析液标准透析用水和透析液标准 病人管理病人管理 病历管理制度病历管理制度 血液透析室紧急情况预案血液透析室紧急情况预案50 首次病程首次病程 透析记录透析记录 知情同意书知情同意书 阶段小结阶段小结 定期评价定期评价51 人员职责人员职责 操作常规操作常规 消毒隔离规范消毒隔离规范 机器维修保养制度机器维修保养制度 透析用水和透析液标准透析用水和透析液标准 病人管理病人管理 病历管理制度病历管理制度 血液透析室紧急情况预案血液透析室紧急情况预案52 休克预案休克预案 凝血预案凝血预案 突发心脑血管疾病预案突发心脑血管疾病预案 空气栓塞预案空气栓塞预案 破膜预案破膜预案 地震、火灾预案地震、火灾预案 53THANKS!
