1、伤寒论痞证与临床陶晓华2019年6月1内容提要内容提要痞证证治概要(五泻心汤方证、旋复代赭汤证、五苓散证、赤石脂禹余粮汤证、痞证的鉴别诊断）痞证证治讨论。2 伤寒论是一部阐述多种外感疾病及杂病辨证论治的专书，是我国第一部理、法、方、药比较完善理论联系实际的古典临床医学巨著。为东汉张仲景所著，至今近2千年。是一本什么书？3 张仲景，名机，字仲景，南郡涅阳（今河南省南阳县，一云：今邓县镶东镇）人（如原文第16条、149条“不中”的用法），约生于公元150-219年，曾随同郡张伯祖学医，官至长沙太守，故又称“张长沙”。伤寒论的作者 4 伤寒伤寒杂病杂病伤寒杂病论伤寒杂病论 原书不全原书不全 宋原刻本
2、宋原刻本不存不存 宋刻本宋刻本 伤寒论伤寒论 经战火经战火 晋晋王叔和将王叔和将伤伤 寒寒部分整理成册部分整理成册经宋高保衡、林亿经宋高保衡、林亿 校正（但一般认为其中的辨脉、校正（但一般认为其中的辨脉、平脉、平脉、 伤寒例等是王叔和加入）伤寒例等是王叔和加入）明赵开美复刻明赵开美复刻本（赵刻本本（赵刻本） 金成无己金成无己注解伤注解伤寒论寒论（成注本）（成注本） 伤寒论沿革5痞证证治概要6概念概念n指心下痞闷不适，有涨满，但不疼痛或疼痛不甚为特点的病证。n大致相当于现代医学的胃肠道疾病。 7痞的含义痞的含义主要有四：主要有四：n 症状：症状：说文：“痞，痛也”。但伤寒论中说：“但满而不痛者，
3、此为痞。”诸病源候论说：“痞者，心下满也”。n 病名：病名：广韵“痞，腹内结病。”伤寒论的痞证是指以心下痞为主症的一类证候。n 腹内肿块腹内肿块：如167条：“病胁下素有痞，连在脐旁”。n 病机：病机：主要是气机阻滞。如“但气痞耳”。8痞的含义痞的含义内经内经“痞痞”和和伤寒论伤寒论“痞痞”内经伤寒论病名“否” “痞” “痞塞” “否 隔” “否满”“心 下 否”（素问五常政大论：“备化之纪其病痞。”素问至真要大论： “太阳之复，厥气上逆心胃生寒，胸膈不利，心痛否满。”）“痞”或“心 下 痞”病位 太 阴 脾 土心下胃脘部病 因 病 机“寒”“湿”“土运 不 及” 痞 满 的 热 证 、 寒
4、热 错 杂 证治 则 治 法无直接论述理法方药具备9“心下心下”指什么部位？指什么部位？n从本节条文所述症状及治疗用方看，当指胃脘部，即中上腹部。说文解字：“心，在身之中”，身体腹侧体表的中心部位当是剑突处，因此，心下当是剑突下的中上腹部。10病因病机病因病机一、表证误下，表邪内陷入里而成（一、表证误下，表邪内陷入里而成（131131、151151）n131条：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。” 11（131上）辨结胸与痞证的成因 阳有形之邪（如痰水） 结胸病发于 误下 阴无形之邪（无痰水） 痞证 12n151条：“脉浮而紧，而复
5、下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”13（151）脉浮而紧（麻黄汤证） 下之紧（表邪）反入里表邪入里，壅聚心下，脾胃升降功能失职，气机痞塞痞证14二、脾胃虚弱，邪气乘虚陷入二、脾胃虚弱，邪气乘虚陷入 饮食因素（饮食不节致脾胃损伤） 情志因素（肝气不舒影响脾胃失和）15证候特点证候特点 1 特点：痞，按之自濡自觉有痞塞之感，触诊却濡软不硬。2 与结胸之鉴别： 结胸有形之邪内结心下痛，按 之石硬，脉沉紧 痞证无形之邪内壅心下痞，按 之自濡16证治分类证治分类 一、热痞证治一、热痞证治1 1大黄黄连泻心汤证（大黄黄连泻心汤证（154154） 154条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄
6、连泻心汤主之。”17 主证：心下痞，按之濡属痞证其脉关上浮关主中焦，浮是阳邪， 无形邪热独盛于中焦以方测证，当有烦热，口渴，舌红苔黄，吐衄血。18n治法：泻热开结除痞。n方药：大黄黄连泻心汤（林亿、千金翼方注云有黄芩，从其说）。n煎服法：“上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去渣，分温再服。”沸水泡三黄，取其气，薄其味，使之利于清上部无形邪热，而不在泻下里实之法。徐大徐大椿：椿：“凡治下焦之补剂，当多煎以熟为主，治上焦之凡治下焦之补剂，当多煎以熟为主，治上焦之泻剂，当不煎以生为主。泻剂，当不煎以生为主。”n泡泡1次即可，泡次即可，泡2、3次可能致腹泻。次可能致腹泻。大黄黄连泻心汤临大黄黄连泻心汤
7、临床运用床运用2例例_朱景智朱景智.pdf19n其它中药泡服法举例：决明子、生山楂、泽泻、荷叶肥胖菊花、麦冬、胖大海慢性咽炎西洋参、藏红花高原气虚血瘀决明子、菊花高血压20 伤寒杂病论特定煎服法n直接用水煎法：使用最多。n去渣再煎：如小柴胡汤、半夏泻心汤。n米熟汤成：如白虎汤。n麻沸汤渍之：如大黄黄连泻心汤、附子泻心汤。n先煎：如麻黄、茯苓等。21n后入：如大承气汤之芒硝，大陷胸汤之芒硝。n烊化：如黄连阿胶鸡子黄汤之阿胶。n特定水煎：如苓桂枣甘汤以甘澜水煎，麻黄连翘赤小豆汤用潦水煎。n加酒、醋、蜜等煎：如炙甘草汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤加清酒，苦酒汤用苦酒等。22n临床应用：n火热内盛之热痞、
8、胃脘痛、癫狂、便秘以及外科疔疖疮疡等；n迫血妄行之各种出血证；n火热上炎之头痛、眩晕、牙痛、口舌生疮等。n胃肠系统疾病：以本方为基础，随证化裁，治疗反流性食管炎、慢性胃炎、胆汁反流性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡等属胃热内盛者有效。23 出血性疾病：本方加仙鹤草、侧柏叶、丹皮、小蓟，口服或经胃管内注入，治疗急性上消化道大出血证属胃腑积热，气盛火旺者。 本方开水泡服治疗肺结核咯血，平均止血时间为2.5天。原方加白茅根、牛膝可治疗鼻衄。 口腔粘膜疾病：取本方泻火解毒、釜底抽薪之功，治疗小儿急性口疮，疗效颇佳。在辨证内服汤药同时，予本方开水浸泡，频频含漱，治疗复发性口疮，疗效较好。 大黄黄连泻心汤.pp
9、t24本方特点： 集苦寒药之大成 分量较轻 开水泡服，不用煎煮 降火降气降血止血252.2.论热痞兼表的治则论热痞兼表的治则先表后里（先表后里（164164） 164条：“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”26n伤寒先下后汗 心下痞误下后，邪陷中焦（言外之意，还有 心烦，小便黄赤，大便不爽）恶寒者风寒在表，尚未全解 （兼发热，头痛，脉浮） 治则： 先解表桂枝汤 后攻里大黄黄连泻心汤27表里先后治法表里先后治法表证汗法（44、45、12）实热证清、下法（176）虚寒证温法（323）里证 单纯单纯 里实未成（36、
10、235） 表证为主（276、 36）先表后里 正虚已甚（91、92、364、372） 先里后表 素虚外感（102） 表里均等（146、301、40、41） 侧重治表（38、39） 侧重治里（163）变法（活法）表里同治 表里同病表里同病常法（定法）常法（定法）里实已成（124） 变法（活法）283.3.热痞兼阳虚的证治热痞兼阳虚的证治附子泻心汤附子泻心汤证（证（155155） 164条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”29n 热痞“复恶寒汗出” 若伴发热热痞兼表先表后里（164）不伴发热热痞兼表阳虚消痞扶阳（155） 三黄清热消痞（苦寒） 附子温经扶阳固表（辛热） 30n煎服法：泡
11、三黄煎附子汁兑入。（寒热异其性，性气不同，而兼收补泄之效）。n配伍特点：大辛大热的附子与大苦大寒的三黄相配，温凉相配，邪正兼顾，用于治疗比较复杂的病证，（如金匮要略大黄附子汤）。31n心下痞 大黄黄连泻心汤邪热壅滞，一般无表证清热泻痞n按之濡 附子泻心汤邪热壅滞兼表阳虚弱，有恶寒汗出清热泻痞扶阳32二、寒热错杂痞证治二、寒热错杂痞证治1半夏泻心汤证（149）（p156）少阳证误下后，柴胡、陷胸、泻心等汤的治法。 149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满
12、而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”33n少阳证误下三种转归正气强，虽误下，没有变逆柴胡证仍在，复与柴胡汤（参379条）素有水饮，误下后，邪热内陷，水热互结心下满硬痛大陷胸汤胃气不健，误下，邪热内陷，搏结不甚但满而不痛半夏泻心汤34n补充症状补充症状恶心、呕吐胃气不降 肠鸣、下利脾气不升 苔多滑腻或白或黄，脉濡或弦。据金匮要略及伤寒论157、158条补充35n治则：治则：和中降逆消痞n方药方药半夏降逆止呕散结 辛开芩连泄痞热 苦降 参姜草枣补益脾胃 甘调 （辛开苦降、补泻兼施、寒热并投、升降两调，）36n服法：去渣再煎，使药性和合，不偏不烈，利于和解。去渣再煎的方法，只出现在柴胡剂
13、与半夏、生姜、甘草三泻心汤之中。(三泻心汤,大小柴胡汤,柴胡桂枝干姜汤,旋覆代赭汤)n去滓再煎是一种浓缩煎煮法。张锡纯 医学衷中参西录指出: “去滓再煎，此中犹有他义。盖柴胡有升提之力，兼有发表之力，去滓再煎，所以减其发汗之力也。”其法可使药性趋于协调和合，利于发挥调和脏腑功能、和解少阳枢机作用，也可使药液浓缩，减少每次服药量，增加患者服药依从性 。37n又本方系小柴胡汤加黄连，以干姜易生姜而成，故亦属和解剂。为治痞之良方。n张仲景所立以半夏泻心汤为首的诸泻心汤方，实为内科治疗胃病开辟了法门。临床所见单纯胃寒或胃热证，均不难治，若遇寒热错杂证则棘手，但善用诸泻心汤者，则有方可施。38 临床应用
14、非常广泛，但更多的是用于消 化道疾病，如急性胃炎，急性肠炎，急性吐泻，痢疾，神经性呕吐，疝痛等。 我们在临床上体会本方有止呕、止痛、止泻等功效。 半夏泻心汤.ppt 39n加减应用慢性萎缩性胃炎、胃酸少者加乌梅、白芍、五味子等药；肥大性胃炎、溃疡病吐酸水者加珍珠层粉、煅瓦楞子等；上腹部灼热、口苦、尿黄加白芍、白花蛇舌草；腹胀加枳实、川朴等。本方对改善湿热型迁延性慢性肝炎的临床症状及降酶有一定作用。402 2生姜泻心汤证（生姜泻心汤证（157157）（）（p159p159）胃胃虚不化水气兼食滞不化致痞证治。虚不化水气兼食滞不化致痞证治。 157条：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭
15、，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”41n病因：病因：伤寒汗出，表证虽解，但脾胃受损，或平素脾胃虚弱，外邪乘虚内陷，寒热互阻于中，与无形之气相结，使脾胃升降失常，气机痞塞。42n主证主证心下痞硬邪结阻滞较重（病人自觉心下痞塞，按之则紧张而有硬感，然虽痞硬但按之不痛，也非按之石硬）干噫食臭脾胃虚弱，腐熟运化失职腹中雷鸣，下利脾胃转输失职，升降失调此外还可见胁下阵痛，下肢浮肿，小便不利等证。43生姜（君）+半夏和胃散水 芩、连清热消痞 参、草、枣补脾胃之虚干姜温中化水（治下利） 生姜走而不守，散中有收 干姜守而不走，守中有走44n煎服法：去渣再煎。n可用于胃肠机能衰弱之胃肠炎、发酵性
16、下痢、过敏症和胃扩张症等，属寒热错杂者均可用之。n生姜泻心汤.ppt453甘草泻心汤证（158）（p161）脾胃气虚痞利俱甚证治。 158条：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”46n误下后的病情误下后的病情 伤寒中风，医反下之 下利日数十行，谷不化中气下陷， 脾阳衰弱，不能腐熟运化 腹中雷鸣水谷不化，流滞腹中，攻 冲作响 心下痞硬而满，干呕心烦不安清气 不升，浊气不降，阻塞于中，气逆 于上47n此时医者见心下痞硬而满，误认为是邪热壅结的实证，
17、再施攻下，以致胃气重虚，邪气更盛。n复下后的病情复下后的病情 痞益甚下之胃阳更虚，阴寒更甚，气机不运（实际上，下利、腹鸣、干呕、心烦等证也会加重）48n 方药方药 ：甘草泻心汤（半夏泻心汤加重甘草用量（四两）以加强和中作用，当有人参）。n本方有人参的理由：半夏、生姜泻心汤均有人参；复下之后，胃气大伤，用以补虚；人参为消虚痞的要药；缓客气上逆而除烦。n金匮要略以本方用于治疗狐惑病（一般口腔溃疡出现最早，生殖器次之，眼症状发生最迟。）n甘草泻心汤.ppt49n泻心三方之比较共同点：心下痞硬、呕逆、下利共同点：心下痞硬、呕逆、下利 半夏泻心汤以逆气偏重，其证以呕逆、心下痞硬较甚，君以半夏和胃降逆，开
18、结泄痞生姜泻心汤以水气偏重，症以呕逆（较半夏泻心汤为重）为突出，伴干噫食臭，君以生姜和胃散水，降逆止呕甘草泻心汤以脾胃虚较重，以下利为突出，并有心下痞益甚，短气心烦等症，君以甘草补中和胃50三、水痞三、水痞五苓散证（五苓散证（156156）（）（p165p165） 156条：“本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”51n成因：膀胱气化失职，水停下焦，水气上犯，气机痞塞而成。n主证： 心下痞水津不升不降，中焦痞塞 渴而口燥水蓄膀胱，不能气化以上承 小便不利不能气化以下泄52n临床上如见小便不利而心下作痞，并见舌体胖大，苔水滑者，即当考虑水痞而投以五苓散。
19、n治则方药见太阳蓄水证，是知蓄水证可有心下痞见证。n五苓散.ppt53 水痞心下痞为兼症，小便不利，消 渴为主症 其他痞心下痞为主症，兼呕逆下利 腹中雷鸣等症54 四、痰气痞证治四、痰气痞证治旋覆代赭汤证（旋覆代赭汤证（161161）（p163p163） 161条：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”55n病因：汗吐下后，中气虚弱，痰浊不化。n主证： 心下痞硬气虚不化，痰浊壅滞于心下噫气不除胃气不和，虚气上逆汪琥：汪琥：“此噫气，比前生姜泻心汤之干噫不同，此噫气，比前生姜泻心汤之干噫不同，虽是噫而不至食臭，故知其为中气虚也。虽是噫而不至食臭，故知其为中气虚也。”n
20、兼证：呕吐痰涎，或泛清水，或头晕目眩，或食欲不振，便秘，苔白，脉弦缓等。56n治则：和胃降逆，益气化浊。n方药：旋复代赭汤（以主药命名）。代赭石、旋复花（包煎）降气镇逆半夏、生姜和胃化浊 参、草、枣补虚和中降浊气，降浊气，升清气痞噫自除57n煎服法：去渣再煎。n注意生姜与代赭石的用药比例（51），病变重在于胃，故要重用生姜以健胃祛痰消痞；n妇女妊娠呕吐者，不可用本方，因赭石重镇有碍胎气；58n共同点：心下痞硬n生姜泻心汤汗后胃虚，食滞水饮不化干噫食臭，肠鸣下利和胃消 痞，宣散水饮n旋复代赭汤汗吐下后，胃虚痰阻，虚气上逆噫气不除，无食臭及肠鸣下利和胃降逆，益气化浊59n应用：本方广泛应用于治疗慢
21、性胃炎、胃神经官能症等出现的嗳气呕逆，或幽门不全梗阻，神经性反胃而属胃虚痰阻者，每获良效。n旋复代赭汤.ppt60n五、水停胁下而致心下痞硬满五、水停胁下而致心下痞硬满十枣十枣汤证（汤证（152152）（）（p173p173） 152条：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人zhezhe汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”61n【解析】太阳中风示有表证从“表解者”原文就有表证省文法乃可攻之示有悬饮兼表证，即外寒引动内饮悬饮（水饮）内结心下胸胁心下痞硬牵引胁痛上迫于肺短气外溢于皮肤微汗出，不恶寒，发作有时 这是与中风鉴别要点，同
22、时 悬饮可不兼表证犯胃干呕上攻头痛下趋于肠下利（有人认为是不利，否则下利而仍用十枣攻逐不合适）62使用辨证要点：胁下疼痛，心下坚满，咳逆短气而呕，颜面黎黑或发青。十枣汤十枣汤【治法】n若兼表证里饮不急先解表后攻里n若兼表证里饮势急先攻逐水饮十枣汤【方解】甘遂、芫花、大戟攻逐水饮大枣顾护脾胃，缓解峻毒，减轻逐水峻药的副作用 63【煎服法】先煮大枣肥者十枚，纳药末。瘦大枣可用至20-30枚，煮成浓汤送药末。因药末刺激性较强，现多装胶囊用。强人服一钱匕，lei人服半钱 0.5-1g开始。邪实、正虚患者慎用，早孕患者禁用。若下少病不除者，明日更服加半钱宜从少量开始，逐渐加大剂量。平旦服平旦（早晨4-5
23、时，乃阳旺之时）空腹服下，利于泻下。得快下利后，糜粥自养谷气自养，调理善后。n 药后可能的反应：恶心，头晕，肢冷等。十枣汤十枣汤64n参考：“甘遂这味药刺激性很大，无论配以硝黄与否，都能起泻痰下水的作用，其痰水是从大便出而不是从小便出。患者服药后，脘腹很难过，有脘中嘈杂及腹中疼痛感，1-2小时后，便可发生水泻。”伤寒论方解十枣汤十枣汤65n水饮为患的方证n本证属水饮为患，何以立十枣汤攻逐水饮？l从部位：胸腹之间，两胁之下（以呕、利可据）l从证候：水饮充斤表里内外，三焦上下无所不有，（见列举脉证）非一般渗利剂所能制胜，故立“逐水法”l从立法组方知本方证较前述诸方证的水饮更甚而正气又不太虚l大陷胸
24、汤证与本方证皆属水饮结胸胁，但仍有很大区分。本方证小青龙汤证苓桂术甘汤证真武汤证十枣汤十枣汤66n151条言“但气痞耳”本条则接言水痞。n十枣汤证亦因水饮内阻故有心下痞硬但属次证n十枣汤证属水饮为患，推理应有小便不利一症【应用】n胸膜炎积水n肝腹水n肾性水肿、尿毒症n小儿肺炎依肺大肠相表里十枣汤十枣汤67n十枣汤证属水饮停聚胸胁之证，其表现为心下痞硬满时，当与痞证鉴别，然与饮停胸胁的水结胸有相似之处，从现代医学角度看，十枣汤证主要指胸腔积液病证，即悬饮证。而水结胸所指病证较广，如肺水肿、心包积液、胸腔积液，以及高血容量综合征等。n十枣汤.ppt68六、痞证误下后变证及赤石脂禹余粮汤证六、痞证误
25、下后变证及赤石脂禹余粮汤证（159159）（）（p166p166） 159条：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，复不止者，当利其小便。”69 病变转归 误下 服泻 一时未效伤寒 痞、利 未效 复下 利不止心汤病重药轻70用理中汤中焦虚寒下利利益甚赤石脂禹余粮汤主之屡经误下，脾肾阳衰，固摄无权，滑脱不禁，下利不止复不止，兼小便不利清浊不分水湿渗于大肠五苓散利小便，泌清别浊“利小便实大便”71n方义 赤石脂甘酸性温 入胃与大肠禹余粮甘涩性平 收涩固脱72n应用：本方不仅治滑脱下利，还可治脱肛、带
26、下等证。二药煎汤不如以末药服为好。喻嘉言曾以本方为末与饭拌和服用，治疗下焦下利证，可借鉴。n赤石脂禹余粮汤.ppt73n几种下利证治鉴别中焦寒热错杂证三泻心汤中焦虚寒证理中汤（丸） 下焦滑脱证赤石脂禹余粮汤 清浊不分证五苓散 俱有证可辨可参各汤证 74病证病证证候主要特点证候主要特点脉象脉象舌象舌象病因病机病因病机治法治法方剂方剂热痞心下痞，按之濡或兼烦渴稍数苔黄无形邪热雍滞于心下泄热消痞大黄黄连泻心汤热痞兼表阳虚心下痞，按之濡兼恶寒汗出虚数苔黄无形邪热雍滞于心下兼表卫不固清热消痞，扶阳固表附子泻心汤呕利痞心下痞，按之满而不痛，兼呕而肠鸣下利苔滑腻表邪内陷，寒热错杂于中，气机升降失职和中降逆消
27、痞半夏泻心汤水饮食滞痞心下痞硬，按之不痛兼干噫食臭苔厚腻脾胃虚弱，寒热错杂于中，升降失常，气机痞塞，兼饮食停滞宣散水气生姜泻心汤胃虚痞利俱甚心下痞满，肠鸣下利甚，水谷不化，干呕心烦同上，脾胃虚弱更甚补中降逆消痞甘草泻心汤水痞心下痞，渴而口燥，小便不利舌体胖大，苔水滑膀胱气化失职，水停下焦，水气上犯，气机痞塞通阳化气，利水消痞五苓散痰气痞心下痞硬，噫气不除弦缓白中气虚弱，痰浊不化和胃降逆，益气化浊旋复代赭汤痞证的鉴别诊断痞证的鉴别诊断7576痞证证治讨论77n 痞证方剂为何多以痞证方剂为何多以“泻心泻心”命名？命名？n“痞证痞证”应列入中医内科学独立病应列入中医内科学独立病证证n伤寒论之痞证当有疼痛伤寒论之痞证当有疼痛n伤寒论治痞法伤寒论治痞法n 痞证方药的用量和剂型痞证方药的用量和剂型n 痞证方药为何重视补益中焦痞证方药为何重视补益中焦78
