1、创创 伤伤 昆明医科大学第一附属医院昆明医科大学第一附属医院 肿瘤外科肿瘤外科 王志强王志强 机械性因素作用于人体所机械性因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍。或功能障碍。按致伤原因（最常用）按致伤原因（最常用） 按受伤部位、组织器官按受伤部位、组织器官 按皮肤是否完整按皮肤是否完整 按伤情轻重按伤情轻重： 锐器锐器刺伤、切割。刺伤、切割。 钝性暴力钝性暴力挫伤、挤压伤挫伤、挤压伤 切线动力切线动力擦伤、撕裂伤擦伤、撕裂伤 子弹、弹片子弹、弹片火器伤火器伤 高压高速气浪高压高速气浪冲击伤冲击伤 刺 伤钝 挫 伤扭 伤挤 压 伤部位：部位： 颅脑、胸部、
2、腹部、肢体颅脑、胸部、腹部、肢体 组织器官：组织器官： 软组织损伤、骨折、脱位、内软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂脏破裂 肱肱 骨骨 骨骨 折折 （1）闭合性创伤（）闭合性创伤（closed injury) 皮肤保持完整无缺皮肤保持完整无缺 不易感染不易感染诊断困难诊断困难（2）开放性创伤）开放性创伤(open injury)： 皮肤破损出现伤口或创面皮肤破损出现伤口或创面 易感染易感染闭合性损伤1、挫伤2、扭伤3、挤压伤4、爆震伤开放性损伤开放性损伤1、擦伤、擦伤2、刺伤、刺伤3、切割伤、切割伤4、裂伤、裂伤5、撕脱伤、撕脱伤6、火器伤、火器伤手背切割伤手背切割伤膝部火器伤膝部火器伤 按伤情
3、轻重按伤情轻重 轻轻 度度 中中 度度 重重 度度 创伤的病理创伤的病理 从整体看从整体看,创伤后的一系列创伤后的一系列变化变化,是机体动员自身的能力尽是机体动员自身的能力尽可能保存生命和恢复结构功能可能保存生命和恢复结构功能 的完整性。但伤后出现的反应的完整性。但伤后出现的反应 并不是完全对机体有利，而且并不是完全对机体有利，而且创伤还可能附带致病菌、异物创伤还可能附带致病菌、异物等致病因子，因此，伤后可能等致病因子，因此，伤后可能 发生并发症发生并发症。致伤因子致伤因子 结构破坏、细胞失活结构破坏、细胞失活局部炎症反应局部炎症反应全身反应全身反应并发症并发症炎症介质炎症介质 细胞因子细胞因
4、子体温体温神经神经 内分泌内分泌代谢代谢免疫免疫 功能功能感染感染 休克休克局部小血管短时间收缩，转变成扩张局部小血管短时间收缩，转变成扩张 创伤创伤: Cap通透性通透性，血浆渗透到，血浆渗透到组织间隙内组织间隙内,WBC,WBC游走，进入渗出液内。游走，进入渗出液内。 创伤炎症起源于组织断裂胶创伤炎症起源于组织断裂胶原暴露和细胞破坏，有多种炎原暴露和细胞破坏，有多种炎症介质和细胞合因子释放症介质和细胞合因子释放一一 局部反应局部反应局部肿胀局部肿胀 -充血渗出充血渗出 疼痛疼痛-组织内压增高、缓激肽组织内压增高、缓激肽释放释放 临床症状的程度大多在临床症状的程度大多在4872h达达到高峰到
5、高峰 临床表现临床表现纤维蛋白的填充和支架作用纤维蛋白的填充和支架作用 WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌、补体、抗体吞噬和杀灭细菌 巨噬细胞清除局部的组织碎片、死菌、异物颗粒巨噬细胞清除局部的组织碎片、死菌、异物颗粒 局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分大量血浆渗出大量血浆渗出血容量缩减血容量缩减 闭合性创伤的严重炎症闭合性创伤的严重炎症组织内压过高，组织内压过高， 阻碍局部血循环阻碍局部血循环 大量组织细胞的裂解产物大量组织细胞的裂解产物损坏其他器官损坏其他器官 二二 创伤的全身性反应创伤的全身性反应 l 交感神经交感神经-肾上腺皮质肾上腺皮质 l
6、 下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质肾上腺皮质 l 肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统 释放去甲肾上腺素及肾上腺素释放去甲肾上腺素及肾上腺素 作用：作用： 1. 调节心血管功能调节心血管功能 : HR及心肌收缩力及心肌收缩力,外周血管收缩外周血管收缩 2. 动员体内能源：动员体内能源： 糖原、脂肪、肌组织分解糖原、脂肪、肌组织分解, 胰高血糖素胰高血糖素 3. 去甲肾上腺素去甲肾上腺素细胞细胞cAMP 肾上腺素肾上腺素细胞细胞cAMP 交感神经交感神经-肾上腺髓质肾上腺髓质下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质肾上腺皮质 ACTH、 ADH、GH均均 作用作用：1 参与机体能源利用：糖异生，脂肪分解参
7、与机体能源利用：糖异生，脂肪分解 2 参与儿茶酚胺对血管的调节参与儿茶酚胺对血管的调节 3 抑制炎症反应，减少渗出，稳定抑制炎症反应，减少渗出，稳定WBC 4 ADH 对水分的再吸收对水分的再吸收 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 增强肾小管对增强肾小管对Na+的重吸收的重吸收 创伤后机体的静息能量创伤后机体的静息能量。糖原、。糖原、脂肪、蛋白质分解脂肪、蛋白质分解。分解代谢，。分解代谢，一方面可以提供能量，提供修复创一方面可以提供能量，提供修复创伤修复所需的蛋白质，另一方面可伤修复所需的蛋白质，另一方面可导致细胞群缩减，体重导致细胞群缩减，体重，肌无力肌无力。 代谢变化代
8、谢变化创伤的修复创伤的修复 创伤修复的基本方式是由伤后增生的创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织损的组织 理想的创伤修复，是组织缺损完全理想的创伤修复，是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能结构和功能 皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼- 由原来性质的细胞修复由原来性质的细胞修复 肌细胞、神经细胞、软骨肌细胞、神经细胞、软骨-再生困再生困难难1、炎症期（炎症期（纤维蛋白填纤维蛋白填充充 ）35天天2、增生期（肉芽组织形增生期（肉芽组织形成，上皮组织覆盖
9、）成，上皮组织覆盖）12周周 3、组织塑形、组织塑形1年年（一）组织修复的过程（一）组织修复的过程 成纤维细胞合成前胶原和氨基多糖成纤维细胞合成前胶原和氨基多糖肉芽组织内胶原纤维肉芽组织内胶原纤维肉芽组织硬肉芽组织硬度及强度度及强度 肉芽组织转变为纤维组织肉芽组织转变为纤维组织（瘢痕组织）。（瘢痕组织）。 上皮细胞从创缘向内增生，肌纤维上皮细胞从创缘向内增生，肌纤维细胞可使创缘周径收缩（伤口收缩），细胞可使创缘周径收缩（伤口收缩），多在创伤后多在创伤后1-2周内。周内。 SUMMAR: 创伤的组织修复主要有创伤的组织修复主要有炎症期炎症期、增生期增生期和和塑形塑形期期三个阶段。组织细胞的增生实
10、际起始三个阶段。组织细胞的增生实际起始于急性期炎症，至炎症反应趋向于消退时，于急性期炎症，至炎症反应趋向于消退时，细胞增生加速，使组织的缺损得到填充，并细胞增生加速，使组织的缺损得到填充，并恢复其连续性。然而，增生的组织细胞未必恢复其连续性。然而，增生的组织细胞未必全部适宜于生理功能，所以，需要经过组织全部适宜于生理功能，所以，需要经过组织塑形的变化，使愈合的组织更接近于正常。塑形的变化，使愈合的组织更接近于正常。 （三）创伤愈合类型（三）创伤愈合类型 一期愈合：一期愈合： 组织修复以原来的细胞为主，修复处组织修复以原来的细胞为主，修复处仅含少量纤维组织（如骨折后的愈合）仅含少量纤维组织（如骨
11、折后的愈合） 二期愈合（瘢痕愈合）二期愈合（瘢痕愈合） 组织修复以纤维组织为主组织修复以纤维组织为主 1、 感染：最常见的障碍因素感染：最常见的障碍因素 2、异物存留或血肿：易并发感染，、异物存留或血肿：易并发感染， 机械性障碍，干扰巨噬细胞和成纤机械性障碍，干扰巨噬细胞和成纤维细胞增生，阻碍维细胞增生，阻碍Cap新生新生 3、组织低灌流：细胞缺氧和代谢障、组织低灌流：细胞缺氧和代谢障碍碍 ，清除缺血缺氧所产生的组织产，清除缺血缺氧所产生的组织产物物 干扰创伤修复的原因干扰创伤修复的原因 抑制炎症、否噬功能、成纤维抑制炎症、否噬功能、成纤维 细胞及蛋白合成等细胞及蛋白合成等 促使血肿形成促使血
12、肿形成 抑制细胞增生、蛋白合成抑制细胞增生、蛋白合成 抑制细胞增生，引起血管内膜抑制细胞增生，引起血管内膜炎炎4、药剂、药剂 干扰创伤修复的常用药剂干扰创伤修复的常用药剂 药药 剂剂 抗炎皮质激素抗炎皮质激素 抗凝剂抗凝剂 抗癌药抗癌药 放射线放射线 5、全身性疾病、全身性疾病 低蛋白血症低蛋白血症 糖尿病糖尿病 变态反应性疾病：支气管哮喘，变态反应性疾病：支气管哮喘， 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 恶性肿瘤病人：恶性肿瘤病人： 抗癌药和放疗抗癌药和放疗, 维生素维生素C缺乏，微量元素缺少缺乏，微量元素缺少 6、局部制动不够、局部制动不够感染：细菌污染、闭合性创伤累及消化感染：细菌污染、闭合性
13、创伤累及消化 道、呼吸道道、呼吸道 休克：失血、神经系统受刺激、严重感休克：失血、神经系统受刺激、严重感 染染脂肪栓塞：骨折，表现为肺通气功能障碍脂肪栓塞：骨折，表现为肺通气功能障碍应激性溃疡：消化道应激性溃疡：消化道凝血功能障碍凝血功能障碍器官功能障碍器官功能障碍1、致伤原因、致伤原因 方向盘伤方向盘伤-胰腺损伤，胰腺损伤， 心脏损伤心脏损伤 高处坠落高处坠落-下肢骨折下肢骨折 脊柱骨折脊柱骨折受伤部位疼痛但神经系统受伤或并发深度受伤部位疼痛但神经系统受伤或并发深度休克不自诉疼痛休克不自诉疼痛 有些症状与全身性变化相关：口渴有些症状与全身性变化相关：口渴-体内体内缺水缺水 寒战高热寒战高热-
14、有较重的感染有较重的感染 既往史：是否有高血压、糖尿病既往史：是否有高血压、糖尿病 1、全身情况的检查：、全身情况的检查：首先，是生命体征的观测首先，是生命体征的观测 R25次次/m或或100次次/m Bp2秒秒 意识障碍，语言对答或对疼痛刺激反意识障碍，语言对答或对疼痛刺激反 应迟钝应迟钝2、根据病史或某处突出的体征，、根据病史或某处突出的体征， 重点检查重点检查 3、对于开放性伤口仔细观察、对于开放性伤口仔细观察 l实验室检查：血常规、尿常规、电实验室检查：血常规、尿常规、电 解质等解质等 l穿刺和导管检查：胸腔穿刺、腹腔穿刺和导管检查：胸腔穿刺、腹腔 穿刺、导尿管穿刺、导尿管 l影像学检
15、查：影像学检查：X线、线、CT、选择性血、选择性血 管造影、超声波管造影、超声波l发现严重情况，如窒息、大出血等，立即抢救发现严重情况，如窒息、大出血等，立即抢救 l检查尽量简洁，病史询问和体检同时进行检查尽量简洁，病史询问和体检同时进行 l不忽视不出声的病人不忽视不出声的病人 l既重视症状明显的部位，也不忽视隐蔽的损伤既重视症状明显的部位，也不忽视隐蔽的损伤 (如左下胸损伤如左下胸损伤-肋骨骨折肋骨骨折 脾破裂脾破裂) l一时难以诊断清楚的损伤，边治疗，边观察一时难以诊断清楚的损伤，边治疗，边观察 1. 复复 苏苏 2. 通通 气气 3. 止止 血血 4. 包包 扎扎 5. 固固 定定 6.
16、 搬搬 运运 现场初步处理现场初步处理 气道：气道：Airway 头偏向一侧头偏向一侧 呼吸：呼吸：Breathing 口对口或面罩给氧口对口或面罩给氧 循环：循环：Circulation 胸外挤压按摩胸外挤压按摩 制止外出血，抬高制止外出血，抬高患肢患肢 骨折：骨折：制动外固定制动外固定 内脏脱出内脏脱出 覆盖包扎覆盖包扎 急诊室处理急诊室处理 吸痰、气管切开吸痰、气管切开 气管插管接呼吸机气管插管接呼吸机 输血输液、除颤、强心针输血输液、除颤、强心针 开胸按压开胸按压 大出血可加压包扎或填压大出血可加压包扎或填压止血止血 指抠口咽法指抠口咽法 托颌牵引法托颌牵引法 环甲膜穿刺或切开环甲膜穿
17、刺或切开气管插管气管插管气管切开气管切开指压法指压法 加压包扎法加压包扎法 填塞法填塞法 止血带法：止血带法： 标明时间标明时间 阻断血流时间阻断血流时间1个小时或每个小时或每 隔隔1小时放松小时放松1-2分钟分钟 ，不超过，不超过4小时小时避免止血带勒伤皮肤避免止血带勒伤皮肤止血带位置应接近伤口，上臂不应缚在中上止血带位置应接近伤口，上臂不应缚在中上1/3交界处交界处 绷带卷包扎法绷带卷包扎法 三角巾包扎法三角巾包扎法1、判断伤情、判断伤情 掌握手术时机掌握手术时机2、呼吸支持、呼吸支持3、循环支持、循环支持4、镇静止痛、镇静止痛5、防治感染、防治感染6、支持观察、支持观察进一步治疗进一步治
18、疗闭合性创伤的处理闭合性创伤的处理 临床表现：临床表现： 局部疼痛、肿胀、触痛、局部疼痛、肿胀、触痛、 皮肤发红、青紫皮肤发红、青紫 挫挫 伤伤 真皮与深筋膜之间，真皮与深筋膜之间，部分组织细胞受损，微血部分组织细胞受损，微血管破裂出血，继而发生炎管破裂出血，继而发生炎症症 n伤后伤后12小时内，局部冷敷，加压小时内，局部冷敷，加压包扎，抬高患肢包扎，抬高患肢 n伤后伤后12小时后，局部热敷，理疗小时后，局部热敷，理疗 n血肿的处理：血肿的处理： 3日内，加压包扎日内，加压包扎 3日后，穿刺抽吸，加压包扎日后，穿刺抽吸，加压包扎 治疗治疗 （1）擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤）擦伤、表浅的小刺伤
19、和小切割伤-非非 手术处理手术处理 （2）其他的开放性创伤）其他的开放性创伤-手术处理手术处理 开放性创伤的处理开放性创伤的处理 清洁伤口：无菌手术切口（如甲状腺手清洁伤口：无菌手术切口（如甲状腺手 术切口术切口 、疝修补手术切口疝修补手术切口） 污染伤口：有细菌污染但尚未构成感染污染伤口：有细菌污染但尚未构成感染 （如胃溃疡行修补术后）（如胃溃疡行修补术后） 感染伤口：（如化脓性阑尾炎术后，切感染伤口：（如化脓性阑尾炎术后，切 口感染）口感染）清洁伤口清洁伤口-直接缝合直接缝合 污染伤口污染伤口-清创缝合清创缝合 感染伤口感染伤口-引流引流（冲洗引流）（冲洗引流） 和更换敷料和更换敷料 处理
20、：处理：1、压迫止血、压迫止血 2、拔出异物、拔出异物 3、消毒后无菌敷料包扎、消毒后无菌敷料包扎, 局部局部保持干燥，保持干燥，24小时小时-48小时小时小小 刺刺 伤伤 急救：急救： 压迫止血，清洁布类包扎伤口压迫止血，清洁布类包扎伤口 浅浅 部部 切切 割割 伤伤 长约长约1cm的皮下浅层伤口，压迫止血的皮下浅层伤口，压迫止血后盐水擦洗伤口，酒精消毒周围皮肤，后盐水擦洗伤口，酒精消毒周围皮肤，蝶形胶布固定，一周内，每日用碘伏消蝶形胶布固定，一周内，每日用碘伏消毒一次，毒一次，10天左右去除胶布天左右去除胶布 1、浅表小伤口的处理、浅表小伤口的处理伤后伤后6-8小时内，行清创缝合小时内，行
21、清创缝合 伤后伤后8-12小时内，清创小时内，清创 ，暂不缝，暂不缝合，纱条引流合，纱条引流; 24-48小时后伤口无感染，结扎缝小时后伤口无感染，结扎缝线。线。若有伤口感染，则按感染伤口处理。若有伤口感染，则按感染伤口处理。2、一般伤口的处理、一般伤口的处理清创的步骤清创的步骤 反复冲洗伤口反复冲洗伤口消毒周围皮肤消毒周围皮肤彻彻底止血底止血清除异物和失活的组织清除异物和失活的组织切除伤口边缘组织切除伤口边缘组织缝合伤口缝合伤口 清创缝合时间：一般为伤后清创缝合时间：一般为伤后6-8小时小时内。内。 伤口内的异物，尽量取出，但异物数伤口内的异物，尽量取出，但异物数量过多或摘取时有可能造成严重的再量过多或摘取时有可能造成严重的再次损伤，处理时可权衡利弊次损伤，处理时可权衡利弊 3、感染伤口的处理、感染伤口的处理 用呋喃西林等药液纱布敷的伤口内，引流用呋喃西林等药液纱布敷的伤口内，引流 脓液，同时促使肉芽组织生长。脓液，同时促使肉芽组织生长。 伤口脓液呈绿色伤口脓液呈绿色-苯氧乙醇、磺胺米隆苯氧乙醇、磺胺米隆 肉芽水肿肉芽水肿-高渗盐水湿敷高渗盐水湿敷 肉芽生长过多肉芽生长过多-10硝酸银涂擦硝酸银涂擦+盐水擦洗盐水擦洗 火器伤火器伤全身治疗全身治疗局部治疗局部治疗冲击伤冲击伤 内脏受损（肺出血、水肿，听力受损）内脏受损（肺出血、水肿，听力受损）战伤处理战伤处理
