1、高血压和高脂血症的危害性高血压和高脂血症的危害性及其防治对策及其防治对策*大学医学院附一院心内科大学医学院附一院心内科组健康就是金子健康就是金子健康就是金子 -世界卫生组织世界卫生组织 1953年年高血压高血压我国成人高血压患病率和患病人数我国成人高血压患病率和患病人数年年 代代 19581959 19791980 1991患病率患病率 5.11% 7.73% 11.8%患病人数患病人数 3000万万 5000万万 9000万万高血压的危害性高血压的危害性高血压高血压 不加治疗不加治疗 CHD 中风中风 肾衰肾衰 50% 10%15% 33%高血压高血压高血压中存在的高血压中存在的“三高三高”
2、现现象象患病率高患病率高 致残率高致残率高 死亡率高死亡率高全世界全世界 中国中国 脑卒中脑卒中 全世界全世界6.9亿人亿人 1.3亿人亿人 心衰心衰 290万人万人/ 年年 占总死亡率占总死亡率10亿人亿人 1.5亿人亿人 肾衰肾衰 1990年年 2020年年 29% 36% 是肿瘤的是肿瘤的2倍倍 列第二位列第二位 首位首位 高血压防治中存在的高血压防治中存在的“三低三低”现象现象知晓率知晓率% 服药率服药率% 控制率控制率% 中国中国 45 28 8 (2002 ) 美国美国 70 59 34 (2000)美国的变化趋势美国的变化趋势1976-19801988-19911991-1994
3、1999-2000知晓率51%73%68%70%治疗率31%55%54%59%控制率10%29%27%34%控制率到控制率到2010年仍年仍10%正常非杓型20%缺血性卒中反杓型比白天高出血性卒中夜间避免降压昼夜均需降压脉压脉压(PP)正常人PP为30-40mmHg欧洲标准为65mmHgJNC-7为140130120血压波动过大的临床意义血压波动过大的临床意义颈动脉粥样硬化增高3.5倍眼底动脉硬化增高2.5倍室间隔增厚增加1.8倍血压波动越大血压波动越大,标志着标志着: 心、脑、肾心、脑、肾-损害越明显损害越明显 高血压在进展高血压在进展血压与靶器官损伤的相关性舒张压与脑卒中、CHD-明显相关
4、收缩压与脑卒中、CHD、LVH、HF、肾功能不全-强相关血压与卒中的关系血压与卒中的关系水平mmHg脑卒中再发危险DBP90比20/10mmHg2期高血压有合并症者平均百分比降低平均百分比降低脑卒中发生脑卒中发生 3540% 3540% 心肌梗死心肌梗死 2025% 2025% 心衰心衰 50% 50% 高血压高血压* * 吸烟吸烟 肥胖肥胖* * (BMI (BMI 30 kg/m30 kg/m2 2) ) 以静息为主的生活方式以静息为主的生活方式 血脂异常血脂异常* * 糖尿病糖尿病* * 微量白蛋白尿或估计微量白蛋白尿或估计 GFR 60 ml/minGFR 60 ml/min 年龄年龄
5、 ( (男性超过男性超过 5555岁岁, , 女性超过女性超过 6565岁岁) ) 早发心血管疾病的家族史早发心血管疾病的家族史 ( (发病年龄男性发病年龄男性 55 55 岁岁, ,女性女性 65 135/85 mmHg 135/85 mmHg 考虑诊断为高血压。考虑诊断为高血压。需要定期检查家庭血压计的准确度。需要定期检查家庭血压计的准确度。谢谢谢谢! 1 1 期高血压伴其它心血管危险因素的患者期高血压伴其它心血管危险因素的患者, ,若能超过若能超过 10 10 年年, ,均维持收缩压降低均维持收缩压降低1212mmHgmmHg每治疗每治疗1111例患者能预防例患者能预防 1 1 例死亡。
6、例死亡。U.S. Department of Health and Human ServicesNational Institutes of HealthNational Heart, Lung, and Blood Institute高血压预防、诊断、评估和治疗全国联合委员会治疗指南第七版 (JNC 7 )The Seventh Report of the Joint National Committee onPrevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)National Hear
7、t, Lung, and Blood InstituteNational High Blood Pressure Education Program高血压的新观点高血压的新观点JNC-780和100或1602期高血压舒张压mmHg收缩压mmHg血压分类 年龄超过年龄超过50 50 岁的患者岁的患者, ,收缩压收缩压是比舒张压是比舒张压更重要的心血管更重要的心血管危险因素。危险因素。 自自115/75 115/75 mmHg mmHg 起起, , 血压每增加血压每增加 20/10 mmHg, 20/10 mmHg, 心血管疾病危心血管疾病危险相应增加一倍。险相应增加一倍。 5555岁血压正常的人
8、岁血压正常的人, ,有高达有高达90% 90% 的机会发展成为高血压。的机会发展成为高血压。 收缩压收缩压 SBP 120139 mmHg SBP 120139 mmHg 或或 DBP 8089 mmHg DBP 8089 mmHg 被定义为被定义为 “高血压前期高血压前期 prehypertensive”, prehypertensive”, 需要进行健康生活方式的需要进行健康生活方式的干预干预, ,以预防心血管疾病。以预防心血管疾病。新版指南的特点和要点新版指南的特点和要点 多数患者使用噻嗪类利尿剂单药或与其它药物联合作为初多数患者使用噻嗪类利尿剂单药或与其它药物联合作为初始治疗。始治疗。
9、 绝大部分患者需要服用二种以上的降压药物绝大部分患者需要服用二种以上的降压药物, ,使血压达标。使血压达标。 若血压比目标水平若血压比目标水平 20/10 mmHg 20/10 mmHg 以上以上, , 初始治疗即应采初始治疗即应采用联合治疗用联合治疗, ,其中一类药物为噻嗪类利尿剂。其中一类药物为噻嗪类利尿剂。新版指南的特点和要点新版指南的特点和要点 (续续) 高血压患病率高血压患病率 - - 美国有近美国有近 5000 5000 万高血压患者万高血压患者 血压自血压自115/75 mmHg 115/75 mmHg 水平开始水平开始, ,每升高每升高20/10 20/10 mmHg,mmHg
10、,心血管心血管病危险增加一倍。病危险增加一倍。 高血压前期是一个信号高血压前期是一个信号, ,需要进行教育需要进行教育, ,以预防高血压发生。以预防高血压发生。血压控制率血压控制率 18 - 74 18 - 74 岁成年人中高血压知晓率、治疗率和控制率趋势岁成年人中高血压知晓率、治疗率和控制率趋势全国健康和营养检测调研，百分数II197680II(Phase1)198891II(Phase2)19919419992000知晓率51736870治疗率31555459控制率10292734Sources: Unpublished data for 19992000 computed by M. W
11、olz, National Heart, Lung, and Blood Institute; JNC 6.方法简介诊所测量取坐位，间隔 5 分钟，测两次。测得的血压高时测对侧手臂确认。动态血压监测 用于评估“白大衣”高血压。若就寝时没有出现就寝时没有出现10-20% 10-20% 的血的血压降低，可能提示心血管危险压降低，可能提示心血管危险增加。增加。自测血压提供对治疗反应性的信息。能帮助坚持治疗和评价“白大衣”高血压。 使用符合计量标准的血压计使用符合计量标准的血压计, ,运用听诊的方法。运用听诊的方法。 被测者应在椅子被测者应在椅子( (不是检查台不是检查台) )上静坐上静坐 5 5 分
12、钟分钟, ,脚落地脚落地, ,肘部置于与心脏同一水平。肘部置于与心脏同一水平。 使用大小合适的袖带使用大小合适的袖带, ,以保证准确性。以保证准确性。 至少应测量至少应测量 2 2 次。次。 医生应口头和书面告知患者当前的血压水平和目标血压医生应口头和书面告知患者当前的血压水平和目标血压水平。水平。 ABPM ABPM 用于无靶器官损害时评价用于无靶器官损害时评价 “ “白大衣白大衣” ” 高血压。高血压。 动态血压值通常低于诊所偶测值。动态血压值通常低于诊所偶测值。 高血压患者白昼平均血压高血压患者白昼平均血压 135/85 135/85 mmHg, mmHg, 夜间平均血压夜间平均血压 1
13、20/75 120/75 mmHg.mmHg. 夜间血压均值较白昼均值低夜间血压均值较白昼均值低 10 - 20% ; 10 - 20% ; 若不降低若不降低, ,可能是心血管事件危险增加的信号。可能是心血管事件危险增加的信号。高血压患者评估的三大目的高血压患者评估的三大目的:1.评估生活方式评估生活方式,有有无影响疾病预后的危险因素无影响疾病预后的危险因素,以指导治疗方以指导治疗方案。案。2.揭示高血压的原因。揭示高血压的原因。3.评价有无靶器官损害和心血管疾病。评价有无靶器官损害和心血管疾病。 睡眠呼吸窘迫综合症睡眠呼吸窘迫综合症 药物药物影响影响 慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 原发性醛固酮增
14、多症原发性醛固酮增多症 肾血管性疾病肾血管性疾病 长期类固醇治疗和长期类固醇治疗和 Cushing (Cushing (综合征综合征) ) 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 主动脉缩窄主动脉缩窄 甲状腺或甲状旁腺疾病甲状腺或甲状旁腺疾病 心脏心脏 左心室肥大左心室肥大 心绞痛或心梗史心绞痛或心梗史 冠脉再通术史冠脉再通术史 心衰心衰 脑脑 脑卒中或一过性脑缺血脑卒中或一过性脑缺血 慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 外周血管疾病外周血管疾病 视网膜病变视网膜病变 常规检查常规检查 心电图心电图 心超心超 血钾血钾, ,肌酐肌酐, ,或相应估计或相应估计GFR GFR 和钙和钙 血糖血糖, , 红细胞压积红细胞压积
15、血脂包括高密度脂蛋白、甘油三脂水平血脂包括高密度脂蛋白、甘油三脂水平 尿常规尿常规 选择性检查选择性检查 测尿蛋白或蛋白测尿蛋白或蛋白/ /肌酐比值肌酐比值 若血压已控制若血压已控制, ,不建议为明确原因的高血压做进一步的检查。不建议为明确原因的高血压做进一步的检查。治疗的目标血压治疗的目标血压 目的目的: :降低心血管疾病和肾脏疾病的致残率和死亡率降低心血管疾病和肾脏疾病的致残率和死亡率 高血压患者的目标高血压患者的目标血压血压 140/90 140/90 mmHgmmHg 糖尿病或慢性肾脏疾病患者血压糖尿病或慢性肾脏疾病患者血压130/80 130/80 mmHg mmHg 调整平均 SB
16、P 降低(范围)减重520mmHg/10kg DASH 饮食方案 814 mmHg减少钠盐摄入28 mmHg体育活动49 mmHg控制酒精摄入24 mmHg血压未达标血压未达标 (140/90 mmHg) (糖尿病或慢性肾脏患者糖尿病或慢性肾脏患者 160 或 DBP 100 mmHg) 大多数患者 2 个药物联合 (通常为噻嗪类利尿剂和ACEI, or ARB, or BB, or CCB)1 1 期高血压期高血压(SBP 140159 或 DBP 9099 mmHg) 大多数患者使用噻嗪类利尿剂。可考虑使用 ACEI, ARB, BB, CCB, 或药物联合无危险因素无危险因素血压未达标血
17、压未达标剂量合理化 或 联合用药， 直到血压达标。建议咨询高血压专业医生BP 分类 SBP* mmHg DBP* mmHg 调整生活方式初始药物治疗 无危险因素伴危险因素正常血压 120 且160 或 100 是 需两种药物联合治疗 (常为噻嗪类利尿剂联合ACEI or ARB or BB or CCB). * 根据最高血压水平制定治疗方案。 有体位性低血压可能性的患者慎用联合治疗。 慢性肾脏疾病或糖尿病患者血压治疗目标 10 mmHg, 10 mmHg, 伴眩晕伴眩晕/ /虚弱虚弱 伴糖尿病的老年收缩性高血压患者伴糖尿病的老年收缩性高血压患者, ,服用利尿剂、静脉扩张服用利尿剂、静脉扩张剂、
18、精神类药物的患者中更常见。剂、精神类药物的患者中更常见。 这类患者应测立位血压。这类患者应测立位血压。 避免容量过度降低和快速增加药物的剂量。避免容量过度降低和快速增加药物的剂量。 高血压患者中痴呆和认知功能障碍更常见。高血压患者中痴呆和认知功能障碍更常见。 有效控制血压能延缓认知功能障碍的进展。有效控制血压能延缓认知功能障碍的进展。 口服避孕药物可能升高血压口服避孕药物可能升高血压, ,应常规检查血压。相反应常规检查血压。相反,HRT ,HRT ( (激素替代治疗激素替代治疗) )不会升高血压。不会升高血压。 发生高血压后应考虑其它避孕方式。发生高血压后应考虑其它避孕方式。 对怀孕的高血压患
19、者应对怀孕的高血压患者应密切密切随访。考虑到胎儿的安全随访。考虑到胎儿的安全, ,推荐推荐使用使用甲基多巴、甲基多巴、BB BB 和和VDVD。 ACEI ACEI 和和ARB ARB 禁用。禁用。 血压显著升高伴急性靶器官损害血压显著升高伴急性靶器官损害 如如: :脑病、心梗、不稳定心绞痛、肺水肿、惊厥、脑脑病、心梗、不稳定心绞痛、肺水肿、惊厥、脑卒中、脑外伤等卒中、脑外伤等, ,需静脉给药治疗。需静脉给药治疗。 血压显著升高血压显著升高, ,但不伴急性靶器官损害的患者但不伴急性靶器官损害的患者, ,常不需要住常不需要住院治疗院治疗, ,应立即接受口服降压药物联合治疗。应立即接受口服降压药物
20、联合治疗。潜在的益处潜在的益处 噻嗪类利尿剂可延缓骨质疏松噻嗪类利尿剂可延缓骨质疏松患者患者的矿物质流失。的矿物质流失。 - - 阻滞剂可治疗房性心动过速阻滞剂可治疗房性心动过速/ /房颤房颤, ,偏头痛偏头痛, ,甲亢甲亢 , ,特发性震颤特发性震颤, , 围手术期高血压。围手术期高血压。 CCBsCCBs 对对 RaynaudsRaynauds 征征 和某些心律失常。和某些心律失常。 - - 阻滞剂对前列腺疾病有益。阻滞剂对前列腺疾病有益。潜在的不良影响潜在的不良影响 痛风或有甲状旁腺功能减退的患者慎用噻嗪类利尿剂。痛风或有甲状旁腺功能减退的患者慎用噻嗪类利尿剂。 BB BB 应避免用于哮
21、喘患者、反应性气道疾病、应避免用于哮喘患者、反应性气道疾病、 2-32-3度度AVBAVB。 ACEI ACEI 和和 ARB ARB 禁用于孕妇或可能怀孕的妇女。禁用于孕妇或可能怀孕的妇女。 ACEI ACEI 不应用于有血管神经性水肿病史的患者。不应用于有血管神经性水肿病史的患者。 醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂可能引发高钾血症。醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂可能引发高钾血症。 血压测量方法不当血压测量方法不当 过量摄入钠盐过量摄入钠盐 利尿剂治疗不充分利尿剂治疗不充分 药物药物 剂量不足剂量不足 药物影响和相互作用药物影响和相互作用。如。如: : 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药, ,口服避孕药口服避孕
22、药 过量饮酒过量饮酒 可确定的高血压诱因。可确定的高血压诱因。JNC-VII与JNC-VI的不同美国高血压指南美国高血压指南(JNC-VII) :(JNC-VII) :血压目标值更低、分类更清晰明确。血压目标值更低、分类更清晰明确。JNC-VI血压分类正常血压:SBP 130 mmHg, DBP 180 mmHg DBP 110 mmHgJNC-VII血压分类正常血压:SBP 120 mmHg, DBP 160 mmHg DBP 100 mmHg心血管危险因素新增:- 微量白蛋白尿或GFR30kg/m2)美国高血压指南美国高血压指南(JNC-VII) :(JNC-VII) :进一步确立了进一步
23、确立了AIIA AIIA 类药物的临床地位类药物的临床地位JNC-VIARB的地位:因缺乏ARB类药物长期心肾保护的证据,ARB主要用于ACEI不能耐受的患者。JNC-VIIARB的地位确定:ARB是心衰/糖尿病/慢性肾病患者的“强制”适应证。(一线药物)美国高血压指南美国高血压指南(JNC-VII) :(JNC-VII) :收缩压达标是治疗首要目标收缩压达标是治疗首要目标, ,联合用药重要性提高。联合用药重要性提高。JNC-VI治疗目标治疗目标:降低患病和死亡率:血压140/90mmHg;糖尿病患者:血压目标130/85mmHg治疗流程治疗流程:起始治疗采用小剂量、长效、每日一次的药物,逐步
24、调整剂量。JNC-VII治疗目标:降低心血管、肾脏相关的患病和死亡率;收缩压达标是首要治疗目标收缩压达标是首要治疗目标;高血压伴糖尿病或肾病患者:血压目标值更低:160mmHg/DBP100mmHg)初始即应联合用药。 更加关注收缩压更加关注收缩压: :- - 对于年龄对于年龄 50 50 岁的患者岁的患者, ,收缩压是比舒张压收缩压是比舒张压 更重要的心血管疾病危险因素。更重要的心血管疾病危险因素。- - 收缩压达标是治疗的首要目标。收缩压达标是治疗的首要目标。美国高血压指南美国高血压指南(JNC-VII) :(JNC-VII) : 联合用药联合用药: :高血压治疗的趋势高血压治疗的趋势联合
25、用药的必要性联合用药的必要性- - 正常血压正常血压: 120 / 80 mmHg: 120 / 80 mmHg- - 目标血压目标血压: 140 / 90 mmHg : 140 / 90 mmHg 130 / 80 mmHg ( 20/10 mmHg 20/10 mmHg 以上以上 ( (即即 160mmg / 100 Hg), 160mmg / 100 Hg),初始治疗即应启用两种药物的联合治疗初始治疗即应启用两种药物的联合治疗, ,其中一类药物为噻嗪类利尿剂。其中一类药物为噻嗪类利尿剂。美国高血压指南美国高血压指南(JNC-VII) :(JNC-VII) :谢谢谢谢!高脂血症高脂血症胆固
26、醇的来源胆固醇的来源 CH 1/3 2/3 植物食品植物食品 动物食品动物食品 肝肝 肠肠 不饱和脂肪不饱和脂肪 饱和脂肪饱和脂肪胆固醇作用的两面性胆固醇作用的两面性 CH 制造制造 HDL LDL 激素激素 维生素维生素 沉积血管壁沉积血管壁 清道夫受体清道夫受体 堵塞血管堵塞血管 清除血管内清除血管内CH 心心 脑脑 维持机体正常机能维持机体正常机能 血管事件血管事件脂肪的三大类脂肪的三大类 脂肪脂肪 饱和脂肪饱和脂肪 多不饱和脂肪多不饱和脂肪 单不饱和脂肪单不饱和脂肪猪油猪油 牛油牛油 奶油奶油 红花油红花油 棉籽油棉籽油 粟米油粟米油 花生油花生油椰子油椰子油 橄榄油橄榄油 葵花油葵花
27、油 大豆油大豆油 鱼鱼 油油* 常温呈固体状常温呈固体状 常温呈液体状常温呈液体状血脂数值的临床意义血脂数值的临床意义 单位单位:mmol/L(mg/dl) 血清血清 合适范围合适范围 边缘升高边缘升高 升高或降低升高或降低 TC 5.2 (200) 5.235.69(201219) 5.72(220) LDL-C 3.12 (120) 3.153.61(121139) 3.64(140) HDL-C 1.04 (40) 0.91(35) TG 1.70(150) 脂质异常脂质异常胆固醇胆固醇 Ch 4.5(173) CHD较少较少,多在多在5.06.5(192250)。 Ch 水平越高水平越
28、高, CHD发病率越高、越早。发病率越高、越早。 Ch 1%, CHD的危险性可的危险性可 2%。脂质异常脂质异常高密度脂蛋白高密度脂蛋白 HDL HDL每每15mg/dl,CHD15mg/dl,CHD危险性危险性2-3%2-3%。 HDLHDL, , 可使可使ASAS减退。减退。HDLHDL, , 易患易患CHD, HDL0.9(35mg)CHD, HDL0.9(35mg)属于过低。属于过低。 (40mg)ATP(40mg)ATP 脂蛋白异常脂蛋白异常-甘油三酯甘油三酯 TG中小而致密的颗粒中小而致密的颗粒, 致致AS能力能力 。 TG水平高时水平高时,LDL与与HDL颗粒缩小。颗粒缩小。L
29、DL小而密小而密,致致AS作用增强作用增强,HDL小而密小而密,从血中清除较快从血中清除较快,将将CH转运到肝内的保护作用削弱。转运到肝内的保护作用削弱。 TG, HDL,危险度显著增高危险度显著增高,即使即使TC尚尚 在在 “正正常常”高限以下。高限以下。脂质异常脂质异常载脂蛋白与脂蛋白载脂蛋白与脂蛋白(a)(a) ApoApo A A , , 是动脉粥样硬化致病因素。是动脉粥样硬化致病因素。 ApoApo B B , , 是动脉粥样硬化致病因素。是动脉粥样硬化致病因素。 FG TC LP(a) AS LDL HDLApo A Apo B美国高胆固醇的发生美国高胆固醇的发生率率年龄年龄(岁岁
30、) 发生率发生率%2040 205060 476074 58 2074 男男41 女女32 危险因子危险因子比较比较CHD发生率发生率CH 260mg/dlSBP 160mmHg DBP 100mmHg双亲中一人患双亲中一人患CHD 双亲中二人患双亲中二人患CHD吸烟者吸烟者糖尿病者糖尿病者 200mg 120mmHg90mmHg 无家族患者无家族患者 无家族患者无家族患者 不吸烟者不吸烟者 血糖正常者血糖正常者5倍倍5倍倍5倍倍2倍倍5倍倍 2-6倍倍男性男性2倍倍,女性女性4倍倍他汀类治疗高脂血症的优越性他汀类治疗高脂血症的优越性35% -LDL舒降之舒降之重大心血管事件重大心血管事件 血
31、运重建手术血运重建手术缓解缓解AS的进程的进程死亡率死亡率健康是人类永恒的追求健康是人类永恒的追求健康是生命真正的春天健康是生命真正的春天健康是社会最大的财富健康是社会最大的财富健康是人生的无价之宝健康是人生的无价之宝谢谢谢谢!降脂的主流倾向降脂的主流倾向CHD一级预防一级预防,降脂治疗应从较小剂量开始降脂治疗应从较小剂量开始;ACS、PTCA、CABG、Stetin 术后早期用大术后早期用大剂量剂量,随后酌情调整。随后酌情调整。调脂治疗目标的争论调脂治疗目标的争论AVERT、MIRACL试验目的支持试验目的支持 越低越好越低越好 ;多数认为多数认为低比高好低比高好 ,但要有一定的限度但要有一
32、定的限度LDL-C125mg/dlLDL-C2030%即可,提出“杀鸡焉用牛刀”LDL-C到115mg/dl;TC190mg/dl(EAS)LDL-C100mg/dl;TC180mg/dl(China)TC底线不130140mg/dlLDL-C100mg/dl;TC80mg/d, 升升HDL-C作用明显减弱作用明显减弱; Atorvastatin80mg/d时时, apo A-1正常上限正常上限3倍倍,CK正常正常上限上限5倍倍,应考虑减量或仃药应考虑减量或仃药;他汀类的副反应肌病与肌溶他汀类的副反应肌病与肌溶肌病肌病: 具有与具有与CK相关联的肌肉症状相关联的肌肉症状 (CK正常上限正常上限
33、10倍倍,2,500 IU/L)肌溶肌溶 CK10,000 IU/L高高TG血症的药物治疗血症的药物治疗对对TG/以以TG为主者为主者,应首选贝特类应首选贝特类;糖尿病一般为糖尿病一般为TG、HDL-C、LDL-C稍稍高或不高高或不高,首选贝特类合理首选贝特类合理;也有认为也有认为:即使是中等度即使是中等度的的TG血症血症,也应也应首选他汀类。首选他汀类。低低HDL-C血症血症HDL-C浓度与浓度与CHD患病率呈明显负相关患病率呈明显负相关,是是独立危险因素独立危险因素;单纯低单纯低HDL-C是否应积极治疗是否应积极治疗?如何治疗如何治疗?高高TC伴低伴低HDL-C,他汀类升他汀类升HDL-C
34、效果不理效果不理想想,是否要加贝特类是否要加贝特类?糖尿病、糖尿病、CHD的关系的关系死于糖尿病患者死于糖尿病患者80%有有As,其中其中75%的死因是的死因是CHD;严格控制血糖、血压严格控制血糖、血压,仍有仍有59%死于心血管病死于心血管病;糖尿病患者糖尿病患者CHD发病率和死亡率发病率和死亡率,是非糖尿是非糖尿病患者的病患者的2-4倍倍降低糖尿病患者的降低糖尿病患者的CHD危险性的顺序为危险性的顺序为: LDL-C、舒张压、吸烟、舒张压、吸烟、 HDL-C、HbAlc(糖化血红蛋白糖化血红蛋白)血清总胆固醇血清总胆固醇(TC)血清中所有的脂蛋白所含有的游离胆固醇和胆固醇酯血清中所有的脂蛋
35、白所含有的游离胆固醇和胆固醇酯;TC是是LDL-C、HDL-C和和VLDL-C的总和的总和;长期高摄入高长期高摄入高Ch 和高饱和脂肪酸造成和高饱和脂肪酸造成TC;高脂血症划分标准高脂血症划分标准 mmol/ L(mg/dl )中国美国合适水平5.2(200)5.2(5.7(220)6.2(240)血清甘油三酯血清甘油三酯(TG)TG2.3mmol/L(200mg/dl)为增高;TG5.7mmol/L(500mg/dl)为重度升高;(常可伴发急性胰腺炎)高Ch血症/低HDL-C伴TG是CHD危险因素。血清血清HDL-CHDL-C0.9mmol/L(60mg/dl可抵销一项其它危险因素;对抗As
36、,从周围组织、动脉壁反向转运Ch肝脏代谢Ch。血清血清LDL-CLDL-C增高是增高是As发生发展中的主要脂类危险发生发展中的主要脂类危险因素因素;LDL-C120mg为为,MI者不应者不应100mg/dl载脂蛋白载脂蛋白 A1ApoA1水平多在1.2-1.6g/L范围内;HDL-C组成中蛋白质(载脂蛋白)约占50%,蛋白质中ApoA1约占65-75%,而其他脂蛋白中ApoA1极少,故ApoA1可代表HDL水平。ApoA1与HDL-C呈明显正相关;ApoA1对预测CHD的危险性可能更有价值。载脂蛋白载脂蛋白B在在LDL、IDL、VLDL和和Lp(a )颗粒中颗粒中,均有一均有一分子分子Apo
37、B100,因因LDL颗粒占绝大多数颗粒占绝大多数,大约有大约有90% Apo B100的分布在的分布在LDL中中,故血清故血清Apo B主要代表主要代表LDL水平水平;Apo B与血清与血清LDL-C,水平呈明显正相关水平呈明显正相关;少数情况少数情况, Apo B100高而高而LDL-C浓度正常浓度正常,提示提示存在较多小而致密的存在较多小而致密的LDL,即即LDL-C正常者正常者,测定测定Apo B100也有一定的临床意义。也有一定的临床意义。脂蛋白脂蛋白(a)正常人群中Lp(a)呈明显偏态分布;80%的正常人在200mg/L以下,多在120-180mg/L;偶可高达1000mg/L;通常
38、以300mg/L为重要分界线,300mg/L者,CHD的危险性明显增高;大量流行病学调查资料表明,高Lp(a)水平是CHD的危险因素之一。他汀类的调脂疗效他汀类的调脂疗效ATP公布的数椐公布的数椐 TC 3040 % LDL-C 3545% TG 510% HDL-C 510%他汀类的调脂疗效他汀类的调脂疗效FATS、MARS、CCART临床试验发现临床试验发现他汀组对照组斑块进展减少1/3近半数斑块消退率30%10%较对照组增加较对照组增加2倍倍降低降低CHD事件发生率事件发生率 见于见于LDL-C水平显著增高者水平显著增高者 提高生存率高者提高生存率高者 也见于也见于LDL-C水平接近正常
39、者水平接近正常者他汀类降脂以外的作用他汀类降脂以外的作用抗心肌缺血作用抗心肌缺血作用抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用抗炎作用抗炎作用斑块稳定作用斑块稳定作用抗血栓作用抗血栓作用改善内皮功能改善内皮功能类异二烯生物合成的抑制作用类异二烯生物合成的抑制作用他汀类的抗动脉粥样硬化作用他汀类的抗动脉粥样硬化作用抗粥样硬化抗粥样硬化保存内源性抗氧化系统的活性,防止LDL氧化减少巨噬细胞摄取氧化型LDL减少黏附分子在血管中的表达抑制平滑肌细胞增生和游走抑制斑块生成和新病变形成使富含脂质及有破裂倾向的粥样硬化病变逆转 他汀类的抗动脉粥样硬化作用他汀类的抗动脉粥样硬化作用保存内源性抗氧化系统SOD活性防止
40、LDL氧化减少巨噬细胞摄取氧化型LDL减少黏附分子在血管中的表达抑制血管SMC增生和游走抑制斑块生长和新病的形成他汀类稳定斑块作用他汀类稳定斑块作用氧化修饰型氧化修饰型LDL 诱导诱导 巨噬细胞巨噬细胞 转化为转化为 他汀类他汀类 泡沫细胞泡沫细胞 抑制抑制 促进促进 组织因子表达组织因子表达 巨噬细胞活化巨噬细胞活化 金属蛋白酶金属蛋白酶 减少减少 导致导致血栓事件发生血栓事件发生 斑块破裂斑块破裂 消化薄弱的斑块纤维帽消化薄弱的斑块纤维帽他汀类的抗心肌缺血作用他汀类的抗心肌缺血作用他汀类治疗6个月后,冠脉血管运动功能得冠脉血管运动功能得到改善到改善他汀类治疗4周后,前臂血流得到改善前臂血流
41、得到改善Holter定量监测定量监测ST段结果段结果,也说明他汀类具有抗心肌缺血作用降脂药物对粥样斑块的逆转降脂药物对粥样斑块的逆转 HMG-CoA RI - - - SMC TC LDL-C ApoB ApoE MVA生成生成 膜代谢膜代谢 DNA复制复制 Ch生成生成 SMC增殖增殖 斑块消退率斑块消退率 死亡、死亡、MI率率 降脂组降脂组32% 6.5% 常规组常规组(11%) (19.2%)他汀类改善内皮功能他汀类改善内皮功能他汀类他汀类 改变改变血管内皮旁分泌功能血管内皮旁分泌功能痉挛、血栓痉挛、血栓 内皮内皮抗血栓、扩血管抗血栓、扩血管 促使促使NO合酶合酶(eNOS)上调上调对抗
42、对抗上调上调他汀类的抗栓作用他汀类的抗栓作用能降低血小板反应性能降低血小板反应性高胆固醇血症时高胆固醇血症时,血栓形成增强血栓形成增强,纤溶活性纤溶活性减低减低, 逆转高胆固醇血症时血栓逆转高胆固醇血症时血栓-纤纤溶失衡状态溶失衡状态高胆固醇血症时高胆固醇血症时,血小板依赖性凝血酶产血小板依赖性凝血酶产生增加生增加, 使凝血酶产生正常化使凝血酶产生正常化他汀类他汀类他汀类他汀类他汀类他汀类他汀类的抑制类异戊二烯的作用他汀类的抑制类异戊二烯的作用他汀类他汀类 抑制抑制胆固醇生物合成中间产物胆固醇生物合成中间产物 类异戊二烯类异戊二烯 影响影响G-蛋白蛋白细胞生长、信号传导细胞生长、信号传导动脉粥
43、样硬化的新旧机制动脉粥样硬化的新旧机制内皮下内皮下单核、巨噬、单核、巨噬、 T细胞细胞聚集聚集内皮功能不良内皮功能不良内皮损伤内皮损伤血小板聚集血小板聚集脂质浸润脂质浸润脂肪纹、斑块形成之前脂肪纹、斑块形成之前动脉粥样硬化的炎症机制动脉粥样硬化的炎症机制As过程中过程中,炎症因子活化、释放炎症因子活化、释放,炎症越重炎症越重,斑块形成斑块形成越快越快,聚集的胆固醇越多聚集的胆固醇越多;炎症反应炎症反应,在不稳定性斑块中在不稳定性斑块中13%有之有之;而在稳定性斑而在稳定性斑块中仅占块中仅占3%;炎症不仅参与斑块的形成炎症不仅参与斑块的形成,而且与斑块破裂有关而且与斑块破裂有关;炎症细胞所产生的
44、物质可影响斑块的结构炎症细胞所产生的物质可影响斑块的结构: 白介素可抑制胶原的生成白介素可抑制胶原的生成 NO可抑制平滑肌的增生可抑制平滑肌的增生 肿瘤坏死因子可促进脉胶原分解肿瘤坏死因子可促进脉胶原分解 纤维帽变薄纤维帽变薄 斑块裂破斑块裂破动脉粥样硬化的炎症的概念动脉粥样硬化的炎症的概念炎症是稳定斑块发展为不稳定斑块的启动机制炎症是稳定斑块发展为不稳定斑块的启动机制;抗炎治疗是早期干预手段抗炎治疗是早期干预手段,而抗心绞痛、抗血小而抗心绞痛、抗血小板、抗凝、抗血栓是后期干预板、抗凝、抗血栓是后期干预;阿斯匹林可降低阿斯匹林可降低CRP、减少、减少CHD的危险性的危险性;炎症的概念是病理学范
45、畴的炎症的概念是病理学范畴的,不同于通常的感染不同于通常的感染,可以是物理性、化学性或感染性的。可以是物理性、化学性或感染性的。血管内皮功能检测血管内皮功能检测注射注射Ach,刺激内皮细胞释放内源性刺激内皮细胞释放内源性NO,使使VD;若无反应若无反应,甚至收缩甚至收缩,表明内皮功能受损表明内皮功能受损;用血压计袖带加压至收缩压用血压计袖带加压至收缩压20mmHg,造造成缺血成缺血,血管在严重缺血时血管在严重缺血时,释放腺苷释放腺苷,松开松开袖带内皮释放袖带内皮释放NO,使得使得VD,如无如无,则说明内则说明内皮功能受损。皮功能受损。高脂血三联症高脂血三联症低低HDL 高高LDL-C高高VLD
46、L/TG ChTG,CHD危险性危险性 HDLLDL-C/TG,CHD危险性危险性TG与与CHD的关系的关系VLDL和乳糜微粒和乳糜微粒从大变小从大变小分解有分解有关成分关成分提供提供HDL合成。高合成。高TG妨碍妨碍HDL合成合成HDLVLD颗粒易被氧化修饰颗粒易被氧化修饰更易沉积于斑更易沉积于斑块上块上CHD高高TG血症与纤维蛋白溶酶原激活物抑制血症与纤维蛋白溶酶原激活物抑制剂剂(PAI)增高有关增高有关高脂血症的饮食治疗注意点高脂血症的饮食治疗注意点对脂肪酸认识存在的误区对脂肪酸认识存在的误区-摄入不饱和脂肪酸有益摄入不饱和脂肪酸有益,饱和脂肪酸过多有害饱和脂肪酸过多有害,使使Ch- 其
47、实其实,不饱和脂肪酸也需区别对待不饱和脂肪酸也需区别对待,多不饱和脂肪多不饱和脂肪酸酸(PUFA),并非越多越好并非越多越好,因其不易被氧化因其不易被氧化,也会导也会导致致CHD,故不宜故不宜10-15%, 摄入过多的摄入过多的omega 6 PUFA可引起胆石症可引起胆石症; 动物实验饮食中动物实验饮食中PUFA总热量的总热量的10%,可导致肿可导致肿瘤发生瘤发生(人类未定人类未定); 鱼油中的含鱼油中的含omega 3 PUFA ,其降低其降低TG、LDL-C未确定未确定,可能抑制血栓形成可能抑制血栓形成,降低免疫反应降低免疫反应,有利于防有利于防治。治。血清总胆固醇血清总胆固醇“越低越好
48、越低越好”吗吗?Ch过低并非好事过低并非好事! 虽然虽然Ch低低,心脑血管疾病发生和死亡的心脑血管疾病发生和死亡的机率有所减少机率有所减少,但总死亡率并未减少但总死亡率并未减少,反而明显反而明显增加。增加。 故建议正常人故建议正常人TC最佳值为最佳值为140-199mg/dl。LDL-C最佳目标值的研究最佳目标值的研究研究目标值越低越好的试验研究目标值越低越好的试验AVERT(Atovastatin Versus Revasculazation Treatment) -比较比较Atorvastatin和和PTCA对稳定性心绞痛的疗效对稳定性心绞痛的疗效Atorvastatin 组组 (n=16
49、4) PTCA组组(n=177)LDL-C 115mg /dl TG50- 90% LDL-C 77 mg/dl 119 mg/dl 缺血性事件发生率缺血性事件发生率 13% 21%结果提示:阿托伐他汀强化降脂治疗对稳定性心绞痛的获益优于阿托伐他汀强化降脂治疗对稳定性心绞痛的获益优于PTCAMIRACL研究研究MIRACL(MyocardialIschemiaReductionwithAggressiveCholesterolLowering)研究目的研究目的:探讨对探讨对UA或或NSTMI患者阿托伐患者阿托伐他汀能否在他汀能否在16W内改变终点内改变终点?结果结果:LDL-C降至降至70mg
50、/dl左右左右 出现心血管事件较少出现心血管事件较少说明血脂降得更低受益更多说明血脂降得更低受益更多,但还不足但还不足 以支持以支持LDL-C越低越好这一论点越低越好这一论点LDL-C的目标值的目标值LDL-C目标值线性模型线性模型(AVERT、POST-CABG)认为20%ATP的新特征的新特征修改了脂质和脂蛋白的分层修改了脂质和脂蛋白的分层确定确定LDL-C100mg/dl为理想状态为理想状态;将低将低HDL-C的定义的定义,从从35mg/dl改为改为1个个 32% 已患动脉粥样硬化者已患动脉粥样硬化者 17% 用过他汀类比未用者用过他汀类比未用者 2.5倍倍 控制饮食者比比未控制者控制饮
