1、血栓与止血检测(Laboratory Diagnostics in Thrombosis and Hemostasis)P296止血止血凝血系统凝血系统抗凝血抗凝血纤溶系统纤溶系统前 言动动 态态 平平 衡衡第一节 基础理论 可做笔记一、止血机制一、止血机制二、凝血机制二、凝血机制三、抗凝系统三、抗凝系统四、纤溶系统四、纤溶系统一一. . 止血机制：止血机制： 要素要素血管壁血管壁结构和功能结构和功能血小板血小板质量和数量质量和数量凝血因子凝血因子活性活性1. Hemorrhage (Bleeding) 2. Hemostasis (White Thrombus) 3. Coagulation
2、 (Red Thrombus) Bleeding and Clotting-14. Restoration(endothelial cell regenerate)5. fibrolysis6. RecoveredBleeding and Clotting-2二、凝血机制 血液由液体状态变为凝胶状态称为血液由液体状态变为凝胶状态称为血液凝固，这一过程分为血液凝固，这一过程分为三条三条途径途径两个两个系统。系统。F (a)血管损伤血管损伤TFTF-Fa-Ca2+表面接触表面接触FFaFFaFFaFaFCa2+PF3Ca2+FXaFVaCa2+PF3FXFFVFgFbFXIIIa Ca2+FXII
3、IThe coagulation cascade外外 源源 凝凝 血血 系系 统统内内 源源 凝凝 血血 系系 统统Fa共共同同途途径径如血管胶原暴露组织因子，第三因子血凝瀑布系统血凝瀑布系统三条途径两个系统外源性凝血途径： TF与F结合直至激活FX 的过程，是体内凝血的主要途径。内源性凝血途径：从F激活，Fa激活，到a-a-Ca2+-PF3复合物形成后激活FX的过程。 凝血共同途径：从FX被激活至纤维蛋白形成。外源性凝血系统：外源性凝血途径+共同途径内源性凝血系统：内源性凝血途径+共同途径The coagulation cascade (依赖依赖vitK因子：因子因子：因子 、 、 、 ）编
4、号编号同义名同义名纤维蛋白原（纤维蛋白原（fibrinogen）凝血酶原凝血酶原(prothrombin)组织凝血激素组织凝血激素(tissue thromboplastin)Ca2+前加速素前加速素(proaccelerin)前转变素前转变素(proconvertin)抗血友病因子抗血友病因子(antihemophilic factor,AHF)血浆凝血激酶血浆凝血激酶(plasma thromboplastin component,PTC)Stuart-Prower因子因子血浆凝血激酶前质血浆凝血激酶前质(plasma thromboplastin antecedent,PTA)接触因子接
5、触因子(contact factor)纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子(fibrin-stabilizing factor)爱吃酒，死爱吃酒，死三、抗凝系统三、抗凝系统q细胞抗凝作用细胞抗凝作用q体液抗凝作用：体液抗凝作用： P305P3051 1、抗凝血酶、抗凝血酶AT- AT- ：可灭活活化的凝血因子。：可灭活活化的凝血因子。 (、等等) ) AT- AT- ：体内最主要的生理抗凝物质。：体内最主要的生理抗凝物质。2 2、蛋白、蛋白C C和蛋白和蛋白S S系统。系统。 纤溶：纤溶酶原（纤溶：纤溶酶原（PLGPLG）被特异性激活物转化为纤）被特异性激活物转化为纤溶酶（溶酶（PLPL），继而降
6、解纤维蛋白（原）。），继而降解纤维蛋白（原）。 凝血系统激活，凝血酶生成凝血系统激活，凝血酶生成 纤溶酶激活纤溶酶激活 继发性纤溶继发性纤溶t-PA、u-PA 直接激活纤溶酶直接激活纤溶酶 原发性纤溶原发性纤溶四、纤溶系统四、纤溶系统（组织型纤溶酶原激活物（t-PA），在血管内皮细胞合成；尿激酶型纤溶酶原激活物（U-PA），肾小管上皮细胞和血管内皮细胞产生 。原纤，纤维蛋白原在没有大量转化 成纤维蛋白之前即被降解 ）P306纤溶酶PL可降解Fg和Fb纤维蛋白原降解产物纤维蛋白原降解产物纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物D-二聚体二聚体FDP与D-二聚体Fibrin degradation pro
7、ducts (FDPs)： 纤维蛋白原和纤维蛋白被纤纤维蛋白原和纤维蛋白被纤溶酶降解产物的总称。溶酶降解产物的总称。D-dimer （ D-二聚体）二聚体） 交联的纤维蛋白在纤溶酶降交联的纤维蛋白在纤溶酶降解下产生的解下产生的FDP的一个成分，的一个成分，是目前认为是目前认为DIC实验诊断中实验诊断中一个特异性较强的指标一个特异性较强的指标 第二节 血栓与止血检测筛选试验筛选试验 确诊试验确诊试验一、血管壁检测一、血管壁检测二、血小板功能检测二、血小板功能检测三、凝血功能检查三、凝血功能检查四、抗凝系统检测四、抗凝系统检测五、纤溶功能检查五、纤溶功能检查 P296一、血管壁检测（vessel
8、function screen） 1. 出血时间测定（ Bleeding time，BT ） 【原理】【原理】刺破刺破皮肤毛细血管后，从血液自然皮肤毛细血管后，从血液自然流流出出到自然停止所需的时间。到自然停止所需的时间。 【方法】【方法】标准化出血时间测定器法标准化出血时间测定器法 （template bleeding time,TBT template bleeding time,TBT ） Template Bleeding Time, TBT 出血时间（出血时间（BTBT）测定主要受血小板的数量和质量、）测定主要受血小板的数量和质量、毛细血管结构和功能以及血小板与毛细血管之间相互作用的
9、毛细血管结构和功能以及血小板与毛细血管之间相互作用的影响。影响。BT9min为异常临床意义临床意义 BT 延长延长：PLTPLT数量异常：数量异常：ITPITP、血栓性血小板减少、血栓性血小板减少性性紫癜紫癜等等PLTPLT功能缺陷：先天性血小板病如血小板无力症功能缺陷：先天性血小板病如血小板无力症、获得性血小板病如药物引起的血小板病等。、获得性血小板病如药物引起的血小板病等。血管性血友病（血管性血友病（von Willebrands disease，VWDVWD）。）。血管壁及结构异常：血管壁及结构异常：如如遗传性出血性毛细血管扩遗传性出血性毛细血管扩张症张症药物干扰：如服用药物干扰：如服用
10、阿司匹林阿司匹林 、潘生丁等。、潘生丁等。2.2.毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验( (毛细血管抵抗力试验、束臂试验，毛细血管抵抗力试验、束臂试验，CRT)CRT)主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关毛细血管脆性试验（CRT） 原理原理 毛细血管壁的完整性有赖于毛细血管的结构、功能和血小毛细血管壁的完整性有赖于毛细血管的结构、功能和血小板质和量的正常，也与血浆板质和量的正常，也与血浆vWFvWF等有关。当这些因素有缺陷等有关。当这些因素有缺陷时，毛细血管的完整性就受到破坏。时，毛细血管的完整性就受到破坏。 方法方法 在上臂给静脉及毛细
11、血管外加在上臂给静脉及毛细血管外加“标准压力标准压力”、增加血负荷，、增加血负荷，观察前臂一定范围内皮肤出血点的数量。观察前臂一定范围内皮肤出血点的数量。 意义意义 主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关。主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关。 参考值参考值 阳性：男性阳性：男性55个出血点；女性个出血点；女性1010个出血点。个出血点。临 床 意 义 病理性病理性CRTCRT阳性：阳性：毛细血管壁有缺陷：如遗传性出血性毛细血管扩张毛细血管壁有缺陷：如遗传性出血性毛细血管扩张（本试验较有价值）、坏血病、过敏性紫癜、老年（本试验较有价值）、坏血病、过敏性紫癜、老年性紫癜等性
12、紫癜等血小板有缺陷：原发性血小板减少性紫癜（血小板有缺陷：原发性血小板减少性紫癜（ITPITP）、血小板无力症等；、血小板无力症等； 血管性血友病（血管性血友病（von willebrand disease,vWDvon willebrand disease,vWD）PLT相关免疫球蛋白测定相关免疫球蛋白测定PAIgG增高：见于增高：见于ITP等等PLT粘附、聚集试验粘附、聚集试验二、血小板功能检测二、血小板功能检测 Platelet function screenP299 临床意义临床意义1.PLT粘附、聚集功能降低：常见于粘附、聚集功能降低：常见于PLT无力症、无力症、vWD、骨髓增生性疾
13、病。、骨髓增生性疾病。2. PLT粘附、聚集功能升高：常见于一些高凝状态粘附、聚集功能升高：常见于一些高凝状态的疾病，如心梗、脑梗、静脉血栓形成等。的疾病，如心梗、脑梗、静脉血栓形成等。The PFA-100 Analyzer 三、 凝血功能检查Examination for coagulating systemAPTTAPTTPTPTP3011.活化部分凝血活酶时间测定 （Activated partial thromboplastin time，APTT）原理：原理：在抗凝血浆中，加入在抗凝血浆中，加入活化活化接触因子激活接触因子激活剂剂( (白陶土白陶土) )和和部分凝血活酶部分凝血活酶
14、（主要是脑磷脂，代（主要是脑磷脂，代替血小板的磷脂），再加入适量的替血小板的磷脂），再加入适量的CaCa2+2+即可满足即可满足内源性凝血的全部条件。内源性凝血的全部条件。从加入从加入CaCa2+2+到血浆凝固所需的时间即称为活化部到血浆凝固所需的时间即称为活化部分凝血活酶时间。分凝血活酶时间。Sample preparation1. collete blood 1. collete blood 2. anticoagulated with 2. anticoagulated with natrium citricumnatrium citricum （枸橼酸钠）（枸橼酸钠）3. c e n
15、t r i f u g a ted by 3000rpm for 15min.3. c e n t r i f u g a ted by 3000rpm for 15min.4. get the poor platelet plasma.4. get the poor platelet plasma. (PPP)(PPP)Add reagents into PPP.(1.Kaolin,phospholipids，2.calcium）3243s1113sDetect the clotting timeAPTTAPTTAPTT的长短的长短: :反映了血浆中内源凝血系统凝血因子的反映了血浆中内源凝血
16、系统凝血因子的水平水平( (、 、纤维蛋白原、纤维蛋白原) )。APTTAPTT是目前最常用的是目前最常用的检查内源凝血系统是否正常的筛检查内源凝血系统是否正常的筛选试验。选试验。参考值参考值：不同实验室稍有不同，一般不同实验室稍有不同，一般323243s 43s ，超过，超过正常对照正常对照10s10s以上即为异常以上即为异常 临床意义 APTT延长：延长：APTT是是内源凝血因子缺乏最可靠的筛选试验内源凝血因子缺乏最可靠的筛选试验，可发现轻型的血友病。可发现轻型的血友病。共同途径的凝血酶原共同途径的凝血酶原 、纤维蛋白原及因子、纤维蛋白原及因子、缺乏时也可延长，但敏感性略差；缺乏时也可延长
17、，但敏感性略差；血中抗凝物如凝血因子抑制物或使用肝素等；血中抗凝物如凝血因子抑制物或使用肝素等；其它：肝病、其它：肝病、DIC、大量输入库存血等。、大量输入库存血等。（凝血因子活性衰减）APTT缩短：血栓前状态及血栓性疾病等缩短：血栓前状态及血栓性疾病等肝素治疗监护肝素治疗监护：肝素主要加强：肝素主要加强AT-III的作用，的作用，APTT对肝素高度敏感，目前对肝素高度敏感，目前广泛用在普通肝素抗广泛用在普通肝素抗凝治疗监护中。凝治疗监护中。一般在肝素治疗期间，一般在肝素治疗期间，APTT维持维持在正常对照的在正常对照的1.52.5倍为宜倍为宜。对于低分子量肝素。对于低分子量肝素，APTT不敏
18、感。不敏感。 狼疮抗凝物的干扰：狼疮抗凝物的干扰：LAC是一种抗磷脂的自身是一种抗磷脂的自身抗体，在体内常引起静脉血栓抗体，在体内常引起静脉血栓;在体外和参与凝血在体外和参与凝血反应的磷脂相结合，故能干扰凝血使反应的磷脂相结合，故能干扰凝血使APTT延长。延长。2.2.血浆凝血酶原时间测定血浆凝血酶原时间测定（Prothrombin timeProthrombin time ，PT)PT) 原理原理 在抗凝血浆中，加入足够量的组织凝血活酶（组织因子，在抗凝血浆中，加入足够量的组织凝血活酶（组织因子，TFTF）和适量的）和适量的CaCa2+2+，即可满足外源凝血的全部条件。，即可满足外源凝血的全
19、部条件。 从加入从加入CaCa2+2+到血浆凝固所需的时间即称为血浆凝血酶原时到血浆凝固所需的时间即称为血浆凝血酶原时间。间。3243s1113sTFTissue thromboplastinAdd reagents into PPP.(1.TF，2.calcium）Detect the clotting time. 报告方式报告方式 PTPT：111113s 13s ，超过正常对照超过正常对照3s以上为异常。以上为异常。 PTR(凝血酶原比值凝血酶原比值)：即被检血浆的凝血酶：即被检血浆的凝血酶原时间原时间/ /正常血浆的凝血酶原时间比值正常血浆的凝血酶原时间比值,%,%表示。表示。 INR
20、(international normalized ratio INR(international normalized ratio国国际正常化比值际正常化比值):):即即PTRPTRISIISI，ISIISI为国际敏感度指为国际敏感度指数数(international senstivity index(international senstivity index） INRINR正正常值范围为常值范围为0.81.20.81.2。 International Normalized Ratio(INR) International Sensitivity Index (ISI)PT: 14 sPT
21、: 13.5 sISI为为国际参考制品国际参考制品校正而得出的，校正而得出的，大大约约1.0左右。试剂盒标有左右。试剂盒标有ISI值。值。 采用采用INR使不同实验室和不同试剂测定使不同实验室和不同试剂测定的的PT具有可比性，便于统一用药标准。具有可比性，便于统一用药标准。INR正常范围为正常范围为0.81.2 待测血浆正常血浆PTR=PTtest/PTnormal INR= PTRISI 临床意义PT延长延长：a.先天性因子先天性因子、减少及纤减少及纤维蛋白原的缺乏（低或无纤维蛋白血症）；维蛋白原的缺乏（低或无纤维蛋白血症）；b.获获得性凝血因子缺乏，如得性凝血因子缺乏，如DIC、原发性纤溶
22、亢进症、原发性纤溶亢进症、维生素维生素K缺乏缺乏、严重肝病等。、严重肝病等。PT缩短常见于血液高凝状态：缩短常见于血液高凝状态：DIC早期、心梗、早期、心梗、脑梗、静脉血栓形成、口服避孕药等。脑梗、静脉血栓形成、口服避孕药等。口服抗凝药的监护：临床上对口服抗凝剂口服抗凝药的监护：临床上对口服抗凝剂华法令华法令（双香刀豆素）的病人（双香刀豆素）的病人抗凝治疗抗凝治疗常用常用INR为为22.5为为合适范围合适范围。如心脏换瓣术后病人3、凝血因子检测PT延长为主：延长为主： 、检测等检测等 (先排除华法林治疗先排除华法林治疗)APTT延长为主：延长为主： 、检测等检测等 （先排除肝素干扰）（先排除肝
23、素干扰）PT 、APTT都延长：都延长：VicK缺乏？老鼠药中毒？缺乏？老鼠药中毒？ 、 、检测等检测等四、抗凝系统检测增高：可导致出血，见于先天性凝血因子缺乏，如血友病；后天性凝血因子缺乏，如急性肝炎、肾移植、使用抗凝药物等。减低：可导致血栓形成，见于先天性缺乏和功能异常，如肺梗塞、深部静脉血栓等血栓性疾病；后天性减低，如 DIC、慢性肝病、心肌梗塞等。发色底物法发色底物法：活性：活性100%左右左右抗凝血酶抗凝血酶-(AT-)P305五. 纤溶功能检查 P3061 1、 D-D-二聚体测定二聚体测定 是诊断是诊断DICDIC和溶栓治疗的重要指标，也是鉴别原和溶栓治疗的重要指标，也是鉴别原发
24、性纤溶和发性纤溶和继发性纤溶继发性纤溶 的重要试验。的重要试验。2 2、 FDPFDP测定测定 体内总体内总FDPFDP升高是体内纤溶亢进的标志，见于原升高是体内纤溶亢进的标志，见于原发性纤溶和继发性纤溶，但不能鉴别两者。发性纤溶和继发性纤溶，但不能鉴别两者。3 3、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验plasmaplasma protamineprotamine paracogulationparacogulation testtest ,3P3P） 原理原理 凝血过程中形成的纤维蛋白单体可与凝血过程中形成的纤维蛋白单体可与FDPFDP形成可溶性复合物，鱼精蛋白能使纤维蛋白
25、形成可溶性复合物，鱼精蛋白能使纤维蛋白单体从可溶性复合物游离出来，使纤维蛋白单体单体从可溶性复合物游离出来，使纤维蛋白单体再聚合成不溶性纤维蛋白丝，呈胶冻状态。这种再聚合成不溶性纤维蛋白丝，呈胶冻状态。这种不需凝血酶的不需凝血酶的 凝结凝结 现象叫副凝现象。现象叫副凝现象。P307 临床意义临床意义 3P 3P试验阳性试验阳性1.1.主要说明体内凝血酶的生成，并已激活了纤主要说明体内凝血酶的生成，并已激活了纤溶系统，因此主要见于溶系统，因此主要见于DICDIC的早期和中期的早期和中期; ; 2.2.在创伤、大手术后、上消出血等的病人也可在创伤、大手术后、上消出血等的病人也可出现阳性。出现阳性。
26、 3P3P试验阴性试验阴性： 见于正常人，见于正常人，DICDIC晚期及原发性纤溶症。晚期及原发性纤溶症。v3P试验是早年诊断试验是早年诊断DIC较特异的指标，但其假阴性和假阳性较较特异的指标，但其假阴性和假阳性较多，目前建议用血浆多，目前建议用血浆 D-二聚体来代替二聚体来代替3P试验。试验。卫生部卫医发2000412号文件一、停止使用出血时间测定项目的一、停止使用出血时间测定项目的DukeDuke法，但出血时间的检验法，但出血时间的检验项目不废除。若临床怀疑血管壁异常所致出血性疾病时（如项目不废除。若临床怀疑血管壁异常所致出血性疾病时（如血管性血友病、单纯性紫癜、过敏性紫癜等），可使用出血
27、血管性血友病、单纯性紫癜、过敏性紫癜等），可使用出血时间测定器法检测出血时间。时间测定器法检测出血时间。二、停止使用凝血时间测定玻片法和毛细血管法，用活化部分二、停止使用凝血时间测定玻片法和毛细血管法，用活化部分凝血活酶时间（凝血活酶时间（APTTAPTT）或全血凝固时间（）或全血凝固时间（CTCT，试管法）测定，试管法）测定进行替代。进行替代。三、停止使用一般外科手术前的常规出血时间检测，三、停止使用一般外科手术前的常规出血时间检测，用活化部分凝血活酶时间（用活化部分凝血活酶时间（APTTAPTT）、血浆凝血酶原）、血浆凝血酶原时间（时间（PTPT）和血小板计数（）和血小板计数（PLTPLT
28、）联合检测取代）联合检测取代，如临床有出血史时另加出血时间测定器法进行出血如临床有出血史时另加出血时间测定器法进行出血时间检测。时间检测。 第三节 检测项目的合理选择和应用筛选试验的选择：筛选试验的选择：一期一期止血缺陷：血小板计数止血缺陷：血小板计数( (PLTPLT）、出血时间（）、出血时间（BTBT） 二期止血缺陷二期止血缺陷 ：PT PT 、 APTTAPTT纤维蛋白溶解综合征纤维蛋白溶解综合征 （纤溶亢进）：（纤溶亢进）：FDPFDP、D-D-二聚二聚体体诊断出血病的思维程序 一期止血缺陷二期止血缺陷特点血管壁-血小板型，皮肤紫癜和粘膜出血凝血-纤溶型出血，关节、肌肉出血筛选试验出血
29、时间（BT）和血小板计数（PLT）血浆凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间（APTT）诊断试验 血小板聚集试验（PagT）和流式细胞术（FCM） 如因子活性（F:C）和抗原（FAg） 基因诊断 b3基因缺失、插入及点突变 内含子 凝血异常结果分析结果结果1 1 出血待查出血待查PT 120sPT 120sAPTT 180sAPTT 180sPLT 204x10PLT 204x109 9/L/L vicK vicK缺乏？缺乏？ 凝血异常结果分析结果结果2 2PT 11.2s/12.5sPT 11.2s/12.5sAPTT APTT 20.320.3s/36.0ss/36.0s 抽 血抽 血不顺？不顺？ 建建议复查议复查Summary掌握原理及临床意义：BT、CRT 、PAIg 、 PLT粘附/聚集试验、 APTT 、 PT 、凝血因子检测、AT-、 FDP、D-二聚体、 3P试验掌握血栓与止血检测项目的选择和应用熟悉 止血、凝血和纤溶机制
