1、糖皮质激素临床应用指导原则糖皮质激素临床应用指导原则22020/11/4肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质所分泌的激素的总称，属甾体类化合物肾上腺皮肾上腺皮质激素质激素糖皮质糖皮质激素激素盐皮质盐皮质激素激素性激素性激素32020/11/4背背 景景l 1855年以来人们一直在研究肾上腺皮质激素的生理作用和临床应用l 1927年Rogoff和stewart通过动物实验证明了肾上腺皮质激素的存在l 1935年，E.Kendall取得小牛Glucocorticoids结晶(GCs）。l 1942年从肾上腺皮质中提取纯化了28种甾体化台物，并确定了它们的化学结构，其中5种具有生物活性，包括可的松
2、、氢化可的松等l 1946年，美国默克研究实验室L.H.Sarett首次合成Cortisonel 1950年，Kendall获诺贝尔奖l 1956年，合成糖皮质激素7000种之多。人工合成糖皮质激素目的：人工合成糖皮质激素目的：扩大糖皮质激素正常的代谢功能抑制糖皮质激素中盐皮质激素类活性的副作用42020/11/4糖皮质激素的基本结构糖皮质激素的基本结构AB DC52020/11/4糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用1234对物质代谢的影响对物质代谢的影响允许作用允许作用抗炎作用抗炎作用免疫抑制、抗过敏作用免疫抑制、抗过敏作用56抗休克抗休克其他其他62020/11/4糖皮质激素对物质代
3、谢的影向糖皮质激素对物质代谢的影向l糖代谢l蛋白质代谢l脂肪代谢l核酸代谢l水和电解质代谢72020/11/4其其 他他l 退热作用l 血液和造血系统l 中枢神经系统l 骨骼l 心血管系统82020/11/48 8HO1120O36191617HC=OCH2OH219CH3CH3CH3F糖皮质激素的基本结构及变异糖皮质激素的基本结构及变异C1=C2双键增加抗炎活性双键增加抗炎活性 盐皮质激素活性减弱盐皮质激素活性减弱C6 甲基化甲基化 亲脂性亲脂性 , 组织渗透组织渗透 , 快速到达靶位，抗炎性快速到达靶位，抗炎性 C9 氟化氟化 HPA轴抑轴抑制制 肌肉毒性肌肉毒性 抗炎抗炎 C11羟基化羟
4、基化 使其无需肝脏转化，使其无需肝脏转化， 减轻肝脏负担减轻肝脏负担92020/11/4糖皮质激素的分类糖皮质激素的分类l短效 作用时间多在812小时 l中效 作用时间多在1236小时 l长效 作用时间多在3654小时 l口服l注射l局部外用或吸入 l内源性内源性l人工合成人工合成糖皮质糖皮质激素激素按作用时按作用时间分类间分类 按给药途按给药途径分类径分类 按来源按来源分类分类102020/11/4类别药物对糖皮质激素受体的亲和力水盐代谢 (比值)糖代谢（比值）抗炎作用（比值）等效剂量（mg）血浆半衰期（min）作用持续时间（h）短效氢化可的松1.001.01.01.020.0090812可
5、的松0.010.80.80.825.0030812中效泼尼松0.050.84.03.55.00601236泼尼松龙2.200.84.04.05.002001236甲泼尼龙11.900.55.05.04.001801236曲安西龙1.9005.05.04.002001236长效地塞米松7.10020.030.030.00.751003003654倍他米松5.40020.030.025.035.00.601003003654常用糖皮质激素常用糖皮质激素112020/11/4 外源性糖皮质激素外源性糖皮质激素泼尼松Porednisone泼尼松龙Prednisonlone甲泼尼龙 Methylpred
6、nisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone内源性糖皮质激素内源性糖皮质激素可的松 Cortisone氢化可的松Hydrocortisone全身用糖皮质激素常用药物全身用糖皮质激素常用药物122020/11/4内源性糖皮质激素内源性糖皮质激素内源性糖皮质激素内源性糖皮质激素可的松可的松C11C11位羟化位羟化糖皮质激素活性糖皮质激素活性132020/11/4药效学药效学生理性替代治疗生理性替代治疗生理性替代治疗生理性替代治疗内源性糖皮质激素内源性糖皮质激素生物利用度低生物利用度低于氢化可的松于氢化可的松作用特点作用特点药动学药动学氢化可的松适用于肝功氢化
7、可的松适用于肝功能障碍患者能障碍患者急性或严重应激状态下急性或严重应激状态下使用氢化可的松使用氢化可的松可的松可的松氢化可的松氢化可的松是无活性代谢物是无活性代谢物氢化氢化可的松与可的松在肝可的松与可的松在肝脏代谢中互相转换脏代谢中互相转换具有生理活性具有生理活性142020/11/4外源性糖皮质激素外源性糖皮质激素糖皮质激素活性糖皮质激素活性 4盐皮质激素活性盐皮质激素活性 0.8C1=C2双键结构双键结构无需肝脏代谢活化无需肝脏代谢活化亲脂性增加亲脂性增加糖皮质活性糖皮质活性 20盐皮质活性盐皮质活性 0糖皮质活性糖皮质活性盐皮质活性盐皮质活性糖皮质活性糖皮质活性 5盐皮质活性盐皮质活性
8、0.5152020/11/4具有较强的抗炎活性治疗指数高起效快有效性安全性药效平稳具有较短的生物半衰期治疗指数高没有盐皮质激素作用肝功能不全是否适用对HPA轴抑制作用小162020/11/4泼尼松龙泼尼松龙(强的松龙强的松龙)、泼尼松、泼尼松(强的松强的松)氢化可的松 x 4倍治疗指数高对HPA轴抑制作用较弱有效性中效激素，生物半衰期较短肝功能不全是否适用肝功能不全是否适用水钠潴留作用是可的松 0.8倍安全性172020/11/4甲泼尼龙甲泼尼龙( (甲强龙甲强龙) )治疗指数高泼尼松龙 x 1.25倍氢化可的松 x 5倍有效性安全性治疗指数高对HPA轴抑制作用较弱中效激素，生物半衰期较短肝功
9、能不全是否适用肝功能不全可安全使用水钠潴留作用小于氢化可的松和泼尼松龙182020/11/4地塞米松和倍他米松地塞米松和倍他米松治疗指数高泼尼松龙 x 5-6倍氢化可的松 x 20-30倍有效性安全性治疗指数高对HPA轴抑制作用显著增加，长效激素，生物半衰期大于36小时肝功能不全是否适用肝功能不全可安全使用水钠潴留作用明显降低几乎为 0 甲泼尼龙 x 4-5倍192020/11/4糖皮质激素的适用范围糖皮质激素的适用范围内分泌系统疾病呼吸系统疾病 肾脏系统疾病142536血液系统疾病 风湿性疾病和自身免严重感染或炎性反应 202020/11/4糖皮质激素的适用范围糖皮质激素的适用范围重症患者（
10、休克） 过敏性疾病神经系统损伤或病变 异体器官移植 7108119预防治疗炎性反应后遗症 12严重感染或炎性反应 212020/11/4呼吸系统疾病呼吸系统疾病 l哮喘l特发性间质性肺炎l变态反应性支气管肺曲菌病l结节病l慢性阻塞性肺疾病l变应性鼻炎l嗜酸性粒细胞性支气管炎222020/11/4支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。长期治疗的首选药物长期治疗的首选药物:吸入糖皮质激素途径：途径：吸入、口服和静脉用法：用法：慢性持续吸入小剂
11、量糖皮质激素；一般中重度持续长效2-受体激动剂的联合剂量、疗程：剂量、疗程：轻中度急性发作：泼尼松或泼尼松龙 严重急性哮喘发作：琥珀酸氢化可的松或甲泼 尼龙ADR:吸入232020/11/4慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD 主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外) 的不良反应。吸入型糖皮质激素适用范围联用治疗方案ADR242020/11/4糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的不良反应医源性库欣综合
12、征医源性库欣综合征 诱发或加重感染诱发或加重感染 诱发或加剧消化道溃疡出血诱发或加剧消化道溃疡出血 高血压、充血性心力衰竭等高血压、充血性心力衰竭等高脂血症高脂血症 肌无力肌肉萎缩等肌无力肌肉萎缩等 青光眼、白内障青光眼、白内障 行为与精神异常行为与精神异常儿童长期应用影响生长发育儿童长期应用影响生长发育 局部应用不良反应局部应用不良反应252020/11/4糖皮质激素使用注意事项糖皮质激素使用注意事项尽量避免使用糖皮质激素的情况尽量避免使用糖皮质激素的情况对糖皮质激素类药物过敏 严重精神病史 癫痫 活动性消化性溃疡 新近胃肠吻合术后 骨折 创伤修复期 单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜
13、溃疡 262020/11/4糖皮质激素使用注意事项糖皮质激素使用注意事项尽量避免使用糖皮质激素的情况尽量避免使用糖皮质激素的情况严重高血压 严重糖尿病 未能控制的感染（如水痘、真菌感染） 活动性肺结核 较严重的骨质疏松 妊娠初期及产褥期 寻常型银屑病 272020/11/4糖皮质激素使用注意事项糖皮质激素使用注意事项慎重使用糖皮质激素慎重使用糖皮质激素库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用，感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒
14、性感染患者慎用；儿童也应慎用。282020/11/4糖皮质激素使用注意事项糖皮质激素使用注意事项防止交叉过敏，对某一种糖皮质激素类药物过敏者也可能对其他糖皮质激素过敏低钠高钾高蛋白饮食；补充钙剂和维生素D；加服预防消化性溃疡及出血等药物；如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体情况合理选择糖皮质激素的品种和剂型 与某些药物合用，改变血药浓度；与排钾利尿药合用，可以造成过度失钾；和非甾体类消炎药物合用时，消化道出血和溃疡的发生率高 过敏过敏预防预防ADRADR药物药物选择选择相互相互作用作用 292020/11/4（一）（一）严格掌握糖皮质激素治疗
15、的适应证。严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。 （二）合理制订糖皮质激素治疗方案（二）合理制订糖皮质激素治疗方案 （三）重视疾病的综合治疗。（三）重视疾病的综合治疗。 （四）监测糖皮质激素的不良反应。（四）监测糖皮质激素的不良反应。 （五）注意停药反应和反跳现象。（五）注意停药反应和反跳现象。糖皮质激素临床应用的基本原则糖皮质激素临床应用的基本原则糖皮质激素治疗性应用的基本原则糖皮质激素治疗性应用的基本原则 302020/11/4合理制订糖皮质激素治疗方案合理制订糖皮质激素治疗方案 根据不同疾病糖皮质激素的特点 品种选择品种选择 给药剂量给药剂量 给药途径给药途径 疗疗 程程 Please wri
16、te down of contents explanation for Business Area.312020/11/4给药剂量给药剂量 （1）长期服用维持剂量：2.515.0 mg/d；（2）小剂量：0.5mgkg-1d-1；（3）中等剂量：0.51.0 mgkg-1d-1；（4）大剂量：大于1.0 mgkg-1d-1；（5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.530.0mgkg-1d-1322020/11/4疗疗 程程 冲击治疗冲击治疗 短程治疗短程治疗 中程治疗中程治疗 长程治疗长程治疗 疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救 须配合其他有效治疗措施，可迅速停药疗程3个月以内。适用于病程较
17、长且多器官受累性疾病生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减疗程小于1个月。适用于感染或变态反应类疾病须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和某些慢性自身免疫病维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药替代治疗适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量332020/11/4给药途径给药途径口服肌内注射静脉注射静脉滴注 吸入局部注射点滴涂抹 全身用药全身用药 局部用药局部用药 342020/11/4停药反应和反跳现象停药反应和反跳现象停药反应停药反应 长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减
18、量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状 在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。反跳现象反跳现象352020/11/4糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则妇女中应用的基本原则儿童糖皮质激素的应用儿童糖皮质激素的应用l严格掌握适应证和妥当选用治疗方法l应根据年龄、体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案l更应注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响362020/11/4糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期糖皮质激素
19、在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则妇女中应用的基本原则哺乳期妇女糖皮质激素的应用哺乳期妇女糖皮质激素的应用l哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。l但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。372020/11/4糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则妇女中应用的基本原则妊娠期妇女糖皮质激素的应用。妊娠期妇女糖皮质激素的应用。l大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。l孕妇慎用糖皮质激素。l特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用382020/11
20、/4糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则期妇女中应用的基本原则人类数据人类数据FDAFDA澳大利亚澳大利亚危险分级可的松氢化可的松有知己危险可使用D1-3月C轻微致畸和毒性作用益处大于危险，应权衡A泼尼松龙泼尼松有知己危险可使用D1-3月C广泛使用，有轻微致畸作用A地塞米松有知己危险可使用D1-3月C孕妇益处大于胎儿危险A甲泼尼龙无资料392020/11/4其他注意事项其他注意事项l溶媒溶媒 氢化可的松注射液含乙醇50%，使用前必须充分稀释，加25倍生理盐水或5%葡萄糖液500ml稀释。只能静脉滴注。l附加剂附加剂 局部止痛剂：苯甲醇 曲安奈德说明书：
21、本品含苯甲醇，儿本品含苯甲醇，儿童禁童禁 用。用。甲泼尼龙说明书：本品使用苯甲醇作本品使用苯甲醇作为溶媒禁止用于儿童肌肉注射。为溶媒禁止用于儿童肌肉注射。402020/11/4联合用药对糖皮质激素代谢的影响联合用药对糖皮质激素代谢的影响GCGC增加清除增加清除% %减少清除减少清除% %甲泼甲泼尼龙尼龙卡马西平卡马西平苯巴比妥苯巴比妥苯妥英苯妥英利福平利福平( (哮喘者激素失效哮喘者激素失效) )208208341341478478酮康唑酮康唑三乙酰竹桃霉素三乙酰竹桃霉素红霉素红霉素克拉霉素克拉霉素口服避孕药口服避孕药606050-7050-7050-7050-7050-7050-705050
22、泼尼泼尼松龙松龙利福平利福平抗酸药抗酸药( (减少生物利用度减少生物利用度) )卡马西平卡马西平苯巴比妥苯巴比妥苯妥英苯妥英414179797676酮康唑酮康唑口服避孕药口服避孕药27275050412020/11/4糖皮质激素临床应用管理糖皮质激素临床应用管理严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定长程糖皮质激素治疗方案，由相应学科主治医师以上专业技术职务医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务医师决定紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3天内用量，并严格记录救治过程。管理要求管理要求422020/11/4糖皮质激素临床应用管理糖皮质激素临床应用管理落实与督查落实与督查根据指导原则结合本机构实际情况制订“糖皮质激素类药物临床应用实施细则” 。建立、健全本机构促进、指导、监督糖皮质激素临床合理应用的管理制度，并将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。依据指导原则和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查，内容包括：糖皮质激素使用情况调查分析，医师、药师与护理人员糖皮质激素知识调查。对不合理用药情况提出纠正与改进意见。
