1、压疮压疮预防及预防及治疗课件治疗课件压疮压疮的定的定义义 身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。破坏和坏死。 压疮最早称为褥疮，由于引起褥疮最基本最重要压疮最早称为褥疮，由于引起褥疮最基本最重要的因素是压迫而造成的局部组织缺血，故称为的因素是压迫而造成的局部组织缺血，故称为“压力性溃疡压力性溃疡”更妥当，简称压疮。更妥当，简称压疮。压疮压疮的特的特点点 好好发于发于骨凸骨凸处处 伤伤口深口深浅浅度不同度不同 常有常有坏死组织坏死组织 常有滲出液常有滲出液
2、 疼痛疼痛 压疮的好发部位压疮的好发部位 仰卧位仰卧位 压疮的好发部位压疮的好发部位侧卧位侧卧位 压疮的好发部位压疮的好发部位俯卧位俯卧位压疮对病人的影响压疮对病人的影响 疼痛疼痛 经济负担经济负担 影响健康恢复影响健康恢复 对压疮的认识对压疮的认识 国内：国内：压疮压疮完全可以完全可以预防这种观点在国内占预防这种观点在国内占统治地位。统治地位。 国外：国外：压疮压疮绝大多数绝大多数是可以预防的，但并非是可以预防的，但并非全部。护理不当确实能发生压疮，但不能把全部。护理不当确实能发生压疮，但不能把所有的压疮都归咎于护理不当。所有的压疮都归咎于护理不当。压疮发生的危险因素压疮发生的危险因素 (
3、(一一) ) 局部因局部因素素 n摩擦力摩擦力n剪力剪力n压压 力力n潮潮湿环湿环境境压疮发生的危险因素压疮发生的危险因素局部因局部因素素1.1.压力压力 局部长时间承受超过正常毛细血管的压力局部长时间承受超过正常毛细血管的压力（32mmHg32mmHg）毛细血管闭合、毛细血管萎缩、毛细血管闭合、毛细血管萎缩、 阻止血液流动阻止血液流动压疮。压疮。压疮发生的危险因素压疮发生的危险因素局部因局部因素素2.2.摩擦力摩擦力 摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。 皮肤擦伤后，受潮湿、污染而发生压疮。皮肤擦伤后，受潮湿、污染而发生压疮。压疮发生的危险因素压疮发生
4、的危险因素局部因局部因素素3.3.剪力剪力 由两层组织相邻表面间的滑行而产生的由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是由摩擦进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。力与压力相加而成，与体位有密切关系。 压疮发生的危险因素压疮发生的危险因素局部因局部因素素4.4.潮湿潮湿潮湿、失禁是压疮发生的主要原因潮湿、失禁是压疮发生的主要原因 预防潮湿的误区预防潮湿的误区 使用烤灯使用烤灯等使皮肤干燥等使皮肤干燥组织组织细胞代谢及需氧量增加进而造细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血成细胞缺血、甚至坏死。甚至坏死。 涂抹涂抹凡士林、氧化锌膏等凡士林、氧化锌膏
5、等油性剂油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。量，导致皮肤浸渍。 压压疮发生的危险因素疮发生的危险因素 全身全身因因素素 v营养状况营养状况v活动能力活动能力v组织灌注状态组织灌注状态 v年龄年龄v体重体重v失禁失禁 压疮分压疮分期期6期期可可疑疑深部组织损伤深部组织损伤期期期期期期期期不可分期阶段不可分期阶段 压压疮分疮分期期-可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完切力的损害，局
6、部皮肤完整但可出现颜色改变如紫整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血色或褐红色，或导致充血的水疱；的水疱； 与周围组织比较，这些受与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷；出、潮湿、发热或冰冷；临床表现临床表现护护 理理紫色或茶色局限区域的紫色或茶色局限区域的压之褪色的完整皮肤或压之褪色的完整皮肤或血泡血泡 及时去除病因及时去除病因( (压力或剪切力）压力或剪切力） 做好评估，制定有效防护措施做好评估，制定有效防护措施 按摩只会加重，避免受压按摩只会加重，避免受压 及时、有效、全面宣教及时、有效、全
7、面宣教 治疗治疗目的：目的： 防止受压，积极预防防止受压，积极预防 压疮分压疮分期期-阶段阶段 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑；性红斑； 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同；能与周围组织不同； 进一步描述进一步描述 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉；表面变软、发热或者冰凉； 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别；此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别； 可表明可表明“处于危险状态处于危险状态”；临床表现临床
8、表现护护 理理 皮肤完整但发红皮肤完整但发红 为可逆性，为可逆性，及时去除病因及时去除病因， 做好评估，制定有效防护措施做好评估，制定有效防护措施； 及时、有效、全面宣教；及时、有效、全面宣教； 防止受压、合理使用护理产品：防止受压、合理使用护理产品： 泡沫敷料泡沫敷料 治疗治疗目的：目的： 减少摩擦、防水、保护皮肤、止痛减少摩擦、防水、保护皮肤、止痛 压疮分压疮分期期-阶段阶段 部分皮层缺失部分皮层缺失 表现为一个浅的开放性表现为一个浅的开放性溃疡溃疡 伴有粉红色的伤口床伴有粉红色的伤口床（创面）（创面） 无腐肉无腐肉 也可能表现为一个完整也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱的或破裂的血
9、清性水疱处处 理理临床表现临床表现疼痛、水泡、破皮或小浅坑疼痛、水泡、破皮或小浅坑小水泡小水泡（直径（直径5mm5mm）：消毒）：消毒-抽水抽水-透明膜、透明膜、水胶体、水胶体、泡沫敷料泡沫敷料真皮层破损真皮层破损：生理盐水清洗：生理盐水清洗待待干干-水胶体、水胶体、泡沫泡沫敷料、高吸收性敷料（美盐、藻酸盐）敷料、高吸收性敷料（美盐、藻酸盐） 压疮分压疮分期期-阶段阶段 全层组织缺失全层组织缺失 可见皮下脂肪暴露可见皮下脂肪暴露 但骨头、肌腱、肌肉未外露但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道处处 理
10、理临床表现临床表现不规则的深凹，可有潜行、不规则的深凹，可有潜行、坏死组织及渗液，坏死组织及渗液，基本无痛感基本无痛感 彻底清创彻底清创、去除坏死组织去除坏死组织、减低感染减低感染 间隔换药：生理盐水清洗间隔换药：生理盐水清洗- -清创清创- -选选 择合适敷料择合适敷料 外科手术：皮瓣移植修复术外科手术：皮瓣移植修复术压疮分压疮分期期-阶段阶段 全层组织缺失全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道常常有潜行或隧道进一步描述进一步描述 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异第四阶段的压疮因解剖位置不同而各
11、异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡织，此阶段压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和可能扩展到肌肉和/ /或支持结构或支持结构 （例如筋膜、肌腱或关节囊）（例如筋膜、肌腱或关节囊） 有可能造成骨髓炎有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头可以直接看见或触及骨头/ /肌腱肌腱处处 理理临床表现临床表现肌肉或骨头暴露，可有坏死肌肉或骨头暴露，可有坏死组织，潜行深洞瘘管、渗出组织，潜行深洞瘘管、渗出 彻底清创彻底清创 去除坏死组织去除坏死组织 减低感染减低感染 保护正常的筋膜骨头保护正常的筋膜骨头 间隔换药：生理盐水清洗间隔换药：生理盐水
12、清洗- -清创清创- -选择选择 合适敷料合适敷料 外科手术：皮瓣移植修复术外科手术：皮瓣移植修复术 压疮分压疮分期期-难以分期的损害难以分期的损害 全层组织缺失全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖溃疡底部有腐肉覆盖 （黄色、黄褐色、灰、色、绿色、褐色）（黄色、黄褐色、灰、色、绿色、褐色） 或者伤口床有焦痂附着或者伤口床有焦痂附着 （碳色、褐色或黑色）（碳色、褐色或黑色） 处处 理理临床表现临床表现溃疡的底部被伤口床的腐溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖痂和痂皮覆盖彻底清创彻底清创 减低感染减低感染间隔换药：间隔换药：生理盐水清洗生理盐水清洗- -清创去掉清创去掉腐痂和痂皮腐痂和痂皮，选择合适敷料
13、选择合适敷料外科手术：皮瓣移植修复术外科手术：皮瓣移植修复术踝部的焦痂是稳定的可以作为踝部的焦痂是稳定的可以作为身体自然的屏障，不应移除身体自然的屏障，不应移除难以分期进一步描述难以分期进一步描述 只有去除足够多的腐肉或焦痂，只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底暴露出伤口床的底部部，才能，才能准确评估准确评估压疮的真正深度、压疮的真正深度、确定分期确定分期 足跟处稳定的焦痂（足跟处稳定的焦痂（干的干的、黏附紧密的黏附紧密的、完整但没完整但没有发红或者波动感有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除的）覆盖而不被去除压疮预防的重要意义压疮预
14、防的重要意义 使用压疮风险使用压疮风险评估表以及采评估表以及采取相对应的预取相对应的预防护理措施防护理措施 国家节省国家节省医疗投资医疗投资压疮的预防压疮的预防 要注意局部护理和病人全身要注意局部护理和病人全身 情况相结合的综合预防情况相结合的综合预防 早期干预是关键早期干预是关键。对于那些疾病晚期患者，。对于那些疾病晚期患者，一旦发生皮肤损伤，要解决它是极其困难的一旦发生皮肤损伤，要解决它是极其困难的 健康教育健康教育缓解或移除压力源缓解或移除压力源避免出现剪切力避免出现剪切力减轻皮肤摩擦减轻皮肤摩擦做好皮肤护理做好皮肤护理改善机体营养改善机体营养压疮的压疮的预防预防 压压疮的预防措施疮的预
15、防措施- 缓解缓解或移除压力源或移除压力源保护骨隆突及支撑区保护骨隆突及支撑区 轮流充气床垫、水轮流充气床垫、水 床、海绵垫、床、海绵垫、 胶枕、胶枕、 软枕等软枕等 水胶体、泡沫敷料（美皮康）水胶体、泡沫敷料（美皮康） 敷料选择的使用敷料选择的使用1 1、预防压疮常选用减压护理品：、预防压疮常选用减压护理品：泡沫敷料泡沫敷料2 2、治疗首先应评估压疮的程度，根据创面情况、治疗首先应评估压疮的程度，根据创面情况选用不同敷料选用不同敷料 敷料选择的原则敷料选择的原则 在全面评估患者及创面的基础上，确定理需求在全面评估患者及创面的基础上，确定理需求 了解产品功能了解产品功能 动态跟踪创面愈合过程，
16、随时适当调整理方案动态跟踪创面愈合过程，随时适当调整理方案J根据伤口的渗出液的多少选择不同吸收量的敷料根据伤口的渗出液的多少选择不同吸收量的敷料J根据伤口的深度根据伤口的深度J伤口是否被坏死组织所覆盖伤口是否被坏死组织所覆盖敷料选择的原则敷料选择的原则 能减少更换敷料的次数能减少更换敷料的次数 加速伤口愈合加速伤口愈合 节省护理时间且价格便宜节省护理时间且价格便宜 无刺激性和任何不良反应无刺激性和任何不良反应 有良好的粘附性，迅速而有良好的粘附性，迅速而 牢固的地与伤口床粘附，牢固的地与伤口床粘附， 活动时不脱落活动时不脱落有效的护理措施防止压疮发生有效的护理措施防止压疮发生及时评估：及时评估：准确、及时、客观的评估准确、及时、客观的评估发现问题：发现问题：有发生压疮危险时护士应记录有发生压疮危险时护士应记录分析原因：分析原因：全面评估，分析发生压疮的主要因素全面评估，分析发生压疮的主要因素 采取措施：采取措施：针对性采取个体化护理针对性采取个体化护理评价效果：评价效果：对采取措施进行评价对采取措施进行评价 ，提高护理效果，提高护理效果38
