1、.1功能性胃肠病（Functional gastrointestinal disorders,FGIDs） 功能性胃肠病（FGIDs）是指存在消化道症状，但无法用器质性病变或生化异常来解释的消化道功能性疾病。.2罗马II体系的特点和核心 1（1）对疾病的认识从单一生物学模式转变为生物-心理-社会综合模式；（2）建立以症状为基础识别FGIDs的排它性诊断方法，特异的症状（群）作为某种FGIDs 的诊断依据；（3）按部位进行分类（6类21种疾病）（4）增加了神经胃肠病学新概念，有助于解释这类疾病发病机制和不同FGIDs症状的可重叠特点；.3罗马II体系的特点和核心 2（5）诊断FGIDs 前必须排
2、除由器质性病变导致的功能紊乱，亦即与器质性疾病伴随的功能紊乱不能诊断为FGIDs，而且，FGIDs每种病的诊断均有严格的时间限制标准；（6）每组疾病的发生部位、症状不同，但可能有共同的发病机制，包括动力异常、内脏敏感性增高、脑-肠相互作用、脑-肠肽和受体改变以及社会心理因素等。 FGIDs 罗马II体系的核心是胃肠功能紊乱的致病机制和临床表现及行为的生物-社会-心理概念的形成。.4.5胃肠动力性疾病（Disorders of gastrointestinal motility,DGIM） 明确了这是一种由神经支配调节障碍导致的胃肠运动或感觉疾病，可能伴有内脏感知的异常，称之为胃肠动力性疾病。2
3、002，曼谷新分类 .6新分类的特点及核心（1）依神经胃肠病学为基础，以客观存在的特异性动力异常作为诊断依据，强调了循证医学的重要性；（2）按神经损害部位及动力异常特点进行分类，诊断和命名（原发于胃肠局部神经源或肌源性动力病和继发于全身器质性病的胃肠动力病），以客观上能复现的器官功能改变为其强有力的分类学基础；.7新分类的特点及核心（3）强调动力检测在诊断这类疾病中的必要性和特异性，并全新评估了胃肠动力检测方法，从器官、组织、细胞等效应器水平阐明了胃肠动力性疾病神经胃肠病学发病机制。新分类体系中还提出了“心因性动力病”(psychomotor disorders)这一全新概念，从神经胃肠病学角
4、度将与心身疾病相关的情感综合征归入此范畴，如抑郁、焦虑、疑病症和应激诱发的疾病等。.8神经胃肠病学模式图 .9.10 胃肠动力的检测及治疗项目胃肠动力的检测及治疗项目食管：食管测压、食管：食管测压、24小时食管小时食管pH监测监测 胃：胃电图、胃：胃电图、5hGE、water-loading test、胃电起搏胃电起搏小肠：小肠：H2呼气试验、呼气试验、24hGITT结肠：结肠：48/72hGITT直肠肛门：直肠肛门测压、直肠肛门：直肠肛门测压、肛门生物反馈肛门生物反馈心理测试：心理测试：SDS、SAS、ANS、人格测试、人格测试 .11食管测压食管测压适应证适应证 评价食管动力障碍性疾病评价
5、食管动力障碍性疾病 原发性食管动力障碍（贲门失弛缓症，胡桃夹食管，原发性食管动力障碍（贲门失弛缓症，胡桃夹食管， 弥漫性食管痉挛，弥漫性食管痉挛，LESLES高压）高压） 继发性食管动力障碍继发性食管动力障碍硬皮病，糖尿病，慢性特硬皮病，糖尿病，慢性特 发性假性小肠梗阻（发性假性小肠梗阻（CIIPCIIP） GERD GERD、pHpH监测前监测前LES LES 定位定位 抗反流手术前除外食管动力障碍性疾病抗反流手术前除外食管动力障碍性疾病 吞咽困难患者。吞咽困难患者。禁忌症禁忌症 插管禁忌者插管禁忌者.12静态食管测压仪器.13.14.15食管测压参数 LESL 2-4cm LESP 14-
6、21mmHg LESRR =85% EB 远端时限 2.7-4.8 近端时限 2.5-4.1 近端振幅 51-119mmHg UESP 40-140mmHg UESL 3-4cm UESRR =85%.16.17 图图1 贲门失弛缓症患者钡餐食管造影贲门失弛缓症患者钡餐食管造影a 扩张前扩张前 b 扩张后扩张后4周周 c 扩张后扩张后12-24周周abc.18WsWsWsWsWsWs扩张后扩张后扩张前扩张前.19.20 .2124 小时pH监测适应症胃食管反流（GER）的诊断及治疗，可以有助于诊治有反酸、恶心症状的患儿。如果内镜或切片已证实有食管炎，则无需再进行pH监测。 非典型表现的GERD
7、患儿（如咽喉部症状，非典型胸痛，复发性肺炎，呼吸 暂停，反应性气道疾患，肌张力障碍）。 治疗前后评价（如判断用药剂量等）。 抗反流手术前、术后评价。 科研。 .2224 小时pH监测术前准备 患儿无需特殊准备。 术前最好空腹36 小时,以防餐后插管引起恶心、呕吐及误吸 术前2448 小时停止抗反流治疗 (a) 术前7 天停用奥美拉唑。 (b) 术前48 小时停用促动力剂 .23DeMeester and Johnson scoring24 h component Mean SD Normal% time pH 4 total1.5 1.4 4.2% time pH 4 upright2.3 2
8、.0 6.3% time pH 4 supine 0.3 0.5 1.2# reflux episodes pH 4 20.6 14.8 5 min0.6 1.33 or lessLongest episodes (min) 3.9 2.71.29.30异常胃电图异常胃电图 胃动过速 3.7-9cpm60% 胃动过缓 60% 胃电节律紊乱 2.4-3.7cpm 1/ 4 时间排便费力(2) 1/ 4 时间粪便呈团块状或坚硬(3) 1/ 4 时间排便不尽感(4) 1/ 4 时间肛门有阻塞感或排出困难(5) 1/ 4 时间排便时需用手协助(6) 每周排便 3 次。 需排除肠道本身和全身器质性病因以
9、及其他因素导致的便秘.62.63.64结肠内的团块移动结肠内的团块移动 .65便秘便秘 CONSTIPATIONCONSTIPATION 1. 1. 胃肠通过试验胃肠通过试验(gastrointestinal transit test, GITT(gastrointestinal transit test, GITT 2 2肛门直肠测压肛门直肠测压(anorectal manometry ARM(anorectal manometry ARM）：）： 3 3结肠压力监测结肠压力监测: :将传感器放置到结肠内，在相对生理的情况将传感器放置到结肠内，在相对生理的情况下连续下连续 24-48h24-
10、48h监测结肠压力变化。对确定有无结肠无力。监测结肠压力变化。对确定有无结肠无力。4 4气球排出试验（气球排出试验（balloon expulsion test BETballoon expulsion test BET）：）： 在直肠内放置气囊，充气或充水，并令受试者将其排出。在直肠内放置气囊，充气或充水，并令受试者将其排出。 可作为有无排出障碍的筛选试验，对阳性的患者，需要可作为有无排出障碍的筛选试验，对阳性的患者，需要 作进一步检查。作进一步检查。5 5排粪造影（排粪造影（barium defecography BDbarium defecography BD）：将模拟的粪便灌）：将模拟
11、的粪便灌入直肠内，在放射线下动态观察排便过程中肛门和直肠的功能入直肠内，在放射线下动态观察排便过程中肛门和直肠的功能变化，可了解患者有无伴随的解剖异常，如直肠前膨出、肠套变化，可了解患者有无伴随的解剖异常，如直肠前膨出、肠套叠等。叠等。6 6其它：其它： 如盆底肌电图、肛门超声内镜检查如盆底肌电图、肛门超声内镜检查.66便秘便秘 CONSTIPATIONCONSTIPATION慢传输型便秘慢传输型便秘（slow transit constipation, STCslow transit constipation, STC） （1）常有排便次数减少，少便意，粪质坚硬， 因而排便困难。（2）肛直肠
12、指检时无粪便或触及坚硬的粪便， 而肛门外括约肌的缩肛和力排功能正常。（3）全胃肠或结肠通过时间延长。（4）缺乏出口梗阻型便秘的证据，如气球排出 试验正常，肛门直肠测压显示正常。.67便秘便秘 CONSTIPATIONCONSTIPATION 。 出口梗阻型便秘出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation, OOCoutlet obstructive constipation, OOC） （1 1）排便费力、不尽感或下坠感，、排便量少，）排便费力、不尽感或下坠感，、排便量少， 有便意或缺乏便意。有便意或缺乏便意。（2 2）肛直肠指检时直肠内存有不少泥样粪便，）肛
13、直肠指检时直肠内存有不少泥样粪便，力排时肛门外括约肌呈矛盾性收缩。力排时肛门外括约肌呈矛盾性收缩。（3 3）全胃肠或结肠通过时间显示正常，多数标）全胃肠或结肠通过时间显示正常，多数标志物可潴留在直肠内。志物可潴留在直肠内。（4 4）肛门直肠测压时显示力排时肛门外括约肌）肛门直肠测压时显示力排时肛门外括约肌呈矛盾性收缩等或直肠壁的感觉阈值异常。呈矛盾性收缩等或直肠壁的感觉阈值异常。混合型便秘混合型便秘 MIXMIX：具备以上：具备以上STCSTC和和OOCOOC的特点的特点.68排出道梗阻的功能原因：盆底痉挛综合征排出道梗阻的功能原因：盆底痉挛综合征 .69 以上三类适合于功能性便秘的类型，也适
14、合于其他病因引起的慢性便秘。例如，糖尿病、硬皮病合并的便秘以及药物引起的便秘多是慢传输型便秘。肠易激综合征便秘型的特点是排便次数少，排便常常艰难，排便、排气后腹痛或腹胀缓减，可能有出口功能障碍合并慢通过型便秘，如能结合有关功能检查，则能进一步证实其临床类型。便秘便秘 CONSTIPATIONCONSTIPATION.70肛门直肠进一步检查便秘便秘病史查体: 报警征象 疑器质性病变 过度焦虑紧张根据便秘特点经验治疗便意少便次少排便艰难排便不畅IBS-C一般治疗 膨松剂 渗透剂一般治疗 膨松剂 渗透剂松弛治疗 一般治疗 膨松剂 渗透剂肛门局部治疗 一般治疗 药物治疗心理行为干预GITT：胃肠通过时
15、间 STC：慢通过型ARM； 直肠肛门测压 OOC：出口梗阻型BET； 气囊排出试验 MIX：混合型选择有关检查：粪便，血生化，内镜或影像学GITT/ARM/BETSTC非器质性病变器质性病变 病因治疗 便秘治疗（可参照经验治疗）normalMIXOOC一般治疗 膨松剂 渗透剂一般治疗松弛治疗生物反馈（1）+（2）生活方式指导结肠压力监测 *手术 无效 无效 便秘流程图示.71便秘便秘 CONSTIPATIONCONSTIPATION治疗原则是根据便秘轻重、病因和类型，进行综合治疗，治疗原则是根据便秘轻重、病因和类型，进行综合治疗，恢复正常的排便习惯和排便生理。恢复正常的排便习惯和排便生理。1
16、 1、一般治疗、一般治疗：加强排便的生理教育，建立合理的饮食加强排便的生理教育，建立合理的饮食习惯及坚持良好的排便习惯，同时应增加活动。习惯及坚持良好的排便习惯，同时应增加活动。2 2、药物治疗、药物治疗：选用适当的通便药物。选用适当的通便药物。 常选用的如膨松剂（如麦麸、欧车前等）和渗透性通便常选用的如膨松剂（如麦麸、欧车前等）和渗透性通便剂（如福松、乳果糖）。剂（如福松、乳果糖）。 应用应用福松福松治疗功能性便秘的随机对照观察显示，对增治疗功能性便秘的随机对照观察显示，对增加排便次数和改善粪便性状疗效均称好。加排便次数和改善粪便性状疗效均称好。 对慢传输型便秘，还可加用促动力剂，如西沙必利
17、或对慢传输型便秘，还可加用促动力剂，如西沙必利或莫沙必利等。莫沙必利等。 对粪便嵌塞的患者，清洁灌肠一次或结合短期使用刺对粪便嵌塞的患者，清洁灌肠一次或结合短期使用刺激性泻剂以解除嵌塞。解除后，再选用膨松剂或渗透性激性泻剂以解除嵌塞。解除后，再选用膨松剂或渗透性药物，保持排便通畅。复方角菜脂酸能对治疗痔源性便药物，保持排便通畅。复方角菜脂酸能对治疗痔源性便秘有效。秘有效。.72便秘便秘 CONSTIPATIONCONSTIPATION3 3心理疗法与生物反馈：心理疗法与生物反馈：中、重度的便秘中、重度的便秘患者常有焦虑甚至抑郁等心理因素或障患者常有焦虑甚至抑郁等心理因素或障碍的表现，应予以认知
18、治疗，使患者消碍的表现，应予以认知治疗，使患者消除紧张情绪。生物反馈疗法适用于功能除紧张情绪。生物反馈疗法适用于功能性出口梗阻型便秘。性出口梗阻型便秘。4 4外科治疗：外科治疗：外科手术的适应证包括继发外科手术的适应证包括继发性巨结肠、部分结肠冗长、结肠无力、性巨结肠、部分结肠冗长、结肠无力、重度的直肠前膨出症、直肠内套叠、直重度的直肠前膨出症、直肠内套叠、直肠粘膜内脱垂等。但应注意有无严重的肠粘膜内脱垂等。但应注意有无严重的心理障碍，有无结肠以外的消化道异常，心理障碍，有无结肠以外的消化道异常，术前需要进行预测疗效。术前需要进行预测疗效。.73排排便便造造影影.74胃食管反流GERD典型症状
19、 反酸、反食、烧心、胸痛、吞咽困难不典型症状 非心源性胸痛、咳嗽、哮喘等，同时可伴有腹胀、反胃等消化不良症状.75.76胃食管反流的分类内镜阴性的胃食管反流 NERD内镜阳性的胃食管反流 反流性食管炎（RE） Barrett食管（BE）.77 RE的内镜分类1994年第十 届世界胃肠病会议提出洛杉矶分类法（LA分类）A级：食管粘膜破损局限于一个粘膜，病变5 mm；B级：病损粘膜局限于一个粘膜，无融合，直径5mm；C级：病损粘膜融合，但小于食管周径之75；D级：病损粘膜融合，且大于食管周径之75。.78.79Barrett食管（BE） BE是指食管鳞状上皮被化生的柱状上皮取代，因齿状线位置变异较大，因而必须在胃食管交界处3 cm以上出现柱状上才能确诊。BE在GOED中发现率为0.32，BE目前公认为是食管癌的癌前病变。.80诊 断(1)症状：典型不典型症状(2)内镜检查有RE表现(3)食管功能检查有酸胆汁反流表现(4)质子泵阻滞剂治疗试验：利用质子泵强大的抑酸能力，使胃内酸度迅速下降，从而减轻胃酸对食管粘膜损害，反流症状迅速解除或减轻，方法是洛赛克20 mg，2日，连服7天，症状好转为阳阴性，若非GERD，则症状无改变。上述四项作：(1)、(4)阳性临床可诊断为GERD，(1)(2)、(1)(3)或(1)(2)(3)项阳性可基本确诊为GERD。.81.82谢谢
