1、教学大纲教学大纲 了解：了解： 糖尿病的筛查糖尿病的筛查 分层分层 转诊指标转诊指标一、筛查一、筛查筛查的目的：筛查的目的： 早发现、早诊断早发现、早诊断社区糖社区糖尿病尿病患者，按规范要求登记患者信息，患者，按规范要求登记患者信息，为早治疗和随访管理奠定基础。为早治疗和随访管理奠定基础。发现渠道发现渠道（一（一) )机会性筛查：社区医生在各种临床诊疗过程中，机会性筛查：社区医生在各种临床诊疗过程中，通过检测血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。通过检测血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。 ( (二二) )高危人群筛查：根据高危人群界定的条件和特高危人群筛查：根据高危人群界定的条件和特点，对符合
2、条件的对象进行血糖筛查。点，对符合条件的对象进行血糖筛查。 ( (三三) )健康档案：通过以往建立的人群健康档案、基健康档案：通过以往建立的人群健康档案、基线调查或者糖尿病筛查时的血糖检测结果发现糖尿线调查或者糖尿病筛查时的血糖检测结果发现糖尿病患者。病患者。 ( (四四) )健康体检：通过定期或不定期的从业人员健康健康体检：通过定期或不定期的从业人员健康体检、单位组织健康检查，检出糖尿病患者。体检、单位组织健康检查，检出糖尿病患者。 ( (五五) )通过健康教育，促使患者或高危人群主动检测通过健康教育，促使患者或高危人群主动检测血糖，发现糖尿病患者。血糖，发现糖尿病患者。 ( (六六) )收
3、集社区内已确诊患者的信息：利用家庭访视收集社区内已确诊患者的信息：利用家庭访视等机会，收集社区卫生服务机构以外医疗机构确等机会，收集社区卫生服务机构以外医疗机构确诊的糖尿病患者。诊的糖尿病患者。糖尿病高危人群界定条件符合下列任一项条件者，即为高危人群：符合下列任一项条件者，即为高危人群：1 1糖调节受损者；糖调节受损者；2 2有糖尿病家族史者有糖尿病家族史者( (双亲或同胞患糖尿病双亲或同胞患糖尿病) )；3 3肥胖和超重者肥胖和超重者( (体质指数体质指数(BMI)(BMI) )；4 4妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大儿妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大儿( (出生体重出生体重) )的妇女；的妇女；年
4、龄年龄3030岁的妊娠妇女，有不能解释的滞产者；有岁的妊娠妇女，有不能解释的滞产者；有PCOSPCOS的妇女；的妇女；5 5高血压患者高血压患者( (血压血压140/90140/90) )和和( (或或) )心脑血管病变者；心脑血管病变者；6 6有高密度脂蛋白胆固醇降低有高密度脂蛋白胆固醇降低(35(35，即即) )和和( (或或) )高甘油三酯血症高甘油三酯血症(250(250，即，即) )者；者；7 7年龄年龄4545岁以上和岁以上和/ /或常年不参加体力活动者。或常年不参加体力活动者。8 8使用一些特殊药物者，如糖皮质激素，利尿剂使用一些特殊药物者，如糖皮质激素，利尿剂等。等。 建议对高
5、危人群每年检测一次空腹血糖和建议对高危人群每年检测一次空腹血糖和/ /或进行或进行OGTTOGTT；高血压患者应每年检测一次空腹血；高血压患者应每年检测一次空腹血糖和糖和/ /或进行或进行OGTTOGTT；年龄；年龄4545岁以上者，或年龄岁以上者，或年龄岁但具有其它危险因素者，首次检测空腹血糖岁但具有其它危险因素者，首次检测空腹血糖和和/ /或进行或进行OGTTOGTT后，若无血糖升高，建议三年后复后，若无血糖升高，建议三年后复查。查。筛查方法筛查方法 糖尿病筛查糖尿病筛查是糖尿病早发现的主要手是糖尿病早发现的主要手段，目前仅考虑段，目前仅考虑2 2型糖尿病的早期检出。筛型糖尿病的早期检出。
6、筛查方法应考虑其费用、方便性和有效性。查方法应考虑其费用、方便性和有效性。常用筛查试验包括空腹血糖检查和常用筛查试验包括空腹血糖检查和OGTTOGTT。进一步确诊进一步确诊 对通过筛查或体检发现的血糖异常对通过筛查或体检发现的血糖异常者，需根据诊断的标准方法者，需根据诊断的标准方法进一步确诊；进一步确诊；对于血糖处于临界水平者，两周后重复对于血糖处于临界水平者，两周后重复检测空腹血糖或检测空腹血糖或OGTTOGTT，以进一步明确诊，以进一步明确诊断。断。登登 记记( (一一) )对象对象 对新确诊或各种方式发现的糖尿病患者对新确诊或各种方式发现的糖尿病患者以及糖调节受损者，要进行患者信息的登记
7、。以及糖调节受损者，要进行患者信息的登记。( (二二) )登记内容登记内容 对于首次确诊的糖尿病患者，以及对于首次确诊的糖尿病患者，以及首次进入社区管理的糖尿病患者，首先填写首次进入社区管理的糖尿病患者，首先填写“糖尿糖尿病患者管理卡，对筛查出的糖调节受损者纳入高危病患者管理卡，对筛查出的糖调节受损者纳入高危人群管理。有条件的地区要求将患者信息录入计算人群管理。有条件的地区要求将患者信息录入计算机。机。糖尿病患者管理信息主要包括以下几个方面：糖尿病患者管理信息主要包括以下几个方面：1 1患者基本信息；患者基本信息；2 2糖尿病患病一般信息；糖尿病患病一般信息；3 3目前并发症或合并症情况；目前
8、并发症或合并症情况；4 4最近一次检查结果；最近一次检查结果；5 5近期治疗情况。近期治疗情况。二、糖尿病的分层二、糖尿病的分层 血糖控制不佳组：血糖控制不佳组：包括血糖控制较差的患包括血糖控制较差的患者，指根据者，指根据 糖尿病血糖控制目标糖尿病血糖控制目标 （亚（亚洲一太平洋地区洲一太平洋地区 2 2 型糖尿病政策组），全年型糖尿病政策组），全年血糖控制在血糖控制在“理想理想”和和“一般一般”水平的时间少水平的时间少于四分之三的患者，每月进行一次随访管理。于四分之三的患者，每月进行一次随访管理。血糖控制良好组：血糖控制良好组：包括血糖理想控制和一包括血糖理想控制和一般控制的糖尿病患者，指根
9、据般控制的糖尿病患者，指根据 糖尿病糖尿病患者血糖控制目标患者血糖控制目标 ，全年有四分之三，全年有四分之三以上时间血糖控制在以上时间血糖控制在“理想理想”和和“一般一般”水平的患者，每水平的患者，每 3 3 个月进行一次随访管个月进行一次随访管理。理。 糖尿病前期组：糖尿病前期组：包括糖耐量减低包括糖耐量减低和空腹血和空腹血糖减损的患者，每糖减损的患者，每 1 1 年进行一次随访管理。年进行一次随访管理。 项目项目血糖控制不佳组血糖控制不佳组血糖控制良好组血糖控制良好组糖尿病前期组糖尿病前期组管理间隔至少一个月一次至少3个月一次至少一年1次管理方式电话或见面电话或见面电话或见面，发放健康教育
10、材料指导非药物治疗每次就诊和/或随访交流每次就诊和/或随访交流每次就诊和/或随访交流药物治疗随访每次就诊和/或随访交流每次就诊和/或随访交流 糖化血红蛋白每3个月检测一次每3-6个月检测一次 家庭自测血糖 眼底检查 1次/12个月 1次/12个月 微量白蛋白尿 1次/12个月 1次/12个月 尿常规 1次/12个月 1次/12个月 血脂四项 1次/12个月 1次/12个月 肌酐、尿素氮 1次/12个月 1次/12个月 三、糖尿病的转诊三、糖尿病的转诊转诊转诊的重要性的重要性 糖尿病患者在社区卫生服务机构和综合医院糖尿病患者在社区卫生服务机构和综合医院之间进行之间进行转诊转诊，可以合理利用卫生资
11、源，充分发，可以合理利用卫生资源，充分发挥各级综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，挥各级综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的糖尿病患者在得到综合治疗的同时使不同情况的糖尿病患者在得到综合治疗的同时获得长期的随访管理，进行连续的保健，减轻患获得长期的随访管理，进行连续的保健，减轻患者医疗负担。而且，者医疗负担。而且，转诊转诊可以保证患者和医生在可以保证患者和医生在医疗过程中的医疗安全，降低医疗风险。医疗过程中的医疗安全，降低医疗风险。转诊的原则转诊的原则1 1确保患者安全和有效治疗；确保患者安全和有效治疗；2 2尽量减轻患者的经济负担；尽量减轻患者的经济负担；3 3最大限度地发挥
12、基层医生和专科医生各自的优势最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势及二者之间的协同作用；及二者之间的协同作用；4 4社区应全程进行患者的随访管理，包括患者在综社区应全程进行患者的随访管理，包括患者在综合医院的治疗情况，应了解其病情变化，掌握治疗基合医院的治疗情况，应了解其病情变化，掌握治疗基本信息。本信息。 社区卫生服务机构应将患者转诊到综合医院进行进一步社区卫生服务机构应将患者转诊到综合医院进行进一步治疗的情况达到下列转诊条件之一的患者，应及时转到综合治疗的情况达到下列转诊条件之一的患者，应及时转到综合医院治疗：医院治疗：1 1病程中出现精神萎靡烦躁不安、恶心呕吐、突然视力下病程中出现精
13、神萎靡烦躁不安、恶心呕吐、突然视力下降、肢体无力或瘫痪，可能是发生糖尿病酮症酸中毒、糖尿降、肢体无力或瘫痪，可能是发生糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症型高渗综合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等病非酮症型高渗综合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等急性并发症症状的，应作紧急处理后尽快急性并发症症状的，应作紧急处理后尽快转诊转诊；2 2在随访过程中出现新的靶器官损害，如：在随访过程中出现新的靶器官损害，如：(1)(1)心心血管病变引起的冠心病血管病变引起的冠心病( (心肌梗塞心肌梗塞) )、缺血性或出血、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇
14、性跛行、肢端坏疽；行、肢端坏疽；(2)(2)肾损害引起的微量白蛋白尿、肾损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血压；水肿、高血压；(3)(3)视力模糊。视力模糊。3 3下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重；夜间及寒冷季节加重；4 4患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应；患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应；5 5糖尿病伴发感染，或需手术治疗者；糖尿病伴发感染，或需手术治疗者；6 6妊娠和哺乳期妇女；妊娠和哺乳期妇女；7 7规
15、律药物治疗规律药物治疗3 3个月，血糖控制不满意者；个月，血糖控制不满意者；8 8慢性并发症，需要调整治疗方案者；慢性并发症，需要调整治疗方案者；9 9病情稳定的患者，按照随访要求到医院做相病情稳定的患者，按照随访要求到医院做相关的检查和治疗；关的检查和治疗；1010医生和患者双方都同意进行医生和患者双方都同意进行转诊转诊的患者。的患者。 综合医院应将患者转诊到社区卫生服务机构进行随访管理综合医院应将患者转诊到社区卫生服务机构进行随访管理的情况同时符合下列条件的糖尿病患者，应该由综合医院转回的情况同时符合下列条件的糖尿病患者，应该由综合医院转回社区卫生服务机构进行随访管理：社区卫生服务机构进行随访管理：1 1诊断明确，治疗方案确定且血糖及伴随临床情况已基本控诊断明确，治疗方案确定且血糖及伴随临床情况已基本控制稳定；制稳定；2 2医生和患者双方都同意的其他类医生和患者双方都同意的其他类转诊转诊患者。患者。
