1、河南省人民医院二内神二河南省人民医院二内神二病例讨论一、一般资料一、一般资料 董素娥，女，董素娥，女，7373岁，蛛网膜下腔出血。岁，蛛网膜下腔出血。 患者于患者于20102010年年8 8月月3131日日19:0019:00由介入科转入，平车推入病房。代主由介入科转入，平车推入病房。代主诉：突发头痛伴意识丧失诉：突发头痛伴意识丧失12h12h。呈昏睡状态，双侧瞳孔等大等圆直。呈昏睡状态，双侧瞳孔等大等圆直径约径约2.5mm2.5mm，对光反射迟钝，查体不配合，右侧肢体活动较左侧，对光反射迟钝，查体不配合，右侧肢体活动较左侧差，双侧巴氏征阳性。行头颅差，双侧巴氏征阳性。行头颅CTACTA示：多
2、发动脉瘤、蛛网膜下腔出示：多发动脉瘤、蛛网膜下腔出血。因体质虚弱，高龄，且并发肺部感染，无法进行介入治疗而转血。因体质虚弱，高龄，且并发肺部感染，无法进行介入治疗而转入我科。目前患者呈嗜睡状态，左侧瞳孔直径约入我科。目前患者呈嗜睡状态，左侧瞳孔直径约3mm3mm，右侧瞳孔直，右侧瞳孔直径约径约2mm2mm，对光反射迟钝，偶有烦躁不安，呼吸暂停，舌后坠，发，对光反射迟钝，偶有烦躁不安，呼吸暂停，舌后坠，发热最高至热最高至38.238.2，咳嗽咳痰无力，抗生素应用后症状较前减轻，体，咳嗽咳痰无力，抗生素应用后症状较前减轻，体质消瘦，营养不良，大小便失禁，留置针应用，留置胃管及尿管，质消瘦，营养不良
3、，大小便失禁，留置针应用，留置胃管及尿管，尿液清晰，尿量正常尿液清晰，尿量正常 。二、治疗措施二、治疗措施 治疗措施：治疗措施： 一级护理一级护理 低盐、低脂、鼻饲饮食低盐、低脂、鼻饲饮食 脱水降颅压，防止血管痉挛脱水降颅压，防止血管痉挛 祛痰，抗生素应用祛痰，抗生素应用 脂溶性和水溶性维生素补充营养脂溶性和水溶性维生素补充营养 胃粘膜保护剂应用，预防应激性溃疡出血胃粘膜保护剂应用，预防应激性溃疡出血 缓泻剂应用，保持大便通畅缓泻剂应用，保持大便通畅三、主要辅助检查阳性结果三、主要辅助检查阳性结果 头颅头颅CTA结果示多发动脉瘤结果示多发动脉瘤 X线诊断结果示：两肺部感染线诊断结果示：两肺部感
4、染 电解质示：电解质示：Na 131（136-148mmol/l） Cl 95（98-109mmol/l） 心肌酶示：乳酸脱氢酶心肌酶示：乳酸脱氢酶 289（114-240u/l） 肝功能示：肝功能示： 谷草转氨酶谷草转氨酶 60（0-40u/l） 心电图示：窦性心律、心电图示：窦性心律、0房室传导阻滞房室传导阻滞 ； 血糖示：空腹血糖示：空腹 9.0mmol/l餐后餐后2h 12.6mmol/l 四、主要护理诊断、预期目标及护理措施四、主要护理诊断、预期目标及护理措施 （一）意识障碍（一）意识障碍 相关因素：相关因素：与脑部受损、水电解质酸碱平衡紊乱有与脑部受损、水电解质酸碱平衡紊乱有关关
5、预期目标：预期目标：患者恢复原本的意识状态患者恢复原本的意识状态 护理措施：护理措施： 1、严密观察病人的生命体征、瞳孔、对光反射、严密观察病人的生命体征、瞳孔、对光反射、神志的变化；神志的变化； 2、及时监测电解质的变化；、及时监测电解质的变化； 3、加床档、约束带应用，防止坠床发生。、加床档、约束带应用，防止坠床发生。四、主要护理诊断、预期目标及护理措施四、主要护理诊断、预期目标及护理措施 （二）疼痛（二）疼痛 相关因素：相关因素：与颅压过高及组织炎症刺激有关与颅压过高及组织炎症刺激有关 预期目标：预期目标：患者无烦躁不安，诉疼痛减轻或消失患者无烦躁不安，诉疼痛减轻或消失 护理措施：护理措
6、施： 1、调整舒适卧位，头偏向一侧，床头抬高、调整舒适卧位，头偏向一侧，床头抬高300 ，操作时动作要轻柔，减少周围不良刺激，注意保护病操作时动作要轻柔，减少周围不良刺激，注意保护病人的血管，防止液体外渗、静脉炎的发生，尽量减轻人的血管，防止液体外渗、静脉炎的发生，尽量减轻病人的疼痛；病人的疼痛； 2、根据病情调节降压药的泵入剂量，定时脱水降、根据病情调节降压药的泵入剂量，定时脱水降颅压药物治疗，使血压维持在以往正常血压较高水平。颅压药物治疗，使血压维持在以往正常血压较高水平。四、主要护理诊断、预期目标及护理措施四、主要护理诊断、预期目标及护理措施 （三）体温过高（三）体温过高 相关因素：相关
7、因素：与肺部感染及体温调节中枢受损有关与肺部感染及体温调节中枢受损有关 预期目标：预期目标：病人体温保持正常病人体温保持正常 护理措施：护理措施： 1、头部置冰袋降温疗法，减轻脑水肿及降低颅内、头部置冰袋降温疗法，减轻脑水肿及降低颅内压；压； 2、体温超过、体温超过38.5时给予物理或药物降温，观察时给予物理或药物降温，观察退热效果，出汗多时，注意擦拭皮肤，更换衣物，保退热效果，出汗多时，注意擦拭皮肤，更换衣物，保暖，正确应用抗生素，充分发挥药效。暖，正确应用抗生素，充分发挥药效。四、主要护理诊断、预期目标及护理措施四、主要护理诊断、预期目标及护理措施 （四）清理呼吸道无效（四）清理呼吸道无效
8、 相关因素：相关因素：与咽反射减弱或消失、分泌物增多、舌后坠有关与咽反射减弱或消失、分泌物增多、舌后坠有关 预期目标：预期目标：患者呼吸道畅通患者呼吸道畅通 护理措施：护理措施： 1、认真记录和观察病人的呼吸频率、节律和深浅度的变化，、认真记录和观察病人的呼吸频率、节律和深浅度的变化，及早发现窒息征象，持续低流量、低浓度吸氧；及早发现窒息征象，持续低流量、低浓度吸氧； 2、观察病人痰液的性质、量，及时吸出口腔及呼吸道内的分、观察病人痰液的性质、量，及时吸出口腔及呼吸道内的分泌物，定时翻身、拍背，雾化吸入、祛痰药物应用；泌物，定时翻身、拍背，雾化吸入、祛痰药物应用； 3、保证有充分的水分摄入，每
9、日约、保证有充分的水分摄入，每日约800-1000ml，以降低，以降低分泌物的粘稠度，有利于痰液排出，保持呼吸道通畅。分泌物的粘稠度，有利于痰液排出，保持呼吸道通畅。四、主要护理诊断、预期目标及护理措施四、主要护理诊断、预期目标及护理措施 （五）有脑疝的危险（五）有脑疝的危险 相关因素：相关因素：与颅内压持续增高有关与颅内压持续增高有关 预期目标：预期目标：及早发现，制止病情发展，不再发生脑疝及早发现，制止病情发展，不再发生脑疝 护理措施：护理措施： 1、严密观察病人的生命体征、瞳孔、对光反射、神、严密观察病人的生命体征、瞳孔、对光反射、神志的变化，及早发现脑疝征象；志的变化，及早发现脑疝征象
10、； 2、出现脑疝症状时，立即给予、出现脑疝症状时，立即给予20%的甘露醇快速的甘露醇快速静点，脱水，降颅压。静点，脱水，降颅压。四、主要护理诊断、预期目标及护理措施四、主要护理诊断、预期目标及护理措施 （六）体液不足（六）体液不足 相关因素：相关因素：与出汗过多、摄入不足、机体消耗量大有关与出汗过多、摄入不足、机体消耗量大有关 预期目标：预期目标：水电解质处于平衡状态水电解质处于平衡状态 护理措施：护理措施： 1、按营养均衡原则，调配食谱；、按营养均衡原则，调配食谱； 2、少量多次胃管注入温开水及清淡、易消化、高热量、高蛋白、少量多次胃管注入温开水及清淡、易消化、高热量、高蛋白流质饮食，做好口
11、腔护理；流质饮食，做好口腔护理； 3、如出汗过多，进水时要适当补充盐类；、如出汗过多，进水时要适当补充盐类； 4、定时监测血常规、肝功能、电解质等生化指标的变化。、定时监测血常规、肝功能、电解质等生化指标的变化。 四、主要护理诊断、预期目标及护理措施四、主要护理诊断、预期目标及护理措施 （七）排尿方式改变（七）排尿方式改变 相关因素：相关因素：与意识丧失、感觉缺失、留置尿管有关与意识丧失、感觉缺失、留置尿管有关 预期目标：预期目标：患者不因排尿异常而产生不适，能自控排尿患者不因排尿异常而产生不适，能自控排尿 护理措施：护理措施： 1、认真观察记录尿液的颜色、量、性质，每日清洗外、认真观察记录尿
12、液的颜色、量、性质，每日清洗外阴及肛周，定时开关引流管，训练膀胱功能；阴及肛周，定时开关引流管，训练膀胱功能； 2、定时膀胱冲洗，更换引流袋，必要时进行尿培养。、定时膀胱冲洗，更换引流袋，必要时进行尿培养。 四、主要护理诊断、预期目标及护理措施四、主要护理诊断、预期目标及护理措施 （八）便秘（八）便秘 相关因素：相关因素：相关因素：与长期卧床、饮食过少或摄入水相关因素：与长期卧床、饮食过少或摄入水分不足有关分不足有关 预期目标：预期目标：患者能自行排便患者能自行排便 护理措施：护理措施： 1、多进新鲜果汁及粗纤维丰富的食物，适当按摩腹部，、多进新鲜果汁及粗纤维丰富的食物，适当按摩腹部，活动四肢
13、，促进肠蠕动；活动四肢，促进肠蠕动； 2、观察大便的性质、次数、量，必要时缓泻剂应用。、观察大便的性质、次数、量，必要时缓泻剂应用。四、主要护理诊断、预期目标及护理措施四、主要护理诊断、预期目标及护理措施 （九）皮肤完整性受损危险（九）皮肤完整性受损危险 相关因素：相关因素：与长期卧床、局部受压、体液刺激、皮肤感觉与长期卧床、局部受压、体液刺激、皮肤感觉迟钝有关迟钝有关 预期目标：预期目标：不发生皮肤破损，家属知道并掌握皮肤护理的不发生皮肤破损，家属知道并掌握皮肤护理的方方法法 护理措施：护理措施： 1、定时擦拭及按摩皮肤，保持病人的床铺干净整洁，无碎、定时擦拭及按摩皮肤，保持病人的床铺干净整
14、洁，无碎屑，为病人修剪指甲；屑，为病人修剪指甲； 2、翻身时减少推、拉、拖动作，制作温水袋支持脚踝处，、翻身时减少推、拉、拖动作，制作温水袋支持脚踝处，防止皮肤损伤及压疮形成。防止皮肤损伤及压疮形成。四、主要护理诊断、预期目标及护理措施四、主要护理诊断、预期目标及护理措施 （十）缺乏知识（十）缺乏知识 相关因素：相关因素：与发病突然，对疾病的过程及治疗不熟悉有关与发病突然，对疾病的过程及治疗不熟悉有关 预期目标：预期目标：家属能了解与疾病相关的知识家属能了解与疾病相关的知识 护理措施：护理措施： 1、耐心回答病人家属的询问，把各项检查的目的和方法作、耐心回答病人家属的询问，把各项检查的目的和方
15、法作详细介绍；详细介绍； 2、提供饮食指导、药物副作用观察、锻炼须知、自我防护、提供饮食指导、药物副作用观察、锻炼须知、自我防护等相关知识；等相关知识； 3、告知家属疾病的发展及预后，解除顾虑。、告知家属疾病的发展及预后，解除顾虑。四、主要护理诊断、预期目标及护理措施四、主要护理诊断、预期目标及护理措施 （十一）有废用综合症的危险（十一）有废用综合症的危险 相关因素：相关因素：与长期卧床、肢体活动障碍有关与长期卧床、肢体活动障碍有关 预期目标：预期目标：患者愿意接受帮助，并自觉进行运动患者愿意接受帮助，并自觉进行运动 护理措施：护理措施： 1、向家属讲解肢体活动的重要性及必要性；、向家属讲解肢体活动的重要性及必要性； 2、定时按摩肢体，被动锻炼，保持关节功能位，预防肌、定时按摩肢体，被动锻炼，保持关节功能位，预防肌肉萎缩、足下垂。肉萎缩、足下垂。
