1、大家好大家好23泌尿系解剖结构泌尿系解剖结构 泌尿系统由肾、输 尿管、膀胱、尿道组成。 其主要功能为排泄。 4尿路结石成分及特性尿路结石成分及特性 类型 草酸钙结石磷酸钙结石尿酸结石胱氨酸结石黄嘌呤质地硬易碎硬坚坚实表面粗糙粗糙光滑光滑腊样光滑形状桑葚样鹿角形颗粒样不规则圆形颜色棕褐色灰白、黄色黄色淡黄色棕黄平片易显影多层现象 不显影不显影不显影5泌尿系结石病因及病理生理泌尿系结石病因及病理生理1、泌尿系结石病因（1）流行病学因素 性别和年龄:男女为3 : 1，女性易患感染性结石。男性老年人患尿石症与前列腺增生引起尿路梗阻有关，可继发产生膀胱结石。 种族:有色人种比白人患尿石症的少。 职业:高
2、温作业的人、飞行员、海员、外科医师、办公室工作人员等发病率较高。 地理环境和气候:在我国南方，泌尿外科诊治病人以尿石症为最常见的疾病，而在北方只占10%15%。6饮食和营养:饮食的成分和结构对尿结石的形成有重要影响。营养状况差，动物蛋白摄人过少时容易形成膀胱结石。水分摄入:大量饮水使尿液稀棒，能减少尿中晶体形成。 疾病:脱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿等。先天性畸形如多囊肾、蹄铁形肾、肾盂输尿管连接处梗阻(UPJO) 、髓质海绵肾和下尿路畸形等。代谢紊乱如甲状旁腺功能亢进、高尿酸尿症和高草酸尿症等，以及尿路梗阻和感染等亦为尿结石形成的因素。 7（2）尿液改变 形成尿结石的物质排出增加:尿液中钙、草酸
3、或尿酸排出量增加。长期卧床、甲状旁腺功能亢进者尿钙增加;痛风病人尿酸排出增多等。 尿pH 改变:在碱性尿中易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀;在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸结晶。 尿量减少：使盐类和有机物质的浓度增高。 尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少：如枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、镁等。 尿路感染时尿基质增加，使晶体粘附。 8（3）泌尿系解剖结构异常 尿路任何部位的狭窄、梗阻、憩室都可使尿液滞留，导致晶体或基质在该部位形成沉积，而尿液滞留继发尿路感染有利于结石形成。（4）长期卧床：骨骼的废用性脱钙 ；长期卧床的病人常常合 并尿路感染，易形成感染性尿路结石。（5）用药：长期过量服用维生素C可能导致尿路
4、结石 92、泌尿系结石病理生理、泌尿系结石病理生理泌尿系结石形成生理因素泌尿系结石形成生理因素 三个生理系狭窄三个生理系狭窄 肾盂输尿管移行处肾盂输尿管移行处 输尿管越过髂血管处输尿管越过髂血管处 输尿管膀胱壁段输尿管膀胱壁段 10泌尿系结石病理泌尿系结石病理（1）梗阻梗阻 尿路结石在各个部位均可引起梗阻，并在梗阻尿路结石在各个部位均可引起梗阻，并在梗阻以上引起积水（以上引起积水（肾盂梗阻肾盂梗阻 输尿管梗阻输尿管梗阻 下尿路梗阻）下尿路梗阻）（2）感染感染:最常见的细菌是最常见的细菌是大肠杆菌大肠杆菌。（3）损伤损伤:结石可损伤邻近尿路上皮，甚至形成溃疡。结石可损伤邻近尿路上皮，甚至形成溃疡
5、。（4）恶变恶变:粘膜长期受到刺激，可形成磷状细胞癌。粘膜长期受到刺激，可形成磷状细胞癌。 结石、梗阻、感染三者之间互为因果。结石、梗阻、感染三者之间互为因果。11泌尿系结石病人的临床表现及检查诊断泌尿系结石病人的临床表现及检查诊断1、临床表现 上尿路结石：肾和输尿管结石肾和输尿管结石(renal and uretal calculi)的主要临床表现是的主要临床表现是与活动有关与活动有关的的血尿血尿和和疼疼痛痛。 12 疼痛疼痛 可分为钝痛和绞痛两类可分为钝痛和绞痛两类 肾绞痛特点： 性质：突发、阵发性刀割样绞痛突发、阵发性刀割样绞痛 部位：腰部或上腹腰部或上腹 放射：沿输尿管向下腹，外阴，大
6、腿内放射沿输尿管向下腹，外阴，大腿内放射 伴随症状：恶心，呕吐，面色苍白，出冷汗恶心，呕吐，面色苍白，出冷汗 13血尿血尿 可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。有时活可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现。动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现。感染感染 可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。也可有膀胱刺激可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。也可有膀胱刺激征。双侧上尿路完全梗阻时，可致无尿征。双侧上尿路完全梗阻时，可致无尿14下尿路结石下尿路结石膀胱结石膀胱结石（原发性膀胱结石、继发性膀胱结石）（原发性膀胱结石、继发性膀胱结石）临床表现临床表现 典型症状
7、为排尿突然中断，并感疼痛，放射至阴茎头部和典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困难和膀胱刺激症状。远端尿道，伴排尿困难和膀胱刺激症状。 结石位于膀胱憩室内时，常无上述症状，表现为尿路感染。结石位于膀胱憩室内时，常无上述症状，表现为尿路感染。尿道结石尿道结石 临床表现临床表现：典型临床表现为急性尿潴留伴会阴部剧痛，亦：典型临床表现为急性尿潴留伴会阴部剧痛，亦可表现为排尿困难，点滴状排尿及尿痛。可表现为排尿困难，点滴状排尿及尿痛。15检查及诊断检查及诊断上尿路结石 实验室检查实验室检查（尿常规检查、尿细菌培养、生化检查等）（尿常规检查、尿细菌培养、生化检查等） 影像学
8、检查影像学检查泌尿系平片泌尿系平片 能发现能发现95%以上的结石。以上的结石。排泄性尿路造影排泄性尿路造影 CT 对对X-ray不显影的尿酸结石可以确诊。不显影的尿酸结石可以确诊。B超：超：评价肾积水引起的肾萎缩的情况。评价肾积水引起的肾萎缩的情况。输尿管镜、膀胱镜检查输尿管镜、膀胱镜检查依据患者的依据患者的病史和体检病史和体检 、实验室检查、实验室检查 、影像学检查、影像学检查 或膀胱镜及输尿或膀胱镜及输尿 管镜检查管镜检查可行诊断及鉴别。可行诊断及鉴别。 16 下尿路结石检查：膀胱结石膀胱结石 可行可行X X线检查、线检查、B B超检查或膀胱镜检。超检查或膀胱镜检。尿路结石尿路结石 前尿道
9、结石触诊即可发现。后尿道结石通过直肠前尿道结石触诊即可发现。后尿道结石通过直肠 触诊可发现。触诊可发现。B B超及超及X X线可确诊。线可确诊。诊断：膀胱结石膀胱结石 病史病史 影像学检查：影像学检查：X X线、线、B B超等超等 膀胱镜检。膀胱镜检。尿路结石尿路结石 直肠指诊能扪及较大结石。直肠指诊能扪及较大结石。17泌尿系结石病人治疗泌尿系结石病人治疗上尿道结石治疗： 病因治疗病因治疗 保守治疗保守治疗 结石结石小于小于0.6cm并光滑，无尿路梗阻，无尿路并光滑，无尿路梗阻，无尿路感染。感染。 方法方法 大量饮水、饮食调节、控制感染、调节尿大量饮水、饮食调节、控制感染、调节尿pH值，肾值，
10、肾绞痛的治疗，中西医结合疗法。绞痛的治疗，中西医结合疗法。18 适当调节饮食：草酸盐结石患者应少吃菠菜、马铃薯、豆类和浓茶等。磷酸盐结石患者宜用低磷、低钙饮食。尿酸盐结石患者应少吃动物内脏、肉类及豆类。对于体内初有结石者：坚持每天吃上1-2次黑木耳，能促进消化道与泌尿道各种腺体的分泌，使结石排出。 经常作跳跃活动，或对肾盏内结石行倒立体位及拍击活动，也有利于结石的排出。 最常见的草酸钙结石，维生素B6是最经济的一种药物，它可以促使柠檬酸在尿液中与钙结合，减少草酸钙结晶的机会，可以用来预防草酸钙结石。19 当疼痛不能被药物缓解或结石大于当疼痛不能被药物缓解或结石大于0.6cm时需行时需行ESWL
11、或手术治疗。或手术治疗。 体外体外冲击冲击波碎石（波碎石（ESWL） 适应症适应症 肾和输尿管结石的首选方法肾和输尿管结石的首选方法(适用肾结石小于适用肾结石小于2cm，输尿管上，输尿管上段结石小于段结石小于1.5cm)。 禁忌症禁忌症 结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管疾病、结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管疾病、安置心脏起搏器者、急性尿路感染者、育龄女性输尿管下段结石、过安置心脏起搏器者、急性尿路感染者、育龄女性输尿管下段结石、过度肥胖度肥胖。 局限性：局限性：对胱氨酸和草酸钙结石，体积较大的结石效果差。对胱氨酸和草酸钙结石，体积较大的结石效果差。 注意事项注意
12、事项 1.限制次数；限制次数；2.碎石后血尿；碎石后血尿； 3.排石疼痛排石疼痛 ；4.石街现象：碎石过多积聚。石街现象：碎石过多积聚。20 手术治疗手术治疗 ：应注意手术前须了解双侧肾功能；有感染时应注意手术前须了解双侧肾功能；有感染时先治疗感染；输尿管结石手术前应拍定位片；有原发梗阻先治疗感染；输尿管结石手术前应拍定位片；有原发梗阻存在时，应同时纠正。存在时，应同时纠正。 手术方式手术方式 非开放手术（非开放手术（ 1.输尿管镜下取石或钬激光输尿管镜下取石或钬激光碎石术；碎石术；2.经皮肾镜取石或碎石术；经皮肾镜取石或碎石术；3.膀胱镜取石或碎石膀胱镜取石或碎石术）及开放手术（输尿管切开取
13、石术；肾盂切开取石术；术）及开放手术（输尿管切开取石术；肾盂切开取石术；肾窦肾盂切开取石术；肾实质切开取石术；肾部分切除术；肾窦肾盂切开取石术；肾实质切开取石术；肾部分切除术；肾切除术）。肾切除术）。21 非开放手术非开放手术输尿管镜取石或碎石术输尿管镜取石或碎石术 适应于中下段输尿管结石（适应于中下段输尿管结石（大于大于0.7cm0.7cm），也），也可用于可用于ESWLESWL后的石街形成。（后的石街形成。（输尿管结石长径输尿管结石长径1.5cm1.5cm为最佳适应症为最佳适应症） 经皮肾镜取石或碎石术经皮肾镜取石或碎石术（PCNLPCNL）适用于）适用于大于大于2.5cm2.5cm的肾盂
14、、肾盏结石，的肾盂、肾盏结石，多发肾结石，肾鹿角型肾结石，肾盏憩室的结石，开放手术残留或术多发肾结石，肾鹿角型肾结石，肾盏憩室的结石，开放手术残留或术后复发的肾结石，后复发的肾结石，ESWLESWL无法粉碎或治疗失败的结石，输尿管上段第无法粉碎或治疗失败的结石，输尿管上段第4 4腰腰椎以上梗阻较重或较大结石（椎以上梗阻较重或较大结石（大于大于1.5cm1.5cm），输尿管上段息肉包裹嵌顿），输尿管上段息肉包裹嵌顿性结石等。性结石等。 腹腔镜输尿管切开取石术腹腔镜输尿管切开取石术 输尿管上段结石或结石较大输尿管上段结石或结石较大（大于（大于1.5cm1.5cm）。）。开放手术开放手术：适用肾盂、
15、肾盏结石（大于适用肾盂、肾盏结石（大于3cm3cm），多发结石或），多发结石或2cm2cm表面粗糙粘连结石。表面粗糙粘连结石。22 双侧上尿路结石手术治疗原则双侧上尿路结石手术治疗原则 双侧输尿管结石双侧输尿管结石 先处理梗阻严重侧。条件许可，可同时先处理梗阻严重侧。条件许可，可同时取出双侧结石。取出双侧结石。 一侧输尿管结石，对侧肾结石一侧输尿管结石，对侧肾结石 先处理输尿管结石。先处理输尿管结石。 双侧肾结石双侧肾结石 根据结石情况及肾功能决定。原则上应尽可根据结石情况及肾功能决定。原则上应尽可能保留肾。能保留肾。23下尿路结石治疗下尿路结石治疗 膀胱结石：经膀胱镜机械碎石、液电效应、超声
16、、气膀胱结石：经膀胱镜机械碎石、液电效应、超声、气压弹道碎石；耻骨上膀胱切开取石术。压弹道碎石；耻骨上膀胱切开取石术。 尿道结石治疗：尿道结石治疗：结石位于尿道舟状窝，可通过注入无结石位于尿道舟状窝，可通过注入无菌石蜡油后，轻轻推挤，钩取或钳出；后尿道结石，菌石蜡油后，轻轻推挤，钩取或钳出；后尿道结石，在麻醉下用尿道探条将结石轻轻推入膀胱，再按膀胱在麻醉下用尿道探条将结石轻轻推入膀胱，再按膀胱结石处理。结石处理。24泌尿系结石病人护理措施泌尿系结石病人护理措施1、非手术病人护理 促进排石（多喝水，适当运动，可配合中药治疗，改变体位，增强病人代谢，促进结石排出）肾绞痛的护理（卧床，肾绞痛时可皮下
17、注射阿托品，剧痛时可加用肌注哌替啶）饮食调节（含钙结石，非钙结石）用药护理（止痛，抗生素，碱化酸化尿液）病情观察（观察尿液有无结石排出，每次排尿时应尽量用金属盆或玻璃盆，可看到或听到结石排出）心理护理252、体外冲击波碎石护理 碎石前: （1）健康教育及心理护理: 向患者讲明该手术方式简单、安全、有效，可重复治疗，解除病人恐惧心理，争取其主动配合，术中不能随意移动体位，术后暂时性肉眼血 （2）术前准备：镇静，术前3天禁食产气食物，前一天口服缓泻剂，术晨禁饮水26术后护理(1)饮食：多饮水。 (2)止痛(3)体位：若病人无全身反应及明显疼痛者，可适当活动，经常变换体位，肾下肾盏可采用头低位，并叩
18、击背部加速排石。巨大肾结石碎石后可发生“石街”现象，因此，碎石后采用患侧在下的侧卧位有利于结石的排出。 (4)观察：排尿、排石情况。用纱布过滤尿液，收集结石碎渣做成分分析。(5)健康教育：定时X线检查 ，若需再次治疗，两次间隔时间大于7天。27手术治疗病人护理手术治疗病人护理术前：（1）心理护理（2）术前准备：输尿管结石病人进入手术室前需再摄腹部平片定位，继发性结石或老年病人，应注意全身情况及原发病治疗。28术后：（1）体位:上尿路结石术后侧卧位或半卧位，以利用引流。肾实质切开者，应卧床两周（2）输液和饮食：肠蠕动恢复后可进食；输液并鼓励病人多饮水达每日30004000ml，血压平稳者可使用利
19、尿剂增加尿量，达到冲洗尿路和改善肾功能的目的（3）病情观察（4）引流管的护理：肾盂造瘘管的护理 29肾盂造口管护理要点（1）引流不畅需要冲洗时，每次液量不得超过5ml，注入时压力要低，病人有腰部胀感时，即应停止冲洗。（2）导管留置应10天以上，拔管前需夹管观察23天，并经造瘘管行肾盂造影，保证尿液引流通畅时，才可拔管。（3）拔管后造瘘口覆盖无菌敷料，嘱病人向健侧卧位，以防漏尿，一般约1周后瘘口即可愈合。30健康教育健康教育1、大量饮水：成人保持每日尿量在2000ml以上，尤其在睡前或半夜饮水，效果更好；2、解除局部因素：尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素，可减少结石形成；3、预防骨脱钙：甲状旁
20、腺功能亢进，鼓励长期卧床者进行功能锻炼，防止骨脱钙，减少尿钙排出；314、饮食禁忌：a、患有本病的患者饮食中应禁食含胆固醇高的动物肝脏、肾脏、脑、海虾、蛤蟹等。 b、草酸钙结石患者少食含草酸、钙高的食品，如菠菜、油菜、海带、核桃甜菜、巧克力、代乳粉、芝麻酱、腌带鱼等。 c、草酸盐结石宜低草酸饮食最好不要喝酒、浓茶、浓咖啡。 d、磷酸盐结石宜低磷低钙食物，少食蛋黄、牛奶、骨头汤等，口服氯化铵使尿液酸化，有利于磷酸盐的溶解。325、饮食适宜：a、患有本病的患者饮食中宜清淡、低蛋白、低脂肪为主。 b、饮食应多样化，富含营养和维生素的食物，如新鲜的蔬菜,黄瓜、豆角、绿豆芽；新鲜水果，如苹果雪梨、西瓜、葡萄等。336、药物预防：口服溶石药物、减少维生素C的摄入、服药药物碱化尿液等；7、复诊：治疗后，定期行尿液化验，线或超检查。观察有无复发，残余结石情况。若出现腰痛，血尿等症状及时就医。34
