1、目 录 了解继发性甲旁亢(SHPT)继发性甲旁亢定义及发病原因继发性甲旁亢发病率高、危害大 继发性甲旁亢治疗继发性甲旁亢诊断继发性甲旁亢治疗目标继发性甲旁亢治疗方法治疗误区3什么是继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）？ 继发性甲状旁腺功能亢进，简称“继发性甲旁亢”，在临床上慢性肾功能不全、肠吸收不良综合征、维生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等这些情况将导致低血钙、低血镁或高血磷的发生，从而刺激甲状旁腺为提高血钙、血镁和降低血磷而分泌过多的甲状旁腺素。简而言之就是一系列情况引发的甲状旁腺素分泌过量，继发性甲旁亢就发生了！继发性甲旁亢产生4继发性甲旁亢发病原因1 引发SHPT的情况有很多，任何一种长期
2、引发低钙血症的情况都会出现SHPT，其中包括：钙缺乏，维生素D缺乏以及慢性肾病 维生素D是人体内非常重要的控制血钙水平的物质，具有类似甲状旁腺素的功能：升高血钙水平。主要通过促进肠钙吸收及骨钙释放。当维生素D缺乏时，食物中的钙吸收不足导致过多的甲状旁腺素生成。继发性甲状旁腺功能亢进发病原因骨病慢性肾脏病继发性甲旁亢发病原因2肾病患者中，以下几种状况可能导致甲状旁腺素升高：肾脏不能有效、足量的实现血液过滤磷酸盐不能排出体外而在体内堆积，而这也改变了血钙水平肾脏活化维生素D、帮助钙吸收的的能力下降继发性甲状旁腺功能亢进发病率高继发性甲旁亢是慢性肾脏病的常见并发症，它是影响慢性肾脏病患者生活质量及其
3、存活期的重要因素继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗进展90%血透患者患有继发性甲旁亢！慢性肾脏病3期慢性肾脏病4期慢性肾脏病5期继发性甲状旁腺功能亢进危害大继发性甲旁亢（SHPT）是慢性肾脏病常见及严重的并发症之一，其危害也是巨大的骨吸收增加，导致骨陷窝形成骨纤维组织增生新骨形成也增加，骨骼畸形骨痛，骨骼畸形全身多脏器损害转移性钙化 继发性甲旁亢(PTH升高)活性维生素D缺乏加重钙磷代谢异常皮肤瘙痒贫血神经系统异常心、血管病变8 骨痛，肾性骨病的常见表现不知不觉出现负重部明显转动身体时加重多见于腰背、下肢等，也可能四肢均有疼痛偶有突发性疼痛，按摩和局部热疗均不能缓解协和内分泌和代谢学.1547.继
4、发性甲旁亢的危害难以忍受的骨痛 骨骼损害的其他表现病理性骨折 多见于肋骨、腰椎、下肢等部位 骨折为自发性或轻微外力所致骨骼畸形 成人通常出现腰椎侧凸、脊柱后凸（驼背）和胸部畸形骨折畸形协和内分泌和代谢学.1547.继发性甲旁亢的危害骨折骨畸形 退缩人综合征，继发性甲旁亢性骨病的常见并发症身高明显缩短头面部缩小畸形、重度鸡胸，四肢长骨均弯曲、辨析、杵指状四肢骨和脊柱压痛明显伴有骨痛、骨畸形、病理性骨折等继发性甲旁亢的危害“退缩人”11继发性甲旁亢的危害血管钙化肾功能障碍继发性甲旁亢SHPT高钙血症、高磷血症高钙磷乘积骨代谢异常血管钙化继发性甲旁亢使得骨钙吸收增加，血液中的钙增多，这些过多的钙会随
5、血液到达各个脏器，会发生异位钙化，一旦这些钙化发生在心血管系统，如不及时治疗，就会引发心脏病甚至死亡中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南(2013).钙盐沉积在动脉壁组织的一种病理改变血管钙化已经被证实是慢性肾脏病晚期患者发生死亡的关键预测因素超过50%的高龄透析患者死于血管钙化，其风险比普通人群高出2030倍40%60%的患者CKD35期患者存在冠状动脉和主动脉的钙化，而CKD5期患者的钙化率高达80%90%高PTH，高钙，高磷血管钙化风险心血管事件发生风险死亡风险1.2013 CSN CKD-MBD诊治指导 P97.2.Noordzij M,Cranenburg EM,
6、Engelsman LF. Progression of aortic calcification is associated with disorders of mineral metabolism and mortality in chronic dialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2011 May;26(5):1662-9.3.Karohl C , DMarco Gascn L. Noninvasive imaging for assessment of calcification in chronic kidney disease.
7、Nat Rev Nephrol 2011 Oct;7 (10):567-77.继发性甲旁亢的危害血管钙化血管钙化的类型及危害中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南(2013).死亡全身多脏器损害转移性钙化血管钙化：透析血管瘘容易栓塞，血管腔狭窄，严重者引起肢端缺血坏疽 慢性肾衰继发性甲旁亢的诊治骨骼形成减少及生长迟缓 骨髓钙化： 可呈顽固性贫血 ,对促红细胞生成素治疗抵抗 ,血小板功能下降 脑钙化： 可出现性格变态、脾气古怪，脑功能障碍，脑电图有相应改变 。胃钙化：致顽固性食欲减退 ，严重者可致胃出血 肺钙化： 可致肺间质病，肺部易感染，肺功能减退 心脏瓣膜钙化： 严重时致瓣
8、膜关闭不全或狭窄 ，出现心脏杂音;心肌钙化加重心肌病变 、心力衰竭 心血管系统钙化的后果1. Llach F. Kidney Int. 1999;56(suppl 73):S-31S-37.2. Hsu CH. Am J Kidney Dis. 1997;28:641-649.继发性甲旁亢与死亡的关系继发性甲旁亢的危害这么多，那它是否会加速慢性肾脏病患者的死亡呢？ 答案是肯定的，继发性甲旁亢的这些临床危害会直接影响慢性肾脏病患者的生存质量、疾病进展以及生存期限！一项纳入66644名慢性肾脏病患者的大型临床研究显示：伴继发性甲旁亢的慢性肾脏病患者透析或死亡风险较未出现继发性甲旁亢的慢性肾脏病患者
9、高四倍以上GT Schumock et al., CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION 2008; 24(11): 30373048继发性甲旁亢延误治疗危害大不积极治疗继发性甲旁亢，危害巨大JB Cannata-Anda and F Carrera. DNT Plus 2008; 1(Suppl 1): i2-i6.继发性甲状旁腺功能亢进症的研究进展 继发性甲旁亢在慢性肾脏病早期即会出现，并随着肾功能的恶化而加重可引起 代谢性骨病、血管钙化及软组织的钙化使心血管疾病的发病率和病死率增加 大型临床研究显示：PTH的水平越高，心血管相关的死亡风险就越高： 与PT
10、H为150-300pg/ml患者相比，PTH688pg/ml的患者的心血管死亡相对风险升高40%继发性甲旁亢发病率高、危害大应早诊断、早治疗目 录 了解继发性甲旁亢(SHPT)继发性甲旁亢定义及发病原因继发性甲旁亢发病率高、危害大 继发性甲旁亢治疗继发性甲旁亢诊断继发性甲旁亢治疗目标继发性甲旁亢治疗方法治疗误区继发性甲旁亢诊断继发性甲旁亢诊断可以通过升高的甲状旁腺素血液测试（反应血钙是低还是正常）磷酸盐水平X射线（显示骨质状况，通常在门诊要求做该项检查）胫骨远端畸形继发性甲旁亢的治疗目标慢性肾脏病PTH钙磷3期35-70 pg/ml 8.4-9.6mg/dl 2.7-4.6mg/dl4期70-
11、110 pg/ml5期（透析）150-300 pg/ml8.4-10.2mg/dl 3.5-5.5mg/dl不同程度的慢性肾脏病患者继发性甲旁亢的治疗目标继发性甲旁亢的治疗内科治疗：活性维生素D及选择性维生素D受体激动剂：重要治疗靶点，作用于甲状旁腺控制高血磷：限制磷的摄入、使用磷的结合剂、充分透析维持血钙水平及钙受体激动剂：防止低钙、防治高钙和异位钙化外科治疗：甲状旁腺手术切除使用活性维生素D及选择性维生素D受体激动剂 什么是活性维生素D？活性维生素D3是维生素D在人体内经过肝、肾代谢后的活性产物，是调节体内钙磷代谢平衡的重要激素活性维生素D3主要通过作用于肾、肠、骨的作用来维持钙磷水平的稳
12、定 活性维生素D作用原理：直接作用：直接作用于甲状旁腺，抑制PTH的合成与分泌间接作用：促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌阿法骨化醇治疗继发性甲状旁腺功能亢进疗效观察临床常用活性维生素D及选择性维生素D受体激动剂阿法骨化醇：需经肝脏代谢骨化三醇：如溉纯新型维生素D受体激动剂：帕立骨化醇维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进及其治疗继发性 甲状旁腺 功能 亢进症 的治疗进展这些新型维生素D受体激动剂（如帕立骨化醇）会选择作用于甲状旁腺，减少PTH分泌，最小限度影响肠道对钙、磷的吸收。需特别指出的是：帕立骨化醇因其独特的作用机制，被WHO划分为新一类药物，由原来的“维生素D及其
13、类似物”类划分为“其他抗甲状旁腺药物”类。WHO国际药物统计方法工作组认为：对于帕立骨化醇的药物分类，根据已审批的适应症分类比根据药理和化学分类更为科学。关于活性维生素D的认识误区听说应用活性维生素D治疗后会引发血钙及血磷升高，副反应很可怕的！维生素D食物中不就有吗，多吃点含维生素D多的食物不就行了，还用吃药？26食物中的维生素D可以代替活性维生素D吗？答案：肯定不可以！ 首先：除鱼肝油外，其他植物和动物体内含有的维生素D很少。因 此人体从食物中摄入的维生素D只占血循环中维生素D浓度的10%-20%，其余大部分都靠人体通过皮肤在光照下合成 其次：摄入的维生素D是无活性的，需要经过一系列的人体代
14、谢才能变成活性产物，而肾脏的功能之一就是生成活性维生素D，当肾功能受损时会导致活性维生素D生成不足，不能满足病理状态下的人体需求！维生素D应用会引发血钙、血磷升高很可怕吗？ 这样理解是错误的！ 1.任何药物的应用都是或多或少存在一些副作用的，不能因噎废食！ 2.在应用活性维生素D治疗SHPT的过程中，有些患者可能会出现血钙或者血磷的升高，但是科学、合理的应用，配合血钙、磷的监测可以很好的避免这些问题的发生。 对策 1.严密监测血Ca、P、iPTH及钙磷乘积水平 2.若有血磷升高，首先积极降磷 3.如血钙2.54mmol/L（10.2mg/ml） a.应 减少或停用含钙的磷结合剂有条件时使用不含
15、钙的磷结合剂 b.严重高血钙时应减量或停用活性维生素D，待血钙恢复正常再重新开始使用 c.对透析患者，根据血钙水平 可使用低钙透析液或更低透析，透析过程中应密切监测患者的症状及血压 d.建议活性维生素D子夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药控制高血磷常用的磷结合剂较早期的含钙的磷结合剂 , 但有招致血铝升高的危险含钙个磷结合剂：碳酸钙：在使用中要注意高钙血症 醋酸钙：快速溶解，有效结合磷 酮 酸 ：也是一种可供选择的剂型，控制血磷在4555 mg/ L 新型磷结合剂：是一种不含钙的磷结合剂，如：盐酸司维拉姆、碳酸镧慢性肾衰继发性甲旁亢的诊治限制磷的摄入：限制饮食中蛋白质含量可明显减少磷的摄入充分透析
16、：通过增加透析频率或延长透析时间增加透析对磷的清除，有助于控制透析间期血磷水平维持血钙水平 使血液中的钙水平维持在90mg/L 以上每日补充 11.5 g元素钙服钙磷结合剂期间应注意检测血钙，避免发生高血钙慢性肾衰继发性甲旁亢的诊治继发性甲旁亢的治疗对策外科手术治疗当慢性肾病继发性甲旁亢患者应用药物治疗无效或患者不适合药物治疗时，医生可能会建议进行手术治疗。如同接受其他外科手术一样，患者同样需面对感染、失血的风险。此外，手术还有可能致使患者的喉部神经，导致声线变的微弱或沙哑！患者及时接受的手术，继发性甲旁亢仍然有机会复发，国内外的研究显示继发性甲旁亢术后复发率较高：国内为30.8%；国外为21.4%。有研究显示新型维生素D受体激动剂帕立骨化醇长期治疗降低甲状旁腺切除术发生率达74%！Schumock GT et al. Nephron Clin Pract ,2011,117(2), c151-9 31谢 谢！北京源永健康科技有限公司北京源永健康科技有限公司
