1、围手术期常见并发症及处理原则L.CN.GM.01.2014.14211GauravSachdev,etal.SurgClinNAm.2012;321344朱蕾.中国实用外科杂志.2009;29(12):1064-1066.近年来，随着手术适应症的不断扩大，心肺疾病病人、老年人手术和器官移植手术的患者显著增多因此，术后与呼吸相关的并发症也显著增多，是死亡的主要原因，应对其进行有效的管理2手术后常见的肺部并发症呼吸衰竭肺不张肺炎支气管炎肺水肿COPD急性加重支气管痉挛上呼吸道阻塞的各种形式术后肺炎是最常见的术后肺部并发症之一GauravSachdev,etal.SurgClinNAm.2012;3
2、213443术后肺部感染发病率高2、 Himani Gupta et al. Mayo Clin Proc. 2013;88(11):1241-12491.811.480.511.522.53术后肺炎发病率(%)2007年2008年美国一项多中心，纳入2007年(n=211,410)和2008年(n=257,385)术后数据，研究增加术后肺炎风险相关的术前因素并对风险进行计算和验证2N=211,410N=257,385国外报道术后肺炎的发病率介于1.3%-18.6%之间以下为美国一项术后肺炎发病率调查：4外科手术感染率逐年下降但术后肺炎的发病率仍较高4.22.15.23.80.00 2.00
3、4.00 6.00 8.00 10.00 12.00 1960s1970s1980s1990s手术部位感染泌尿系感染血流感染肺炎感染率(%)时间Wallace WC et al. Am Surg. 2000;66:874-81960年至2000年通过6项术后感染监测结果显示，对共计11844例患者进行的回顾性荟萃分析结果1960s至1990s外科术后总感染率由21.1%降至8.9%, 术后总感染率呈下降趋势，但肺炎发病率仍然很高5211721.505101520251997-1998年2007年列列1列列2术后肺炎具有较高的死亡率术后肺炎患者30天死亡率较未合并肺炎的术后患者显著增多，且在过去
4、的10年中肺炎致死率基本无变化21、Arozullah AM et al. Ann Intern Med. 2001;135:847-8572、 Himani Gupta et al. Mayo Clin Proc. 2013;88(11):1241-124930天死亡率(%) 自1997年11月至1999年8月，对160805例非心脏手术患者进行的前瞻性，分组研究。其中2466例患者发生术后肺炎，158339例患者未合并术后肺炎1 美国一项多中心，纳入2007年(n=211,410)和2008年(n=257,385)术后数据，研究增加术后肺炎风险相关的术前因素并对风险进行计算和验证2P0.0
5、01手术后肺炎无手术后肺炎P0.0016术后合并肺部感染将延长患者住院时间增加患者死亡率ArielleHodari,et al. ElsevierInc.2013; 663-667黎沾良等。中国实用外科杂志。2004,24(3):144-145.术后肺部并发症导致住院时间平均延长13天手术后肺炎病死率高达10%-30%127 术后肺部感染是最常见的术后肺部并发症之一，发病率高，死亡率高，应该引起临床的关注，降低患者死亡率，改善患者预后8术后肺炎的诊断依据 胸部X光片示胸部新发或进行性浸润 根据临床特点(如发热、脓性痰、白细胞增多、组织缺氧)进行诊断 以下是尸检结果的参考： 放射渗透合并2-3临
6、床特征(体温38，白细胞增多/减少，脓性分泌物)，肺炎诊断可达69%的灵敏性和75%的特异性 目前术后肺炎仍缺乏统一的诊断标准，当患者有以下特征时提示可能为肺炎GauravSachdev,etal.SurgClinNAm.2012;3213449术后肺炎的高危因素(1)(1)参数评估值P值年龄(每年增加)0.01440.001COPD(有)-0.45530.001肺完全依赖机械通气c0.94000.001肺部分依赖机械通气c0.76530.001ASA 1级d-3.02250.001ASA 2级d-1.60570.001ASA 3级d-0.49150.001术前败血症e-0.7641.001过
7、去一年内吸烟-0.4306.001肛直肠手术f-0.84700.003主动脉手术f0.7178.001评估值是指逻辑回归系数的特定变量的估计；ASA=美国麻醉医师协会；c 对照组: 肺功能独立；d 对照组：ASA5级；e对照组：术前炎症反应综合征；f 对照组：疝气手术Himani Gupta et al. Mayo Clin Proc. 2013;88(11):1241-124910术后肺炎的高危因素(2)(2)参数评估值P值减重手术f-0.62820.001胸部手术f-2.33180.001前肠/肝胆胰手术f1.06600.001GBASSf-0.39510.005肠手术f0.61690.0
8、01骨科手术f-0.54150.001其他腹部手术f0.40210.007周围血管手术f-0.45190.001皮肤手术f-0.50750.006胸廓手术f0.89017天手术前住院天数发生率(%)P0.001914400102030404小时发生率(%)P7天或手术时间4小时，导致肺部感染的可能性大14 影响术后肺炎高危因素多： 年龄、患有COPD等 手术定植 手术类型 手术时间 学者Arozullah AM针对与术后肺炎相关的危险因素作出评分标准 根据不同评分相加结果对发生术后肺炎的危险度进行分级15术后肺炎危险指数评分标准术前危险因素评分手术类型 腹主动脉瘤修补术 胸部手术 上腹部手术
9、头颈部手术 神经外科手术 脉管手术151410883年龄 80岁 7079岁 6069岁 5059岁171394肺功能状态 完全依赖机械通气 部分依赖机械通气106Arozullah AM et al. Ann Intern Med. 2001;135:847-857.术前危险因素评分6个月之内体重减轻10%7既往有慢性阻塞性肺病史5全身麻醉4意识受损4既往有脑卒中病史4血液尿素氮水平 2.8mmol/L(8mg/dl) 7.85-10.7mmol/L(22-30mg/dl) 10.7mmol/L( 30mg/dl)423输血4u3急诊手术3因慢性疾病使用激素患者31年内吸烟患者3两周内饮酒2
10、次/天216术后肺炎危险分级及发生率关系0.21.249.415.30.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 14.0 16.0 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组。中华外科杂志。2005; 43(17):1158-1160.累计指数评分术后肺炎发生率(%)0-1516-2541-555526-40 累计指数评分越高，患者术后肺炎的发生率越高17 术后肺部感染发病率高，死亡率高，危害严重，且目前仍缺乏统一的诊断标准，因此，应结合患者高危因素，对其进行有效的管理，改善患者预后 术后肺部感染发病机制 术后肺部感染致病菌特点18术后肺部感染发病机制(1)手术后由于麻醉、镇
11、痛药物或伤口疼痛等原因抑制低位肺组织通气，导致肺泡萎陷咳嗽反射、吞咽反射或其他呼吸道的自然防御功能减退，导致口咽部分泌物吸入或胃 食道返流的机会增加，呼吸道分泌物引流不畅吸入含有病原体的气体：主要包括交叉感染(吸入其他患者咳嗽形成的污染空气)和医源性感染(如雾化器或氧气湿化器消毒不严格) 。这是POP发生的外源性机制朱蕾。中国实用外科杂志。2009;29(12):1064-1066.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组。中华外科杂志。2005; 43(17):1158-1160.19术后肺部感染发病机制(2)血行播散：相对较少见，病菌主要是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠杆菌等开胸手术
12、引起的生理紊乱：开胸破坏了胸壁风箱式运动的动力平衡，并使术侧肺处于开放性气胸中。手术期间一系列物理和化学刺激还可通过神经反射干扰呼吸与循环。剖胸引起术侧肺萎陷，导致每分钟通气量减少，肺泡通气与血流比例降低，静动脉分流增加朱蕾。中国实用外科杂志。2009;29(12):1064-1066.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组。中华外科杂志。2005; 43(17):1158-1160.20针对上述发病机制以改善引流和加强呼吸管理为主要治疗手段(1)朱蕾。中国实用外科杂志。2009;29(12):1064-1066. 改善引流 气管镜吸痰，也可给于无创性正压通气，首选压力支持通气，用高压力
13、(一般20-25cmH2O，1cmH2O=0.098kPa)进行通气，采取这些措施后大部分病人可迅速缓解 但对于窒息病人应迅速进行经口气管插管。若分泌物引流不畅持续存在或反复发生，则须行气管切开21针对上述发病机制以改善引流和加强呼吸管理为主要治疗手段(2)朱蕾。中国实用外科杂志。2009;29(12):1064-1066.加强呼吸管理 加强深呼吸锻炼，保持肺泡的充分开放。深呼吸的潮气量应达到肺活量的70%-80%，一般每天4-6 次，每次呼吸10-20 下 提高咳嗽的效率 预防性辅助通气：对高危病人可延迟拔管时间，继续机械通气24-72h；也可拔管后给予无创性正压通气 治疗性机械通气：一旦发
14、生呼吸衰竭多需及早建立人工气道进行机械通气。一般首选经口气管插管，若估计1 周内不能拔管则应尽早气管切开22 术后肺部感染发病率高，死亡率高，危害严重，且目前仍缺乏统一的诊断标准，因此，应结合患者高危因素，对其进行有效的管理，改善患者预后 术后肺部感染发病机制 术后肺部感染致病菌特点23术后肺部感染常见致病菌G-菌以大肠埃希菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌常见G+菌以金黄色葡萄菌、肺炎链球菌常见厌氧菌常出现在发生误吸患者中，多为厌氧菌和需氧菌的混合感染军团菌主要通过污染的水源、空气传播许永仁。中国初级卫生保健.2012;26(2)24根据术后肺部感染常见致病菌选择合理充分的抗菌药物进行治疗可有效提
15、高患者生存率Herve Dupont et al. Intensive Care Med 2003; 29:17918801020304050600.560.600.640.680.720.760.800.840.880.920.961.00时间(天)不合理抗菌药物治疗合理抗菌药物治疗生存率(%)26充分的抗菌药物治疗降低患者病死率Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med. 1996;22:387-394. Luna CM, et al. Chest. 1997;111:676-685.Rello J, et al. Am J Respir Crit Care M
16、ed. 1997;156:196-200. Ruiz M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:119-125.Dupont H, et al. Intensive Care Med. 2001;27:355-362. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-474.020406080100Ruiz(2000)充分的抗菌药物治疗Luna(1997)Kollef(1999)Dupont(2001)Alvarez-Lerma(1996)Rello(1997)不充分的抗菌药物治疗死亡率(%) G-菌、G+菌、厌氧菌
17、、军团菌等均可导致患者发生术后肺部感染，且混合感染也较多见 近年来，非发酵菌的不动杆菌属等感染有增多的趋势，具有或潜在具有多重耐药性，引起的肺炎死亡率明显提高，早期治疗时应覆盖 在获得病原学诊断之前或无法获得病原学诊断时，只能根据临床诊断进行经验性治疗，初始经验治疗应贯彻“全面覆盖”的方针张渊等. 中华医院感染学杂志. 2007;10:1318-1320 杨启文等。中国感染与化疗杂志。2006;6(5):333-335.李家泰等。中华检验医学杂志。2005;28(1):19-29.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组。中华外科杂志。2005; 43(17):1158-1160.27 鉴
18、于此，朱蕾发表在中国使用外科杂志的文章中，推荐首选新型氟喹诺酮类抗生素(如拜复乐)或加酶抑制剂用于治疗术后肺部感染28美国胸科学会指南推荐莫西沙星作为早发HAP*的一线用药早发HAP可能的致病菌抗菌药物 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 头孢曲松 或 莫西沙星（拜复乐），左氧氟沙星，环丙沙星 或 氨苄西林/舒巴坦 或 厄他培南*HAP:院内获得性肺炎。早发性HAP定义：入院后48h并4天内发生的院内获得性肺炎.ATS. Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416
19、.29应用抗菌药物防治外科感染的指导意见推荐氟喹诺酮(莫西沙星)初始经验性治疗术后肺部感染患者抗菌药物一般患者氟喹诺酮类的莫西沙星、左氧氟沙星、加替沙星哌拉西林或第二代或第三代头孢菌素最好与氨基糖苷类联用重症患者抗假单胞菌活性的-内酰胺类如哌拉西林/他唑巴坦或头孢他啶、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟，或用碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)仍可与氨基糖苷类配伍军团菌感染氟喹诺酮类、大环内酯类或利福平应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组。中华外科杂志。2005; 43(17):1158-1160.30 拜复乐广谱覆盖术后肺部感染的常见致病菌微生物莫西沙星左氧氟沙星哌拉西林头孢曲松革兰阳
20、性菌肺炎链球菌MSSAMRSAOOO革兰阴性菌大肠埃希菌产ESBL+大肠杆菌/克雷伯菌OO肠杆菌铜绿假单胞菌流感嗜血杆菌嗜麦芽窄食单胞菌O不动杆菌OO厌氧菌脆弱拟杆菌OOO消化链球菌“”=通常临床敏感；“”=变化性敏感/耐药；“O”=通常耐药；空白=尚无资料David N. Gibert, MD. The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 201343rd. 2013:71-74广谱31拜复乐对嗜麦芽窄食单胞菌鲍曼不动杆菌抗菌活性良好抗生素嗜麦芽窄食单胞菌鲍曼不动杆菌%耐药%中介%敏感%耐药%中介%敏感莫西沙星9.5684.510.711.677.7
21、左氧氟沙星1867624.18.067.9头孢他啶65122333.90.066.1头孢吡肟8013728.68.063.4头孢哌酮/舒巴坦29.52941.58.95.485.7杨启文等。中国感染与化疗杂志。2006;6(5):333-335.李家泰等。中华检验医学杂志。2005;28(1):19-29.广谱32拜复乐在呼吸道组织具有强大的穿透力杀菌效果更强2.076.9555.771.55218.50102030405060支气管粘膜上皮细胞衬液肺泡巨噬细胞左氧氟沙星莫西沙星Burkhardt O et al. Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):6
22、45-668.Zhanel GG etal.Drugs 2002; 62 (1): 13-59.组织穿透率穿透指数(组织浓度/血浆浓度)33拜复乐治疗社区呼吸道感染起效迅速3天缓解率达68.9%Liu LY et al. Int J Clin Pract. 2007;61(9):1509-15.一项开放性、前瞻性、非介入、 多中心研究，主要评价拜复乐治疗呼吸道感染的临床疗效和安全性康复症状改善时间(天)百分比(%)起效迅速34拜复乐可显著改善症状，稳定生命体征一项在德国410所医院中进行的上市后监测研究，共2188例患者纳入研究并给予口服莫西沙星400mg/日，观察其对于CAP患者的细菌学疗效
23、和耐受性Landen H et al.Clin Drug Invest. 2001;21(12):801-811感染患者频繁发作患者比例显著下降体温38患者百分比(%)接受拜复乐治疗的天数严重呼吸道感染心率100次/分脓痰剧烈咳嗽0123451020304050600起效迅速35拜复乐静脉/口服与头孢曲松静脉/头孢呋辛口服治疗HAP疗效比较欧洲、澳大利亚、以色列、墨西哥和土耳其进行的一项跨国，多中心，前瞻性，随机，非盲研究u 研究目的比较拜复乐和头孢曲松治疗无铜绿假单胞菌和其他非发酵革兰氏阴性菌感染风险HAP患者的疗效和安全性u 给药办法拜复乐静脉/口服 400mg，1次/天，治疗7-14天头
24、孢曲松 静脉 2g ，1次/天，后改为头孢呋辛 500 mg 2次/天，治疗7-14天u 入选对象 161名轻-中度医院获得性肺炎患者(87名男性，74名女性)，下列患者除外:APACHE II 20已知与非发酵菌感染(如铜绿假单孢菌，不动杆菌属， 嗜麦芽窄食单胞菌)可能增加的疾病状态：重症医院获得性肺炎(ATS 标准)， 败血症，结构性肺病如支扩u 主要终点评估治疗开始3-5天后、完成治疗后7-10天内的临床疗效完成治疗后31天不同时间内评估临床和细菌学疗效Hffken G et al . Infection. 2007;35(6):414-20.强效36738768830204060801
25、00ITT人群PP人群莫西沙星组对照组拜复乐治疗HAP临床有效率较高95%CI (-10.97-18.36)95%CI (-9.7715.96) 莫西沙星疗效卓越，治疗后7-10天的临床有效率高达87%有效率()Hffken G et al . Infection. 2007;35(6):414-20.52/6050/6056/8256/77强效37拜复乐具有良好的药物经济学特性治疗费用住院时间治愈率对照组莫西沙星组多项药物经济学随机对照试验或观察，对象多为中重度CAP患者，均接受静脉注射治疗。92%95%11.5天10天1409美元1250美元Steven Simoens et al. Ex
26、pert Opin. Pharmacother. 2008; 9(10):1735-1744.药物经济学38老年、肾功能障碍或轻中度肝功能损害的患者，不需要调整用药剂量莫西沙星说明书.肝肾双通道代谢，拜复乐安全性更好安全方便无需皮试，每日一次，使用方便39小结 术后肺部感染是最常见的术后肺部并发症之一，发病率高，死亡率高，危害严重，应结合患者高危因素，进行有效的管理，以改善患者的预后 针对术后肺部感染发病机制，以改善引流和加强呼吸管理为主要治疗手段 针对术后肺部感染常见致病菌，初始经验治疗应贯彻“全面覆盖”的方针 拜复乐全面覆盖术后肺部感染的常见致病菌，强效穿透肺部组织，起效迅速，疗效卓越，安全方便，良好的药物经济学特性，成为治疗术后肺部感染的理想选择4041
