1、IgAIgA肾病诊断及治疗对策肾病诊断及治疗对策 1一、定义IgA肾病为一免疫病理学诊断名称，是指一组以 IgA为主、伴或不伴有其他免疫球蛋白在肾小球系膜区沉积为特征的肾小球性肾炎。其临床特点为反复发作性肉眼血尿或镜下血尿，可伴有不同程度蛋白尿，部分病人出现严重的高血压和慢性肾功能不全。 根据本病不同的临床表现，可分别归属于祖国医学“尿血”、“腰痛”、“虚劳”等病证的范畴。 2二、流行病学: IgA肾病的分布因地域不同差异很大。亚洲最常见，在所有肾活检中占3040，欧洲20，北美10。白人、黄种人的发病率明显高于黑人。我国IgA肾病在肾活检中占2634，显著高于欧美国家，与日本、新加坡相近。在
2、普通人群中预测发病率为 2550100,000。但新加坡尸检表明人群中约2-4.8肾小球存在IgA沉积。 3三、IgA 肾病分类: （一）原发IgA肾病（二）继发IgA肾病过敏性紫癫性肾炎HIV感染血清阴性脊柱关节炎肿瘤麻风病肝脏疾病家族性IgA肾病4四、发病机制: IgA系统 主要功能：防止微生物、食物、环境抗原对机体造成的损害。生物学分型：IgA1和IgA2；来源： 全身免疫系统（骨髓、淋巴结、扁桃体和脾脏）产生IgA1单体为主； 粘膜分泌系统(肠道、唾液腺、呼吸道和乳腺)产生IgA2多聚体为主。5黏膜免疫和骨髓免疫异常免疫调节异常 单核吞噬系统清除IgA免疫复合物功能受损IgA结构异常I
3、gA与系膜异常结合系膜细胞的参与细胞因子及炎症介质对肾小球的损害肾小球血液动力学异常遗传因素6不少IgA肾病患者常在呼吸道或消化道感染后发病或出现肉眼血尿，故以往强调粘膜免疫与IgA肾病发病机制相关。沉积在肾小球中的IgA已经公认为聚合IgA1(IgA1),不含分泌片段，并非粘膜分泌的IgA2。IgA从结构上可分为IgA1和IgA2,每一种又可以分为单体型、双聚体型和多聚体型,从来源上可分为血清型和分泌型。正常人血清IgA由骨髓合成，主要是IgA1，且大约90%以单体型存在；分泌型IgA由粘膜淋巴细胞分泌，主要是IgA2，且80%以上为双聚体或多聚体。 7此外，近年的研究还发现IgA肾病患者血
4、清中IgA1的绞链区糖基化缺乏，这种结构异常的IgA1不易与肝细胞结合和被清除，导致血循环浓度增高，并有自发聚合倾向形成多聚IgA1，或与结构异常IgA1的自身抗体形成IgA1结合蛋白或受体有高度亲和力，两者结合后，诱导系膜细胞分泌炎症因子、活化补体，导致IgA肾病病理改变和临床症状。 8IgA肾病的发病机制尚未完全清楚，与多种因素有关，是多基因病。目前比较一致的观点是IgAN为免疫复合物性肾小球肾炎。 9IgA肾病可能存在的免疫异常: 1.粘膜免疫系统对抗原清除减少，抗原进入增多 2.机体对IgA及含IgA的循环免疫复合物清除减少。 3.免疫调节异常 4.IgAN病人血清中的IgA1分子及沉
5、积于肾小球系膜区中的IgA1分子异常糖基化。 101.1.粘膜免疫系统对抗原清除减少，抗原进粘膜免疫系统对抗原清除减少，抗原进入增多入增多 引起引起IgAIgA肾病的抗原尚未明确。可能包括食物肾病的抗原尚未明确。可能包括食物抗原抗原, ,如大豆、大米蛋白，酪蛋白及麦胶蛋白，如大豆、大米蛋白，酪蛋白及麦胶蛋白，细菌及病毒蛋白，如乙肝炎病毒等。细菌及病毒蛋白，如乙肝炎病毒等。抗原的类型在决定肾脏损害的程度和病程方面抗原的类型在决定肾脏损害的程度和病程方面可能起重要作用。可能起重要作用。间断外源细菌或病毒抗原可能对肾小球产生间间断外源细菌或病毒抗原可能对肾小球产生间断损害，临床上预后较好。而持续存在
6、的自身断损害，临床上预后较好。而持续存在的自身抗原，可能会产生持续的损害，预后差。抗原，可能会产生持续的损害，预后差。111.1.粘膜免疫系统对抗原清除减少，抗原进粘膜免疫系统对抗原清除减少，抗原进入增多入增多IgA IgA 是外分泌液中最主要的免疫球蛋白，在肠是外分泌液中最主要的免疫球蛋白，在肠道、呼吸道等黏膜免疫中起重要作用。胃肠道、道、呼吸道等黏膜免疫中起重要作用。胃肠道、呼吸道分泌的分泌型呼吸道分泌的分泌型IgA IgA 可阻断黏膜吸收抗原可阻断黏膜吸收抗原, ,使使IgAIgA免疫复合物形成免疫复合物形成, ,而这些免疫复合物可刺而这些免疫复合物可刺激局部的巨噬细胞产生氧自由基，以便
7、杀伤细激局部的巨噬细胞产生氧自由基，以便杀伤细菌，而胃肠道、呼吸道炎症可改变黏膜的通透菌，而胃肠道、呼吸道炎症可改变黏膜的通透性性, ,或引起黏膜局部屏障功能降低，从而增加或引起黏膜局部屏障功能降低，从而增加大分子物质的摄取、抗原的吸收，使更多的外大分子物质的摄取、抗原的吸收，使更多的外源性抗原进入血液循环，这可能是导致诱发源性抗原进入血液循环，这可能是导致诱发IgA IgA 肾病的原因之一。肾病的原因之一。 122.2.机体对机体对IgAIgA及含及含IgAIgA的循环免疫复合物清的循环免疫复合物清除减少。除减少。 （1 1）在）在IgAIgA的代谢和的代谢和IgAIgA1 1-IC-IC的
8、清除过程的清除过程中有两个主要受体参与中有两个主要受体参与: :去唾液酸糖蛋白受体去唾液酸糖蛋白受体( (ASGP-R),ASGP-R),在肝细在肝细胞上表达，通过识别铰链区的胞上表达，通过识别铰链区的O O糖链而与糖链而与IgAIgA结合。结合。 IgAFcIgAFc受体受体( (FcR, CD89), CD89) 13IgAFcIgAFc受体受体( (FcR, CD89), CD89) CD89CD89作为一种免疫球蛋白受体具有免疫清除功作为一种免疫球蛋白受体具有免疫清除功能，能，CD89CD89是针对分泌型和血清型是针对分泌型和血清型IgAIgA抗体抗体FcFc段段的受体，分子量范围在的
9、受体，分子量范围在55557575kDkD，属免疫球蛋属免疫球蛋白超家族成员，存在于中性粒细胞、单核细胞白超家族成员，存在于中性粒细胞、单核细胞等细胞的表面。现在已经明确，人类的等细胞的表面。现在已经明确，人类的CD89CD89可可以与以与IgAIgA1 1和和IgAIgA2 2的单体或双聚体结合的单体或双聚体结合, ,含含IgAIgA的的CICCIC清除依赖于：肝脏的去唾液酸糖蛋白受体清除依赖于：肝脏的去唾液酸糖蛋白受体（ASGPRASGPR）；）；目前研究表明在目前研究表明在IgANIgAN中中ASGPRASGPR受体受体可能受损，可能受损，IgAIgAFCaRFCaR表达下调，导致免疫复
10、表达下调，导致免疫复合物清除减少。合物清除减少。 142.2.机体对机体对IgAIgA及含及含IgAIgA的循环免疫复合物清的循环免疫复合物清除减少。除减少。(2)(2)在系膜细胞表面存在着一种特殊在系膜细胞表面存在着一种特殊IgAIgA受体，通过与其受体结合受体，通过与其受体结合IgAIgA能直接沉积能直接沉积于系膜细胞表面，导致系膜细胞损伤和于系膜细胞表面，导致系膜细胞损伤和激活，同时系膜细胞能吸收和降解激活，同时系膜细胞能吸收和降解IgAIgA。IgAIgA的的F Fc片段与系膜细胞结合后，能导致片段与系膜细胞结合后，能导致核转录因子核转录因子( (NF-B)NF-B)、c-junc-j
11、un、IL- 6IL- 6、IL-8IL-8、MCP-1MCP-1和和TNFTNF的表达增加的表达增加77，进，进一步使系膜细胞损伤加重。因此系膜细一步使系膜细胞损伤加重。因此系膜细胞功能失常或超饱和，可能是导致胞功能失常或超饱和，可能是导致IgANIgAN病理改变的基础。病理改变的基础。 153.3.免疫调节异常：免疫调节异常： IgANIgAN系膜区沉积的多为聚合系膜区沉积的多为聚合PIgA1PIgA1，是由是由单体单体IgA1IgA1经经J J链连接形成的多聚链连接形成的多聚IgAIgA。IgAIgA肾病患者外周血及骨髓中分泌肾病患者外周血及骨髓中分泌IgAIgA的的B B细细胞数目增加
12、，这些淋巴细胞自发地或在胞数目增加，这些淋巴细胞自发地或在受刺激后产生多聚受刺激后产生多聚IgAIgA。 164.4.IgANIgAN病人血清中的病人血清中的IgA1IgA1分子及沉积于肾分子及沉积于肾小球系膜区中的小球系膜区中的IgA1IgA1分子异常糖基化。分子异常糖基化。 IgAIgA分子具有典型的免疫球蛋白的分子具有典型的免疫球蛋白的“Y Y”字型结字型结构。在构。在IgA1IgA1分子分子CH1CH1和和CH2CH2之间有一个可转动的之间有一个可转动的铰链区铰链区, ,由由2 25 5个链间二硫键个链间二硫键, ,CH1CH1尾部和尾部和CH2CH2头头部的小段肽段构成部的小段肽段构
13、成, ,该区是该区是IgA1IgA1分子分子O O连接糖基连接糖基化的部位。化的部位。 IgA1IgA1分子分子O O连接糖基最基本的结构是连接糖基最基本的结构是N N乙酰半乙酰半乳糖胺乳糖胺( () )以以O O连接方式与肽骨架连接方式与肽骨架上的丝氨酸或苏氨酸残基相连。上的丝氨酸或苏氨酸残基相连。 蛋白质糖基化的方式有两种蛋白质糖基化的方式有两种: :N N连接方式和连接方式和O O连连接方式。接方式。 17IgA1IgA1分子异常糖基化主要通过以下几种途分子异常糖基化主要通过以下几种途径导致径导致IgA1IgA1分子的沉积及其对肾小球的损分子的沉积及其对肾小球的损伤伤: : IgA1Ig
14、A1分子铰链区异常糖基化将会暴露分子铰链区异常糖基化将会暴露出糖基上新的抗原决定簇出糖基上新的抗原决定簇, ,机体免疫系统机体免疫系统将会自然产生对该抗原表位具有特异性将会自然产生对该抗原表位具有特异性的抗该糖基的抗体。的抗该糖基的抗体。 异常糖基化的异常糖基化的IgA1IgA1分子易于自身聚集分子易于自身聚集形成大分子的复合物形成大分子的复合物, ,而不能通过正常的而不能通过正常的单体单体IgA1IgA1分子分解代谢的途径被清除。分子分解代谢的途径被清除。 18IgA1IgA1分子异常糖基化主要通过以下几种途分子异常糖基化主要通过以下几种途径导致径导致IgA1IgA1分子的沉积及其对肾小球的
15、损分子的沉积及其对肾小球的损伤伤: :IgA1IgA1分子分子FcFc段的段的CH2CH2结构域为结构域为FcaFca受体受体( (FcaR)FcaR)结合位点结合位点, ,而而IgA1IgA1分子的分子的O O连接糖基也与该区域连接糖基也与该区域相邻并参与了该区与其相邻并参与了该区与其FcaFca受体的相互作用受体的相互作用, ,可可能这些糖基也是识别基序中的一部分能这些糖基也是识别基序中的一部分, ,或者必或者必须由它们参与形成一种分子构型才能使须由它们参与形成一种分子构型才能使IgA1IgA1分分子被其相应的配体识别与结合。子被其相应的配体识别与结合。 肝细胞表面存在脱唾液酸糖蛋白受体肝
16、细胞表面存在脱唾液酸糖蛋白受体, ,该受该受体为一种植物凝集素体为一种植物凝集素, ,能特异性识别并结合能特异性识别并结合O O连连接糖末端的半乳糖基，从而清除循环中的接糖末端的半乳糖基，从而清除循环中的IgA1IgA1分子分子, ,该途径是一种主要的清除循环中该途径是一种主要的清除循环中IgA1IgA1分分子的机制。子的机制。 19IgA1IgA1分子异常糖基化主要通过以下几种途分子异常糖基化主要通过以下几种途径导致径导致IgA1IgA1分子的沉积及其对肾小球的损分子的沉积及其对肾小球的损伤伤: :IgA1IgA1分子的补体结合位点还未被确定分子的补体结合位点还未被确定, ,但在但在IgAI
17、gA肾病中发现肾病中发现3 3和备解素在肾小球沉积和备解素在肾小球沉积, ,而而无无4 4的沉积。正常的沉积。正常IgA1IgA1的补体激活活性很弱的补体激活活性很弱, ,需要分子的化学变性需要分子的化学变性, ,但含异常糖基化但含异常糖基化IgA1IgA1分分子的免疫复合物可通过替代途经激活补体。子的免疫复合物可通过替代途经激活补体。 沉积于肾小球的异常糖基化的沉积于肾小球的异常糖基化的IgA1IgA1可激活肾可激活肾小球系膜细胞小球系膜细胞, ,引起细胞液内钙离子浓度增加引起细胞液内钙离子浓度增加, ,细胞收缩增生细胞收缩增生, ,释放多种介质包括各种细胞因释放多种介质包括各种细胞因子子,
18、 ,IL-6IL-6、PDGFPDGF、TNF-TNF-、TGF-TGF-。 20五、IgAN的分级与病理：级别级别 肾小球变化肾小球变化 肾小管间质变化肾小管间质变化 基本正常，少数有轻度系膜增生基本正常，少数有轻度系膜增生 无变化无变化 5050肾小球有系膜增宽伴细胞肾小球有系膜增宽伴细胞 无变化无变化 增生，增生，罕有小新月体罕有小新月体 弥漫系膜增宽伴细胞增生，弥漫系膜增宽伴细胞增生， 间质水肿和浸润间质水肿和浸润 偶有粘连和小新月体偶有粘连和小新月体 弥漫系膜增生和硬化，弥漫系膜增生和硬化， 小管萎缩和间质炎症小管萎缩和间质炎症 5050肾小球有粘连和新月体肾小球有粘连和新月体 与与
19、IVIV相似但更严重，相似但更严重， 与与IVIV相似但更严重相似但更严重 5050肾小球有新月体肾小球有新月体 21IgA肾病的Lee分级系统标准 级别级别 肾小球改变肾小球改变 肾小管间质改变肾小管间质改变I 绝大多数正常，偶尔轻度系膜 无 增宽（节段）伴或不伴细胞增生 II 局灶系膜增殖和硬化（小于50%）， 无 罕见小新月体 III 弥漫系膜增殖和增宽（偶尔局 局灶间质水肿、偶见细胞 灶节段），偶见小新月体和粘连 浸润，罕见小管萎缩。 IV 重度弥漫增生和硬化，部分或 小管萎缩，间质浸润， 全部肾小球硬化，可见新月体 偶见间质泡沫细胞。 （小于45%） V 病变性质类似级，但更严重，
20、类似级病变但更严重。 肾小球新月体大于45%。 22免疫组化染色免疫组化染色 IgA弥漫团块状系膜区沉积弥漫团块状系膜区沉积23Lee ILee I级，轻度系膜增宽伴细胞增生级，轻度系膜增宽伴细胞增生24Lee II 级，局灶系膜增生和节段硬化级，局灶系膜增生和节段硬化25 细胞增生细胞增生26Lee IV 级，肾小球硬化及新月体形成级，肾小球硬化及新月体形成27Lee V 级，纤维性新月体形成级，纤维性新月体形成Lee V 级，纤维性新月体形成级，纤维性新月体形成28六、临床特点六、临床特点 1.1.反复发作性肉眼血尿型：以肉眼血尿为主要表现，病反复发作性肉眼血尿型：以肉眼血尿为主要表现，病
21、史中有史中有2 2次以上血尿发作史，不伴有大量蛋白尿及高血次以上血尿发作史，不伴有大量蛋白尿及高血压。压。2.2.孤立性肉眼血尿型：以肉眼血尿为突出症状，但病史孤立性肉眼血尿型：以肉眼血尿为突出症状，但病史中仅有一次血尿发作。不伴有大量蛋白尿。中仅有一次血尿发作。不伴有大量蛋白尿。3.3.无症状性尿检异常型：表现为镜下血尿、蛋白尿、尿无症状性尿检异常型：表现为镜下血尿、蛋白尿、尿蛋白蛋白3.03.53.5g/24hg/24h，但无明显水但无明显水肿。肿。6.6.高血压型：舒张压高血压型：舒张压9090mmHgmmHg，或需长期服用降压药以控或需长期服用降压药以控制高血压制高血压。 单纯性镜下血
22、尿型（I-H)1:尿29七、实验室检查：七、实验室检查： 到目前为止无特异性实验检查到目前为止无特异性实验检查1.1.尿分析：大部分病例在肉眼血尿发作间歇期尿分析：大部分病例在肉眼血尿发作间歇期可有持续性镜下血尿。除少数病例外，血尿为可有持续性镜下血尿。除少数病例外，血尿为肾小球性。肾小球性。IgAIgA肾病之蛋白尿可为单纯肾小球肾病之蛋白尿可为单纯肾小球性，也可为肾小球、肾小管混合性的。有作者性，也可为肾小球、肾小管混合性的。有作者认为当尿中出现小分子蛋白为特征的小管性蛋认为当尿中出现小分子蛋白为特征的小管性蛋白尿时，往往预示白尿时，往往预示IgAIgA肾病广泛累及小管间质，肾病广泛累及小管
23、间质，预后不好。预后不好。2.2.血清学检查：半数血清学检查：半数IgAIgA肾病患者血清肾病患者血清IgAIgA升高，升高，但非但非IgAIgA肾病所特有。在紫癜性肾炎、肝脏疾肾病所特有。在紫癜性肾炎、肝脏疾病时血清病时血清IgAIgA也可升高。也可升高。30八、诊断和鉴别诊断：八、诊断和鉴别诊断： 诊断诊断: : 半数左右的半数左右的IgA肾病患者呈发作性肉眼肾病患者呈发作性肉眼和和/或镜下血尿，半数左右血清或镜下血尿，半数左右血清IgA水平水平升高。对有上述典型临床表现者应拟诊升高。对有上述典型临床表现者应拟诊为为IgA肾病，并应及时行肾活检以明确诊肾病，并应及时行肾活检以明确诊断。断。
24、IgA肾病免疫病理学特异性表现为肾肾病免疫病理学特异性表现为肾小球系膜区有颗粒性小球系膜区有颗粒性IgA沉积。沉积。 31诊断和鉴别诊断：诊断和鉴别诊断：鉴别诊断鉴别诊断 : 急性链球菌感染后肾炎：此病在上呼吸道或皮肤急性链球菌感染后肾炎：此病在上呼吸道或皮肤感染后有较长的潜伏期，感染后有较长的潜伏期，8周后有自愈倾向。周后有自愈倾向。 非非IgA系膜增生性肾炎：必须依靠病理检查鉴别。系膜增生性肾炎：必须依靠病理检查鉴别。 泌尿系统感染：如泌尿系统感染：如IgA肾病患者有发热、腰痛和不肾病患者有发热、腰痛和不典型尿路刺激症状时，红细胞和轻度蛋白尿易被误诊典型尿路刺激症状时，红细胞和轻度蛋白尿易
25、被误诊为泌尿系统感染，当抗感染无效、尿细菌培养阴性，为泌尿系统感染，当抗感染无效、尿细菌培养阴性，应考虑本病。确诊依靠肾活检。应考虑本病。确诊依靠肾活检。 继发性继发性IgA肾病：结合临床和实验室检查结果可进肾病：结合临床和实验室检查结果可进行鉴别。行鉴别。 32诊断和鉴别诊断：诊断和鉴别诊断：出现系膜区出现系膜区IgAIgA沉积的有关疾病除上述继发性沉积的有关疾病除上述继发性IgAIgA肾病肾病外，还有：外，还有： 结缔组织病：如类风湿性关节炎结缔组织病：如类风湿性关节炎, ,SLESLE；肠道疾病：如溃疡性结肠炎；肠道疾病：如溃疡性结肠炎；皮肤病：如疱疹性皮炎等；皮肤病：如疱疹性皮炎等；肿
26、瘤：如非何杰金氏淋巴瘤；肿瘤：如非何杰金氏淋巴瘤；血液系统疾病：如周期性中性粒细胞减少症等；血液系统疾病：如周期性中性粒细胞减少症等；其他：特发性含铁血黄素沉积，结核病，腹膜后纤其他：特发性含铁血黄素沉积，结核病，腹膜后纤维化，淀粉样变，重症肌无力，麻风，乙型肝炎病毒维化，淀粉样变，重症肌无力，麻风，乙型肝炎病毒感染及薄基底膜肾病等。感染及薄基底膜肾病等。 33九、自然病程和预后：九、自然病程和预后： IgAIgA肾病患者的长期转归不同，肾功能损肾病患者的长期转归不同，肾功能损害的进展速度的差异较大。一些患者在害的进展速度的差异较大。一些患者在确诊后不久即进展到终未期肾病，而另确诊后不久即进展
27、到终未期肾病，而另一些患者可在诊断后约一些患者可在诊断后约3030余年保持正常余年保持正常的肾功能。据统计，成人的肾功能。据统计，成人IgAIgA肾病患者的肾病患者的肾脏肾脏1010年存活率为年存活率为80-87%80-87%。 34九、自然病程和预后：九、自然病程和预后： 慢性病程慢性病程: 1/3: 1/3患者几年后可临床缓解，患者几年后可临床缓解，40%40%患者出现肾功能异常，其中一半患者出现肾功能异常，其中一半2020年年后发展为终末期肾功能衰竭，后发展为终末期肾功能衰竭，1/31/3镜下血镜下血尿、肾功能正常患者呈良性临床过程，尿、肾功能正常患者呈良性临床过程，尿蛋白通常保持在尿蛋
28、白通常保持在1 1g g以下。以下。35九、自然病程和预后：九、自然病程和预后： 预后不良指征：预后不良指征： 肾功能不全肾功能不全； 尿蛋白尿蛋白2 2g/g/日日； 高血压高血压； 无肉眼血尿史无肉眼血尿史； 年龄较大年龄较大； 男性男性 。 36九、自然病程和预后：九、自然病程和预后：疾病进展的组织学标志：疾病进展的组织学标志： 肾小球增殖和硬化改变；肾小球增殖和硬化改变； 间质纤维化；间质纤维化； 血管硬化；血管硬化； IgA IgA免疫复合物沉积在周围毛细血管免疫复合物沉积在周围毛细血管袢壁上袢壁上37十、治疗对策：十、治疗对策： 在在IgAIgA肾病发病机制还不明了的情况下，肾病发
29、病机制还不明了的情况下， 针对疾病特异性治疗方法尚欠缺，目前针对疾病特异性治疗方法尚欠缺，目前仍然缺少大样本长期随机对照试验仍然缺少大样本长期随机对照试验（RCTRCT），），治疗上尚无共识。且治疗上尚无共识。且IgAIgA肾病肾病病程长，临床谱广，评价某一治疗是否病程长，临床谱广，评价某一治疗是否有效比较困难。有效比较困难。 38治疗对策治疗对策1.预防及减少抗原进入体内：预防及减少抗原进入体内： （1）扁桃体摘除术：可阻断）扁桃体摘除术：可阻断IgA的生成和导致的生成和导致IgA生成的抗原侵入机体的途径或两者兼有，对肉眼血尿生成的抗原侵入机体的途径或两者兼有，对肉眼血尿型型IgA肾病效果良
30、好。肾病效果良好。 （2）抗感染：以强力霉素抗炎，消除或控制潜在炎）抗感染：以强力霉素抗炎，消除或控制潜在炎症，能预防或减少本病的发作。症，能预防或减少本病的发作。 （3）色甘酸纳：是一种抗过敏药物，可抑制局部粘）色甘酸纳：是一种抗过敏药物，可抑制局部粘膜免疫反应。膜免疫反应。 （4）无麸质饮食）无麸质饮食(无谷胶蛋白饮食无谷胶蛋白饮食) ：可减少抗原性：可减少抗原性食物的摄入，可疑的食物抗原有卵蛋白、大豆蛋白、食物的摄入，可疑的食物抗原有卵蛋白、大豆蛋白、稻米蛋白等。稻米蛋白等。392.调节免疫紊乱，控制肾脏自身免疫炎症反应调节免疫紊乱，控制肾脏自身免疫炎症反应401.1.肾功能正常肾功能正
31、常的的IgAIgA肾病循证医肾病循证医学治疗建议学治疗建议: : （1 1）尿蛋白）尿蛋白13.53.5g/24hg/24h的的IgAIgA肾病治疗中联合使用环磷肾病治疗中联合使用环磷酰胺、潘生丁、华法令在内的三联疗法可减少尿蛋白，但无稳定酰胺、潘生丁、华法令在内的三联疗法可减少尿蛋白，但无稳定肾功能的作用，考虑到其副作用，不推荐使用（肾功能的作用，考虑到其副作用，不推荐使用（Grade Grade A A）；）；也也不推荐使用环胞霉素不推荐使用环胞霉素A A （Grade Grade B B）肾功能正常肾功能正常，尿蛋白，尿蛋白11g/24hg/24h的的IgAIgA肾病治疗中加用强的松、硫
32、唑肾病治疗中加用强的松、硫唑嘌呤与单纯使用潘生丁、华法令的对照组相比可减少尿蛋白，减嘌呤与单纯使用潘生丁、华法令的对照组相比可减少尿蛋白，减轻肾脏的损害，避免肾脏硬化的发展。建议早期使用强的松、硫轻肾脏的损害，避免肾脏硬化的发展。建议早期使用强的松、硫唑嘌呤给以治疗（唑嘌呤给以治疗（Grade Grade A A） 421.1.肾功能正常肾功能正常的的IgAIgA肾病循证医肾病循证医学治疗建议学治疗建议: : (3)尿蛋白尿蛋白11g/24hg/24h 病理类型轻，肾功能正常，尿蛋白病理类型轻，肾功能正常，尿蛋白0.50.5g/24hg/24h的的IgAIgA肾病患者，给予肾病患者，给予ACE
33、IACEI治治疗可减少蛋白尿，稳定肾功能（疗可减少蛋白尿，稳定肾功能（Grade Grade A A） 尿蛋白尿蛋白 0.5 0.5g/24hg/24h的的IgAIgA肾病患者，肾病患者，长期随访长期随访 432.2.肾功能不全肾功能不全的的IgAIgA肾病循证医肾病循证医学治疗建议学治疗建议: : 肾功能不全的肾功能不全的IgAIgA肾病患者肾病患者Scr133Scr133250umol/ L 250umol/ L 者，可给予激素加细胞毒药者，可给予激素加细胞毒药物治疗。物治疗。 强的松强的松4040mg/dmg/d，在二年内减至在二年内减至1010mg/d,mg/d,环磷酰胺环磷酰胺1.5
34、1.5mg/kg/dmg/kg/d治疗治疗3 3个月，然后硫个月，然后硫唑嘌呤唑嘌呤1.51.5mg/kg/dmg/kg/d治疗至少治疗至少2 2年。有减少年。有减少尿蛋白，明显保护肾功能的作用（尿蛋白，明显保护肾功能的作用（Grade Grade A A）。）。 44雷公藤：有类似激素样作用，而无激素的副作雷公藤：有类似激素样作用，而无激素的副作用，能抑制用，能抑制TH细胞及细胞及NK细胞的功能，对尿检细胞的功能，对尿检异常型异常型IgA肾病疗效较佳。肾病疗效较佳。 抗抗CD4+抗体抗体 。其它药物：硫唑嘌呤、霉酚酸酯等其它药物：硫唑嘌呤、霉酚酸酯等。45清除清除CIC：主要是血浆置换，主要
35、用于急进性肾炎患者。主要是血浆置换，主要用于急进性肾炎患者。 减轻肾小球病理损害，延缓其进展。减轻肾小球病理损害，延缓其进展。 （1）血管紧张素转换酶抑制剂（）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素与血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB） （2）抗凝剂：如潘生丁、尿激酶、腹蛇抗栓酶等。）抗凝剂：如潘生丁、尿激酶、腹蛇抗栓酶等。463.3.特殊类型特殊类型IgAIgA肾病的治疗肾病的治疗: :（新月体或血管炎性（新月体或血管炎性IgAIgA肾病）肾病） 对于新月体或血管炎性对于新月体或血管炎性IgAIgA肾病，特别是肾病，特别是伴有肾功能快速减退的病人，应当给予伴有肾功能快速减退的病
36、人，应当给予强化免疫抑制治疗（强化免疫抑制治疗（Grade Grade D D） 474.4.控制血压和控制血压和ACEI/ARBACEI/ARB在在IgAIgA肾病治疗中的作用肾病治疗中的作用 尿蛋白尿蛋白0.50.5g/24hg/24h的的IgAIgA肾病和肾病和/ /或高血或高血压的病人应加用压的病人应加用ACEIACEI类药物；类药物； ACEI / ACEI / ARBARB类药物为本病降压之首选（类药物为本病降压之首选（Grade Grade A A） 485.5.其他其他 反复发作扁桃体炎的病人进行扁桃体切除有助反复发作扁桃体炎的病人进行扁桃体切除有助于减轻血尿蛋白尿的发作，对肾
37、功能可能有长于减轻血尿蛋白尿的发作，对肾功能可能有长期保护作用（期保护作用（Grade Grade D D） 对于鱼油的肾功能保护作用，目前的循证医学对于鱼油的肾功能保护作用，目前的循证医学不能予以肯定。不能予以肯定。 今年有今年有2 2项回顾性研究显示扁桃体切除对项回顾性研究显示扁桃体切除对IgAIgA肾病长期肾保护具有肾病长期肾保护具有有益作用。有益作用。Xie Y, et al. Kidney Int. 2003; 63(5):1861-1867.Xie Y, et al. Kidney Int. 2003; 63(5):1861-1867.Sato M, et al. Nephron
38、Clin Pract. 2003; 93(4): c137-145.Sato M, et al. Nephron Clin Pract. 2003; 93(4): c137-145. 49病例讨论病史病史 患者王*,男,26岁,因咳嗽10天,颜面、双下肢浮肿7天入院 患者入院前10天受凉后出现咳嗽，到当地中医院治疗3天无好转，并出现颜面、双下肢浮肿，无腰痛、发热、头痛，查血生化示BUN23.2mmol/L,Cr303umol/L,拟急性肾功能衰竭收入院，既往无特殊入院体查：36.8C P 80次/分 R 20 次/分 BP 155/95 mmHg 贫血貌，颜面、双下肢中度浮肿心、肺、腹体查无阳
39、性体征50实验室检查：血常规： WBC 4.99*109/L 尿常规 WBC 3+ RBC 3.39*109/L RBC 4+ HGB 103 g/L PRO 3+ PLT 161* 1012/L SG 1.020 NETU% 0.716 PH 5.0 粪便常规 正常 血生化 GLUC 4.63 mmol/L BUN 18.50 mmol/l CREA 268 ummol/ ALB 20.0 g/l URIC 627.024 mmol/l 24小时尿蛋白定量 5660mg/24h (1000ml) 尿红细胞位相 正型 200000个/ml 畸形 70000个/ml 肝炎标志物 HBsAg HBeAg 余阴性 自身免疫、体液免疫指标 正常 ANCA (-)51超 双肾大小9.9*5.0 (左) 10.0*5.1 (右)肾脏病理免疫荧光IgAIgGC3IgM52535455MP 0.5g iv drip /d 3天 共次 （间隔5天）强的松 mg/kg/天 个月CTX 1.0g iv drip /每月 共次ACEI非二氢吡啶类CCB56治疗个月后血 CREA 78 ummol/L BUN 4.90mmol/l ALB 31.0 g/L 24 小时尿蛋白定量： 1009mg/24h(1960ml) 57谢 谢58
