1、 腹膜透析并发症腹膜透析并发症北京大学第三医院范敏华北京大学第三医院范敏华腹膜透析相关感染腹膜透析相关感染 腹膜炎腹膜炎腹膜透析相关感染指南腹膜透析相关感染指南-2005 当今腹膜炎仍然是腹膜透析主要的并发症，腹膜当今腹膜炎仍然是腹膜透析主要的并发症，腹膜炎导致腹透技术失败、住院时间延长甚至死亡。炎导致腹透技术失败、住院时间延长甚至死亡。严重和长期的腹膜炎造成腹膜功能衰竭。严重和长期的腹膜炎造成腹膜功能衰竭。指南是以循证医学为依据的，指南是以循证医学为依据的，2005年更强调了预年更强调了预防的重要性。防的重要性。指南仅作为推荐，并不意味着适于每一种情形。指南仅作为推荐，并不意味着适于每一种情
2、形。每个中心应分析当地的感染方式，致病菌和药敏，每个中心应分析当地的感染方式，致病菌和药敏，酌情调整方案。酌情调整方案。 腹膜炎的术语腹膜炎的术语 再发：再发： 距上次抗生素治疗完成四周内的不同致病菌感染。距上次抗生素治疗完成四周内的不同致病菌感染。 复发复发: 距上次抗生素治疗完成四周内的相同致病菌感染，距上次抗生素治疗完成四周内的相同致病菌感染， 或或 培养阴性培养阴性 的感染。的感染。 重现重现: 据上次抗生素治疗完成超过四周的相同致病菌感染据上次抗生素治疗完成超过四周的相同致病菌感染 难治性：难治性： 恰当的抗生素治疗五天之后引流液没有清亮恰当的抗生素治疗五天之后引流液没有清亮 导管相
3、关性腹膜导管相关性腹膜: 腹膜炎和外出口或隧道感染同时发生，腹膜炎和外出口或隧道感染同时发生， 且致病菌相同且致病菌相同 或培养阴性。或培养阴性。 腹膜透析相关感染的分析方法腹膜透析相关感染的分析方法 （腹膜炎、出口处感染）（腹膜炎、出口处感染） 1感染率（计算所有的感染和任何微生物）：感染率（计算所有的感染和任何微生物）： a.一段时间内微生物感染次数除以透析年，并以次一段时间内微生物感染次数除以透析年，并以次/年来表示年来表示 b.透析月除以腹膜炎发生次数，表达每两次腹膜炎发透析月除以腹膜炎发生次数，表达每两次腹膜炎发生中间隔的月生中间隔的月 2一段时间内没有发生腹膜炎病人的百分比一段时间
4、内没有发生腹膜炎病人的百分比 3透析中心腹膜炎发生率的中位数透析中心腹膜炎发生率的中位数 a.计算每个病人的腹膜炎发生率计算每个病人的腹膜炎发生率 b.取这些率的中间值取这些率的中间值 PD相关感染相关感染预防预防 尽力预防腹膜炎以改善尽力预防腹膜炎以改善PDPD预后预后nPDPD中心的腹膜炎发生率应不超过中心的腹膜炎发生率应不超过1818个病人月一次个病人月一次（每（每0.670.67病人年一次）。然而，已经有报道腹膜病人年一次）。然而，已经有报道腹膜炎发生率在每炎发生率在每0.290.29到到0.230.23病人年一次，各中心都病人年一次，各中心都应该努力达到这样的目标应该努力达到这样的目
5、标. .针对每一次腹膜炎的针对每一次腹膜炎的发生，进行根本的病因分析来确定病原学，并尽发生，进行根本的病因分析来确定病原学，并尽可能进行必要的干预以防再一次腹膜炎的发生可能进行必要的干预以防再一次腹膜炎的发生n每个中心应该将年感染率控制到最小值（观点）每个中心应该将年感染率控制到最小值（观点）n成功的培训和再培训可降低腹膜炎发生率成功的培训和再培训可降低腹膜炎发生率 预防性抗生素使用预防性抗生素使用n 侵入性的操作可偶尔造成侵入性的操作可偶尔造成PDPD病人的腹膜炎。病人的腹膜炎。（证据）（证据）n肠源性感染的预防肠源性感染的预防: :严重的便秘与肠炎和肠道严重的便秘与肠炎和肠道细菌引起的腹膜
6、炎之间有关联。（证据）细菌引起的腹膜炎之间有关联。（证据）n真菌性腹膜炎的预防真菌性腹膜炎的预防: :大多数真菌性腹膜炎发大多数真菌性腹膜炎发生之前都有抗生素使用史（证据）生之前都有抗生素使用史（证据）, , 在有较高在有较高真菌性腹膜炎发生的中心，使用丝酵母菌腹膜真菌性腹膜炎发生的中心，使用丝酵母菌腹膜炎的发生。炎的发生。导管的插植导管的插植 在预防腹膜炎方面，没有哪个特殊的导管明确在预防腹膜炎方面，没有哪个特殊的导管明确优于标准的优于标准的TenckhoffTenckhoff导管。（证据）导管。（证据） 插管的同时给予预防性抗生素可以降低感染插管的同时给予预防性抗生素可以降低感染的风险。（
7、证据）的风险。（证据） 最近随机对照研究发现，预防早期感染，万古最近随机对照研究发现，预防早期感染，万古霉素（霉素（1g iv 1g iv 一次）优于头孢菌素（一次）优于头孢菌素（1g iv 1g iv 一一次）。没有使用抗生素的病人发生腹膜炎的危次）。没有使用抗生素的病人发生腹膜炎的危险是使用抗生素病人的险是使用抗生素病人的11.611.6倍，而使用头孢唑倍，而使用头孢唑啉是使用万古霉素的啉是使用万古霉素的6.456.45倍。倍。 出口处护理出口处护理莫匹罗星 庆大霉素 环丙沙星滴耳液n预防管路感染和由此引起的腹膜炎是出口处护理的首要目的。预防管路感染和由此引起的腹膜炎是出口处护理的首要目的
8、。针对金葡菌的抗生素治疗能有效减少金葡菌管路感染的风险。针对金葡菌的抗生素治疗能有效减少金葡菌管路感染的风险。（证据）（证据）n每天在出口处预防性应用莫匹罗星乳膏或软膏可有效减少出每天在出口处预防性应用莫匹罗星乳膏或软膏可有效减少出口处金葡菌感染和金葡菌腹膜炎。口处金葡菌感染和金葡菌腹膜炎。 最近一项随机双盲试验，每天在出口处使用庆大霉素乳膏和使最近一项随机双盲试验，每天在出口处使用庆大霉素乳膏和使 用莫匹罗星一样能减少出口处的金葡菌感染，同时十分有效地减用莫匹罗星一样能减少出口处的金葡菌感染，同时十分有效地减少出口处铜绿假单孢菌感染。少出口处铜绿假单孢菌感染。每天在出口处常规使用环丙沙星滴耳
9、液，能有效减少金葡菌和铜每天在出口处常规使用环丙沙星滴耳液，能有效减少金葡菌和铜绿假单孢菌感染。绿假单孢菌感染。预防出口处感染的抗生素方案预防出口处感染的抗生素方案1. 出口处用莫匹罗星出口处用莫匹罗星 .所有病人每日出口处清洁后所有病人每日出口处清洁后 .带菌者每日出口处清洁后带菌者每日出口处清洁后.出口处金葡菌培养阳性者出口处金葡菌培养阳性者2. 鼻腔内用莫匹罗星，每天两次，用鼻腔内用莫匹罗星，每天两次，用5-7天天 .一旦病人被确诊鼻腔带菌，每月一个疗程一旦病人被确诊鼻腔带菌，每月一个疗程 .仅适于鼻腔培养阳性者仅适于鼻腔培养阳性者3. 所有病人每日出口处清洁后用庆大霉素乳膏所有病人每日
10、出口处清洁后用庆大霉素乳膏 连接方法连接方法n 透析袋的穿刺对于系统污染来说是一个高风透析袋的穿刺对于系统污染来说是一个高风险的操作。灌液之前冲洗管路可降低污染的风险的操作。灌液之前冲洗管路可降低污染的风险。（证据）险。（证据） n大量现存的数据显示穿刺会导致腹膜炎。而且，大量现存的数据显示穿刺会导致腹膜炎。而且，对于对于CAPDCAPD和和APD,APD,灌液之前冲洗管路可避免污染灌液之前冲洗管路可避免污染从而降低腹膜炎的风险。因此，应该使用从而降低腹膜炎的风险。因此，应该使用CAPDCAPD双联系统，并尽可能避免手工穿刺，如果需要双联系统，并尽可能避免手工穿刺，如果需要穿刺应使用辅助装置。
11、必须密切关注联结方法。穿刺应使用辅助装置。必须密切关注联结方法。 腹膜炎的临床表现腹膜炎的临床表现n引流液混浊和腹痛引流液混浊和腹痛n引流液白细胞总数大于引流液白细胞总数大于100个个/ul，多形多形核白细胞至少核白细胞至少50 %n革兰氏染色革兰氏染色 n细菌培养：培养的阴性的腹膜炎不应该细菌培养：培养的阴性的腹膜炎不应该大大 于腹膜炎发生率的于腹膜炎发生率的20 透出液浑浊的鉴别诊断透出液浑浊的鉴别诊断 n培养阳性的感染性腹膜炎培养阳性的感染性腹膜炎n培养无细菌的感染性腹膜炎培养无细菌的感染性腹膜炎n化学性腹膜炎化学性腹膜炎n嗜酸性细胞增多的引流液嗜酸性细胞增多的引流液n血性腹水血性腹水n
12、恶性（罕见）恶性（罕见）n乳糜引流液（罕见）乳糜引流液（罕见）n干腹时取样干腹时取样 腹膜炎的初始治疗腹膜炎的初始治疗n经验性抗生素的选择：经验性抗生素的选择： 抗菌谱必须覆盖革兰氏阳性菌抗菌谱必须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌和阴性菌 ，要依据既往腹膜炎致病菌的药敏结果，要依据既往腹膜炎致病菌的药敏结果。革革兰氏阳性菌可能要用万古霉素或头孢菌素，革兰氏阴兰氏阳性菌可能要用万古霉素或头孢菌素，革兰氏阴性菌则要用三代头孢或性菌则要用三代头孢或氨基糖甙氨基糖甙药物。（证据）药物。（证据）n氨基糖甙类氨基糖甙类药疗程延长时会增加前庭和耳毒性，短程药疗程延长时会增加前庭和耳毒性，短程使用显示其使用显示其 既
13、便宜安全，又能提供较好的抗革兰氏阴既便宜安全，又能提供较好的抗革兰氏阴性菌的效果。性菌的效果。n没有证据表明短程使用没有证据表明短程使用氨基糖甙类氨基糖甙类药会损害残肾功能。药会损害残肾功能。如果有替换方案，并不提倡延长和反复使用如果有替换方案，并不提倡延长和反复使用氨基糖甙氨基糖甙类类药（观点）。药（观点）。nCAPDCAPD的病人每天一次给药（的病人每天一次给药（40mg/2L IP)40mg/2L IP)和每次换液给和每次换液给药（药（10mg/2L IP 10mg/2L IP 每天四次）效果是一样的。每天四次）效果是一样的。腹膜炎的初始治疗腹膜炎的初始治疗n 喹诺酮类（口服左氧氟沙星喹
14、诺酮类（口服左氧氟沙星300mg/天或培天或培氟沙星氟沙星400mg/天）可替换氨基糖甙类天）可替换氨基糖甙类药来针药来针对对革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌, 然而，单独使用环丙沙星时然而，单独使用环丙沙星时可能会使金葡菌感染的疗效减慢，因此它不是可能会使金葡菌感染的疗效减慢，因此它不是一个理想的药物。一个理想的药物。n腹膜透析的早期，轻微的腹膜炎比如表皮葡萄腹膜透析的早期，轻微的腹膜炎比如表皮葡萄球菌引起的腹膜炎，口服一代头孢菌素治疗是球菌引起的腹膜炎，口服一代头孢菌素治疗是有效的。如果病人相对较轻，致病菌对一代头有效的。如果病人相对较轻，致病菌对一代头孢也敏感，且因某种原因不能经腹腔或经静脉孢也
15、敏感，且因某种原因不能经腹腔或经静脉抗生素，口服也是可行的。但口服抗生素不适抗生素，口服也是可行的。但口服抗生素不适于严重的腹膜炎。于严重的腹膜炎。腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗n 一旦知道了培养和药敏的结果，应对抗生素一旦知道了培养和药敏的结果，应对抗生素的使用作适当的调整。无尿（尿量的使用作适当的调整。无尿（尿量100mL）CAPD要了解病人抗生素剂量。对于有残肾功要了解病人抗生素剂量。对于有残肾功能的病人，可经肾脏排泄的抗生素的剂量要增能的病人，可经肾脏排泄的抗生素的剂量要增加加25%，因为药物可从肾排泄一部分（证据，因为药物可从肾排泄一部分（证据和观点）。和观点）。n虽然高转运和高透
16、析清除的病人排泄一些抗生虽然高转运和高透析清除的病人排泄一些抗生素的速度较快，但如何进行剂量调整还不清楚，素的速度较快，但如何进行剂量调整还不清楚，使用更高的剂量应该是错的。使用更高的剂量应该是错的。难治性腹膜炎难治性腹膜炎n合适的抗生素治疗合适的抗生素治疗5天腹膜炎不改善时可诊为天腹膜炎不改善时可诊为为难治性腹膜炎。为难治性腹膜炎。n难治性腹膜炎时拔管可减少合并症和死亡率，难治性腹膜炎时拔管可减少合并症和死亡率，并利于保存腹膜以备将来的腹膜透析并利于保存腹膜以备将来的腹膜透析n如果致病菌和以前发生腹膜炎的致病菌一样，如果致病菌和以前发生腹膜炎的致病菌一样，应强调更换腹膜透析管。应强调更换腹膜
17、透析管。n治疗腹膜炎的首要目的应是实施最佳治疗和保治疗腹膜炎的首要目的应是实施最佳治疗和保护腹膜，而不是挽救导管。延长难治性腹膜炎护腹膜，而不是挽救导管。延长难治性腹膜炎的治疗就会延长住院时间，损害腹膜，有的病的治疗就会延长住院时间，损害腹膜，有的病人甚至死亡。人甚至死亡。 细菌培养阴性的处理细菌培养阴性的处理n一个中心的培养阴性的腹膜炎超过一个中心的培养阴性的腹膜炎超过20%，应该检查和，应该检查和改善培养的方法。（观点）改善培养的方法。（观点）n可能是有各种技术或临床方面的原因。抗生素使用，可能是有各种技术或临床方面的原因。抗生素使用，可能是培养阴性的原因。可能是培养阴性的原因。n培养三天
18、后无细菌生长，重复做细胞计数及分类。如培养三天后无细菌生长，重复做细胞计数及分类。如果显示感染没有恢复，用特殊培养技术来分离潜在的果显示感染没有恢复，用特殊培养技术来分离潜在的不常造成腹膜炎的致病菌，包括脂质依赖的酵母菌，不常造成腹膜炎的致病菌，包括脂质依赖的酵母菌，分支杆菌，军团菌，生长缓慢的细菌，弯曲杆菌，真分支杆菌，军团菌，生长缓慢的细菌，弯曲杆菌，真菌，衣原体，支原体和肠道病毒。菌，衣原体，支原体和肠道病毒。n如临床症状改善，可继续使用初始治疗，不建议持续如临床症状改善，可继续使用初始治疗，不建议持续使用氨基糖苷类药物治疗培养阴性腹膜炎，如果引流使用氨基糖苷类药物治疗培养阴性腹膜炎，如
19、果引流液快速变清，疗程两周。如五天后临床症状改善不明液快速变清，疗程两周。如五天后临床症状改善不明显，强调拔管。显，强调拔管。 真菌性腹膜炎真菌性腹膜炎 通过显微镜检查或培养确定真菌性腹膜炎之后通过显微镜检查或培养确定真菌性腹膜炎之后应立即拔除导管。应立即拔除导管。 不鼓励延长抗真菌药物的治疗以确定疗效和尝不鼓励延长抗真菌药物的治疗以确定疗效和尝试清除真菌试清除真菌 。真菌性腹膜炎十分严重，是导致。真菌性腹膜炎十分严重，是导致病人死亡的原因，几乎达到病人死亡的原因，几乎达到25%或更多。一些或更多。一些证据显示迅速拔管会降低病人死亡的风险。证据显示迅速拔管会降低病人死亡的风险。 在导管拔除后要
20、继续用药物治疗，口服氟胞嘧在导管拔除后要继续用药物治疗，口服氟胞嘧啶啶1000mg/天和氟康唑天和氟康唑100-200mg/天，连用十天，连用十天天PD相关性腹膜炎导管拔除的指征相关性腹膜炎导管拔除的指征n复发性腹膜炎复发性腹膜炎n难治的外出口和隧道感染难治的外出口和隧道感染n真菌性腹膜炎真菌性腹膜炎n以下病原菌感染如果治疗无效应考虑导管以下病原菌感染如果治疗无效应考虑导管拔除：拔除： 分支杆菌腹膜炎分支杆菌腹膜炎 多种肠道致病菌腹膜炎多种肠道致病菌腹膜炎包裹性腹膜硬化包裹性腹膜硬化Encapsulating Peritoneal Sclerosis包裹性腹膜硬化包裹性腹膜硬化n是是CPD最严
21、重的并发症，随最严重的并发症，随PD治疗时间治疗时间的延长而增加的延长而增加n54/7374（0.7%) Australian0.3/1000 Spainn3.1/1000 Belgiumn2.5% Japan诊断标准诊断标准n具有肠梗阻的症状和体征，存在或不存具有肠梗阻的症状和体征，存在或不存在系统性炎症反应如血清在系统性炎症反应如血清CRP升高升高n临床症状隐匿和渐进性逐渐发展临床症状隐匿和渐进性逐渐发展n超声、超声、CT检查可证实腹膜增厚和包裹，检查可证实腹膜增厚和包裹，肠梗阻，茧状物形成和腹膜钙化。肠梗阻，茧状物形成和腹膜钙化。n腹膜活检腹膜活检EPS危险因素：长期透析危险因素：长期透
22、析n高糖溶液高糖溶液n腹膜炎腹膜炎非生物相容性透析液与炎症的相加作用非生物相容性透析液与炎症的相加作用发病机制发病机制First hitSecond hit 发病机制发病机制 发病原因仍然不明发病原因仍然不明治疗治疗n无无evidence-based治疗建议治疗建议nJapan研究研究 83.2% 激素激素 79.2% TPN 30.7% 外科外科n其他免疫抑制剂其他免疫抑制剂n停止腹透停止腹透nTamoxifen 抗纤维化抗纤维化n基因治疗基因治疗 诱发间皮细胞再生诱发间皮细胞再生防止防止EPS需要做什么？需要做什么？ EPS小结小结n包裹性腹膜硬化是最严重的腹透并发症，在传包裹性腹膜硬化是最严重的腹透并发症，在传统透析液，随统透析液，随PD时间的延长风险增加，多数时间的延长风险增加，多数中心中心8年后年后EPS发生率发生率2.1%，如果，如果D/P稳定，稳定，无无EPS症状和体征。在首先治疗症状和体征。在首先治疗8年内不需过年内不需过早退出腹透。一些早退出腹透。一些PD可可10年以上无年以上无EPS。n强调了早期的诊断：亚急性肠梗阻症状超声、强调了早期的诊断：亚急性肠梗阻症状超声、CTn长期长期PD、曾有一次或多次严重腹膜炎、不能、曾有一次或多次严重腹膜炎、不能缓解或反复的腹膜炎发作为危险因素。缓解或反复的腹膜炎发作为危险因素。n主要治疗是外科手术主要治疗是外科手术
