1、脂蛋白肾病脂蛋白肾病1例及文献复习例及文献复习舟山市中医骨伤联合医院舟山市中医骨伤联合医院肾内科肾内科病史摘要病史摘要v患者，留某，男性，患者，留某，男性，60岁，因岁，因“反复浮肿泡反复浮肿泡沫尿沫尿7年余，加重半月年余，加重半月”于于2011-02-25入院。入院。v患者患者04年无明显诱因下出现眼睑双下肢浮肿年无明显诱因下出现眼睑双下肢浮肿伴泡沫尿，无口腔溃疡、关节痛、脱发、光伴泡沫尿，无口腔溃疡、关节痛、脱发、光敏感等，当地医院住院诊断为敏感等，当地医院住院诊断为“肾病综合肾病综合症症”，予单纯足量激素口服治疗，蛋白尿逐，予单纯足量激素口服治疗，蛋白尿逐渐转阴，渐转阴，06年病情复发，
2、再次给予激素治疗，年病情复发，再次给予激素治疗，效果欠佳。效果欠佳。 v09年当地医院住院行肾穿，病理报告：年当地医院住院行肾穿，病理报告：IgA肾病肾病(LEE 3期期)改变伴球性硬化。给改变伴球性硬化。给予足量激素予足量激素+CTX冲击治疗，冲击治疗，CTX总量总量6g，肾病综合症未缓解。并逐渐出现肾，肾病综合症未缓解。并逐渐出现肾功能减退、高血压、贫血。功能减退、高血压、贫血。v2010年年10月至上海仁济医院再次肾穿，报告月至上海仁济医院再次肾穿，报告如下：如下：v光镜检查：光镜检查：41只肾小球，其中只肾小球，其中1只小球球性硬只小球球性硬化，余小球体积较大，毛细血管腔扩张，内化，余
3、小球体积较大，毛细血管腔扩张，内充填有大量蛋白样物质，毛细血管壁呈不规充填有大量蛋白样物质，毛细血管壁呈不规则增厚和分层，系膜细胞和基质轻中度增多。则增厚和分层，系膜细胞和基质轻中度增多。轻中度小管间质病变，小管灶性萎缩变性，轻中度小管间质病变，小管灶性萎缩变性，间质灶性和散在炎症纤维化，小叶间动脉内间质灶性和散在炎症纤维化，小叶间动脉内膜增厚。油红染色（膜增厚。油红染色（+），荧光检查全阴性。），荧光检查全阴性。 诊断：脂蛋白肾病诊断：脂蛋白肾病v入院后见全身浮肿伴胸闷腹胀，尿量约入院后见全身浮肿伴胸闷腹胀，尿量约600ml/d。既往体健，有吸烟史。既往体健，有吸烟史30年，一年，一姑姑有肾
4、病病史，父母均死于癌症。姑姑有肾病病史，父母均死于癌症。v入院体检：入院体检：T 36.5 P65次次/分分 R18次次/分分 BP160/95mmhg，贫血貌，全身水肿，贫血貌，全身水肿，两肺呼吸音偏低，未闻及干湿罗音，腹部两肺呼吸音偏低，未闻及干湿罗音，腹部膨隆，移动性浊音阳性。舌淡苔白腻脉沉膨隆，移动性浊音阳性。舌淡苔白腻脉沉细细。 辅助检查辅助检查v尿液检查：尿常规：尿液检查：尿常规：PRO3+ RBC+，尿蛋白定量，尿蛋白定量3660mg/24h，肌酐清除率，肌酐清除率38ml/minv血液检查：血红蛋白血液检查：血红蛋白60g/l，白细胞，白细胞2.9*109/L血白蛋白血白蛋白2
5、2.7g/l 总蛋白总蛋白39.5g/l 血钾血钾 2.8mmol/l血肌酐血肌酐189umol/l 尿酸尿酸606umol/l 血气分析：氧分压血气分析：氧分压87mmhg 氧饱和度氧饱和度93%血脂检查：甘油三脂血脂检查：甘油三脂4.2mmol/l 胆固醇胆固醇5.23mmol/l 载脂蛋白载脂蛋白A 1.15g/l 载脂蛋白载脂蛋白B 1.21g/l 因条件限制未做载脂蛋白因条件限制未做载脂蛋白E。v免疫学检查：抗核抗体全套阴性，免疫学检查：抗核抗体全套阴性，ANCA阴性，阴性，Ig五项基本正常五项基本正常vB超：肝光点粗，脾偏大，左肾超：肝光点粗，脾偏大，左肾120mm*56mm 右肾
6、右肾123mm*53mm，大量胸腹水。心超：左心偏大，心包积大量胸腹水。心超：左心偏大，心包积液液v心电图：房性早搏心电图：房性早搏 ST段改变段改变入院诊断入院诊断 肾病综合症肾病综合症 脂蛋白肾病脂蛋白肾病 CKD3期期 肾性高血压肾性高血压 肾性贫血肾性贫血 胸腹腔积液胸腹腔积液 心包积液心包积液 v 治疗与随访治疗与随访优质低蛋白饮食优质低蛋白饮食+开同开同降压：氯沙坦钾、卡维地洛、可乐定、氨氯地降压：氯沙坦钾、卡维地洛、可乐定、氨氯地平、吲哒帕胺平、吲哒帕胺降脂：阿托伐他汀钙降脂：阿托伐他汀钙纠正贫血：宁红欣、铁剂、叶酸纠正贫血：宁红欣、铁剂、叶酸抗凝：尿激酶、血栓通、阿斯匹林抗凝：
7、尿激酶、血栓通、阿斯匹林中医药治疗中医药治疗v中药内服：健脾温阳固肾活血（金中药内服：健脾温阳固肾活血（金匮肾气丸加减）匮肾气丸加减）v中药灌肠：清热利湿泄浊（肾衰方）中药灌肠：清热利湿泄浊（肾衰方）半年多来患者白蛋白、尿蛋白定量、肌酐、脂蛋白的变化半年多来患者白蛋白、尿蛋白定量、肌酐、脂蛋白的变化 CHOL TG HDL LDL APOA APOB 尿蛋白尿蛋白 血白蛋白血白蛋白 SCr mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l g/l g/l g/24h g/l umol/l治疗前治疗前 5.25 4.2 0.62 3.25 1.15 1.21 3.66 22.7 189.6
8、1月后月后 3.79 1.23 0.71 2.58 0.86 0.93 5.3 22.9 145.52月后月后 4.81 1.01 1.26 3.29 1.22 1.01 4.6 32.7 150.83月后月后 4.19 0.75 1.47 3.58 3.3 36.3 1454月后月后 4.01 1.8 0.93 1.94 1.09 0.81 2.27 37.5 1466月后月后 4.89 2.1 0.68 3.07 1.03 1.25 3.07 37 143近期近期 4.31 1.8 0.8 2.1 0.85 0.89 5.6 30 126 总结总结v患者临床表现为肾病综合症，血脂改变以甘患
9、者临床表现为肾病综合症，血脂改变以甘油三脂升高为主，油三脂升高为主，ApoEv病理表现为肾小球体积增大，毛细血管袢高病理表现为肾小球体积增大，毛细血管袢高度扩张，毛细血管袢内充满脂质物质，油红度扩张，毛细血管袢内充满脂质物质，油红染色（染色（+）文献复习文献复习v脂蛋白肾病自脂蛋白肾病自1987年日本学者年日本学者Saito等首先发等首先发现以来，目前全世界报告病例约现以来，目前全世界报告病例约40余例。余例。 诊断要点：中至重度蛋白尿，部分病例同时诊断要点：中至重度蛋白尿，部分病例同时伴镜下血尿，血脂改变主要是血浆伴镜下血尿，血脂改变主要是血浆ApoE水平水平升高。肾组织特征性改变为肾小球分
10、叶，体升高。肾组织特征性改变为肾小球分叶，体积增大，毛细血管袢高度扩张，袢内充满淡积增大，毛细血管袢高度扩张，袢内充满淡染的无定形的网状物质，免疫组化染的无定形的网状物质，免疫组化ApoE、 ApoB时可见毛细血管袢腔中脂蛋白栓子。油时可见毛细血管袢腔中脂蛋白栓子。油红染色阳性。红染色阳性。中国脂蛋白肾病患者的临床病理特点中国脂蛋白肾病患者的临床病理特点解放军肾病研究所解放军肾病研究所v国外常见家族性发病，亲属中可见蛋白尿，肾功国外常见家族性发病，亲属中可见蛋白尿，肾功能异常和血浆能异常和血浆ApoE水平升高。而我们的研究中仅水平升高。而我们的研究中仅2例表现为家族性发病，尚未发现大的家系发病
11、。例表现为家族性发病，尚未发现大的家系发病。v国外报道脂蛋白肾病可为轻重度蛋白尿，多表国外报道脂蛋白肾病可为轻重度蛋白尿，多表现为肾病综合征，血尿不常见。而国人多存在不现为肾病综合征，血尿不常见。而国人多存在不同程度的镜下血尿。同程度的镜下血尿。v国外高脂血症不常见，有时类似国外高脂血症不常见，有时类似型高脂血症，型高脂血症，血浆血浆ApoE常为正常值的常为正常值的2倍以上，而我们的研究倍以上，而我们的研究中所有患者均存在高甘油三脂血症，总胆固醇正中所有患者均存在高甘油三脂血症，总胆固醇正常或轻度升高，常或轻度升高，ApoE虽显著增高，但仅虽显著增高，但仅5例超过例超过正常值两倍以上。正常值两
12、倍以上。中国脂蛋白肾病患者的临床病理特点中国脂蛋白肾病患者的临床病理特点解放军肾病研究所解放军肾病研究所v此外，国人多存在不同程度贫血，而且贫此外，国人多存在不同程度贫血，而且贫血和肾功能、小管间质病变无相关性，骨血和肾功能、小管间质病变无相关性，骨髓中未见大量脂质沉积。髓中未见大量脂质沉积。v多数患者肾脏体积明显增大。多数患者肾脏体积明显增大。发病机制v目前脂蛋白肾病的机制尚不清楚，由于所有目前脂蛋白肾病的机制尚不清楚，由于所有患者血浆患者血浆ApoE水平均异常升高，部分患者有水平均异常升高，部分患者有明确家族史，加之移植后可复发，多数学者明确家族史，加之移植后可复发，多数学者认为认为Apo
13、E蛋白异常和蛋白异常和ApoE基因变异在本病基因变异在本病中起重要作用。中起重要作用。 发病机制vApoE分为分为3种异构体，即种异构体，即E2、E3、E4，不同的，不同的ApoE异构体与脂蛋白受体亲和力不同。异构体与脂蛋白受体亲和力不同。v可能的发生机制：可能的发生机制： 不同的不同的ApoE异构体对肝脏的异构体对肝脏的ApoE受体结合力不同，受体结合力不同，导致清除减少，不同的导致清除减少，不同的ApoE异构体所带电荷不同，异构体所带电荷不同，受肾小球基膜负电荷屏障的作用，使其清除产生差受肾小球基膜负电荷屏障的作用，使其清除产生差异，脂蛋白对毛细血管袢和系膜区有亲和力性，而异，脂蛋白对毛细
14、血管袢和系膜区有亲和力性，而在肾脏局部原位沉积；肾脏本身能够产生在肾脏局部原位沉积；肾脏本身能够产生ApoE，局部代谢清楚障碍。局部代谢清楚障碍。 发病机制v近年来有研究发现，在近年来有研究发现，在ApoE基因敲除小鼠仍基因敲除小鼠仍可发生与脂蛋白肾病类似的病理改变，表明可发生与脂蛋白肾病类似的病理改变，表明血浆血浆ApoE水平升高并非导致脂蛋白肾病的唯水平升高并非导致脂蛋白肾病的唯一因素。一因素。v同时目前已知的同时目前已知的ApoE突变体很多，但不同基突变体很多，但不同基因型或不同突变体患者临床变现和病理改变因型或不同突变体患者临床变现和病理改变并未发现明显差异，是否还有其他因素参与并未发
15、现明显差异，是否还有其他因素参与脂蛋白肾病的发病还需进一步探索。脂蛋白肾病的发病还需进一步探索。治治 疗疗v目前尚无有效方法治疗脂蛋白肾病，激目前尚无有效方法治疗脂蛋白肾病，激素、免疫抑制剂、抗凝疗法已证实对改素、免疫抑制剂、抗凝疗法已证实对改善蛋白尿无效，降脂药物可以改善高脂善蛋白尿无效，降脂药物可以改善高脂血症，但对减少蛋白尿、改善肾功能无血症，但对减少蛋白尿、改善肾功能无肯定疗效。肯定疗效。治治 疗疗v南京军区总院尝试使用葡萄球菌南京军区总院尝试使用葡萄球菌A蛋白免疫吸蛋白免疫吸附疗法治疗附疗法治疗2例脂蛋白肾病患者，取得满意效例脂蛋白肾病患者，取得满意效果，治疗后随着血浆果，治疗后随着
16、血浆ApoE水平的下降，蛋白水平的下降，蛋白尿迅速减少，重复肾活检肾组织中脂蛋白栓子尿迅速减少，重复肾活检肾组织中脂蛋白栓子明显减少。但因同时吸附血液中的明显减少。但因同时吸附血液中的IgG，使机，使机体免疫功能下降。后来使用全脂蛋白直接吸附体免疫功能下降。后来使用全脂蛋白直接吸附治疗，既有治疗，既有A蛋白免疫吸附疗法同样的疗效，蛋白免疫吸附疗法同样的疗效，又不降低血中免疫球蛋白，同时可改善患者的又不降低血中免疫球蛋白，同时可改善患者的贫血。贫血。 治治 疗疗v日本学者曾报道日本学者曾报道2例治疗成功的脂蛋白肾病，例治疗成功的脂蛋白肾病，分别经分别经2年（苯扎贝特年（苯扎贝特400mg/d）和）和11个月个月（非诺贝特（非诺贝特300mg/d+普罗布考普罗布考500mg/d）的降脂治疗后，蛋白尿降至正常，重复肾活的降脂治疗后，蛋白尿降至正常，重复肾活检脂蛋白栓塞消失。检脂蛋白栓塞消失。v另有国外学者报道使用普罗布考治疗取得一另有国外学者报道使用普罗布考治疗取得一定疗效。定疗效。 治治 疗疗v总体来说，脂蛋白肾病的治疗的疗总体来说，脂蛋白肾病的治疗的疗效只限于个例，一些新疗法的疗效效只限于个例，一些新疗法的疗效也存在异议。也存在异议。v中医药治疗？中医药治疗？ 谢 谢
