1、乳腺癌术后辅助化疗乳腺癌的发病情况l 妇女最常见的恶性肿瘤，全球每年新诊断乳腺癌 120万，死亡约50万。北美、北欧为高发区，女性癌症死亡的第二位，为亚洲地区的4倍 l 我国女性乳腺癌发病率明显增高，尤其是北京、上海、天津等大城市。上海90年代发病率为38/10万，为女性恶性肿瘤的第1位，乳腺癌的预后l5年生存率与临床分期密切相关 Stage I disease95% Stage II disease 70%-85% Stage III disease50%-52% Stage IV disease 17%乳腺癌最佳辅助治疗的效果乳腺癌辅助化疗的进展乳腺癌辅助化疗的进展 非蒽环类的联合化疗非蒽
2、环类的联合化疗 CMF, CMFVP 含蒽环类方案 联合化疗联合化疗: AC, FAC, AVCMF, FEC, CEF 续贯和替代治疗续贯和替代治疗 (Milan A & B) 剂量强度剂量强度,剂量密度剂量密度, HDCT 紫杉类 (泰素/多西他赛) 续贯治疗续贯治疗: A T C or AC T 联合化疗联合化疗: TA, TAC 生物反应调节剂 (曲妥珠单抗) 与化疗策略结合与化疗策略结合哪些病人需要行术后辅助治疗？ 腋窝淋巴结阳性的病人 应给予术后辅助化疗。绝经前或绝经后病人，化疗均能降低死亡率。 腋窝淋巴结阴性的患者 对肿瘤直径大于1cm、激素受体阴性、组织学分级为、级、年龄小于3
3、5岁或Her-2/neu阳性的病人均应给予术后辅助化疗2001年St. Gallen 对直经0.61cm的乳腺癌，如果存在血管或淋巴管浸润、 肿瘤细胞增值活性高或分化差等情况也均应考虑给予术后辅助化疗。 最新 NCCN标准Patients with positive axillary lymph nodes: statistically significant reduction in recurrence rate and improved overall survival after radical mastectomy when treated with CMFG Bonadonna e
4、t al. NEJM 1976, updated: NEJM 1995TotalFailuresControl Group17943CMF2071p = 0.00002治疗治疗每年危险性降低每年危险性降低, % 复发复发死亡死亡联合化疗联合化疗 vs23.515不化疗不化疗 (1995)(P .00001)(P .00001)蒽环类联合化疗蒽环类联合化疗 vs1211CMF (1995)(P = .006)(P = .02)蒽环类联合化疗蒽环类联合化疗 vs 10.8 15.7 CMF (2000)(P = .0005)(P .00001)Early Breast Cancer Trialis
5、ts Collaborative Group. Lancet. 1998;352:930-942.蒽环类药物在辅助化疗中应用的依据根据在转移性乳腺癌中的效果:l 阿霉素或法玛新单药用于晚期乳腺癌的有效率: 2040% l 含阿霉素或法玛新方案用于晚期乳腺癌的有效率5080% l 通常含蒽环类药物方案比不含蒽环类药物方案,其有效率更高,生存期更长研究人群研究人群(n = 710)分层因素分层因素- 全乳切除和部分全乳切除和部分乳腺切除乳腺切除- 激素受体状况激素受体状况- 淋巴结转移数目淋巴结转移数目C 75 mg/m2 po 每天，第每天，第114天天E 60 mg/m2 IV 第第1、8天天
6、 每每4周周 x 6* F 500 mg/m2 IV 第第1、8天天C 100 mg/m2 po 每天，第每天，第114天天 M 40 mg/m2 IV 第第1、8天天 每每4周周 x 6 F 600 mg/m2 IV 第第1、8天天*预防性应用抗生素预防性应用抗生素NCIC CTG MA.5 试验: 结论n淋巴结阳性的乳腺癌淋巴结阳性的乳腺癌CEFCEF辅助化疗方案要优于辅助化疗方案要优于CMFCMF方案方案n用用CEFCEF方案患者的无复发生存率和总生存率显著高于方案患者的无复发生存率和总生存率显著高于CMFCMF方案方案nCEFCEF方案同方案同CMFCMF方案相比，复发方案相比，复发相
7、对危险相对危险下降了下降了29%29%，死亡，死亡相相对对危险危险下降了下降了19%19%n在在CEFCEF治疗组中，无论治疗组中，无论1-31-3个或个或 4 4个个淋巴结阳性的病人均能获淋巴结阳性的病人均能获益益n对于化疗的急性和迟发性的毒性反应对于化疗的急性和迟发性的毒性反应是是可以可以预见和管理的预见和管理的n经过经过6 6个月的治疗后两组在生活质量方面的情况相似个月的治疗后两组在生活质量方面的情况相似辅助化疗的剂量？F 500 mg/m2 IVE 50 mg/m2 IV每每3周周 x 6*C 500 mg/m2 IVF 500 mg/m2 IV E 100 mg/m2 IV每每3周周
8、 x 6*C 500 mg/m2 IVFASG 试验试验: 试验设计试验设计* 绝经后妇女给予三苯氧胺绝经后妇女给予三苯氧胺研究人群研究人群 (n = 565)绝经前绝经前/后的妇女后的妇女腋淋巴结阳性腋淋巴结阳性分层因素分层因素 - 研究中心研究中心 - 淋巴结转移数目淋巴结转移数目随随机机化化FASG 试验结论n采用FEC-100方案的患者的无复发生存率和总生存率明显高于采用FEC-50方案者nFEC-100方案同 FEC-50方案相比复发相对危险性下降了32%，而死亡相对危险性下降了31%存在明显的剂量-效应关系n应用FEC-100 方案后出现的急性和迟发性毒性反应都是可控制的建 议l
9、EPI-ADM100mg/m2Q3W l EPI-ADM60mg/m2D1,D8 Q4Wl ADM60mg/m2Q3W x4l ADM50mg/m2Q3W x6l ADM30mg/m2 D1,D8 Q4W 剂量不足会影响临床疗效含紫杉类药方案是否优于非紫杉类药方案？CALGB 9344 辅助治疗研究Update 11/00 Henderson et al随随机机 化化ER+ or PR+ 患者接受患者接受Tamoxifen 治疗治疗 5年年CALGB 9344无病生存无病生存 - 所有患者所有患者 CALGB 9344根据受体状态分层的无病生存根据受体状态分层的无病生存 受体阳性受体阳性受体阴
10、性受体阴性 /未知未知NSABP B-28 研究设计随随机机化化所有年龄所有年龄 50 岁的患者或年龄岁的患者或年龄 T N=1531, 400 EventsRR=0.83, p=.008Fig. 1: B-28 DFSTime to Death (months)Proportion Alive0122436486072840.50.60.70.80.91.0AC N=1529, 255 DeathsAC-T N=1531, 243 DeathsRR=0.94, p=.46Fig. 2: B-28 Survival AC 1525 pts, DFS 81%AC T 1528 pts, DFS
11、81%CALGB 9344 和NSABP B 28 结论l 在激素受体阴性患者中，与单纯应用AC比较，加入紫杉醇序贯治疗可降低患者疾病复发的危险性（CALGB : 29%; NSABP: 14%)；但在激素受体阳性患者中，加入紫杉醇序贯治疗降低疾病复发的危险性并不十分明显比较含多西紫杉醇与不含多西紫杉醇方案的疗效总结（BCIRG 001） TAC组 FAC组 P值3年无病生存率(DFS) 82 74 0.00113年总生存率(OS) 92 87 0.11淋巴结13枚DFS 90 79 0.0002淋巴结13枚OS 96 89 0.006淋巴结3枚DFS 69 67 0.33淋巴结3枚OS 86
12、 84 0.75 紫杉类药物在乳腺癌辅助治疗中的作用l 对高危乳腺癌，特别是ER（）且有淋巴结转移的病人，可考虑使用含紫杉醇的联合方案，效果较好。l 依据BCIRG 001初步试验结果，对腋窝淋巴结转移13枚的患者，TAC方案显著优于FAC方案，能显著提高患者的DFS和OS。l 目前，尚无证据支持腋淋巴结阴性的患者需要用紫杉类药物。 术后辅助治疗期限？EBCTCGCMF 化疗12疗程与6疗程相比无差别IBCSG CMF化疗3疗程，5年生存率53% CMF化疗6疗程，5年生存率58% (P=0.04)FASG 01 FE(50)C 6较FE(50)C 3及 FE(70)C 3 无病生存期及生存率
13、高(P0.05) 术后68个疗程的辅助化疗是目前普遍接受的合理疗程。乳腺癌辅助化疗共识l含蒽环类药方案优于非蒽环类方案l含紫杉醇方案对ER阴性等高危乳癌可能优于不含紫杉醇方案；含多西紫杉醇方案对13枚淋巴结转移的乳腺癌优于不含多西紫杉醇方案。l化疗周期一般应给4-8个，延长化疗时间不能进一步提高疗效剂量密度化疗INT C 9741 5年随访结果年随访结果剂量密集化疗安全有效剂量密集化疗安全有效 Hudis C, et al. Breast Cancer Res Treat. 2005: S20 (abstr 41)每每2周周1周期周期 (G-CSF)每每3周周1周期周期共共24 周周共共16
14、周周共共24 周周共共36周周适当增加放疗和他莫西芬治疗从97年9月至99年3月， 例数 = 2005阿霉素 60 mg/m2环磷酰胺 600 mg/m2泰素 175 mg/m2 超过3小时C. Hudis et al., 2005 SABCS; S 20: Abs 41CALGB 9741方案方案 2 x 2 因子设计因子设计 研究目的研究目的1. 比较下述方案的比较下述方案的 DFS 和和 OS: a) 序贯方案序贯方案: A T C vs 联合方案联合方案: AC T b) 剂量密集方案剂量密集方案 (q 2wk) vs 标准标准3周方案周方案 (q 3wk)2. 比较比较4个治疗组的不
15、良反应个治疗组的不良反应CALGB 9741：结论：结论 CALGB 9741长期随访长期随访(6.5年年)的结论与最初的的结论与最初的结果结果(随访随访3年年)相一致相一致 阿霉素、泰素和环磷酰胺的剂量密集方案比常规阿霉素、泰素和环磷酰胺的剂量密集方案比常规3周方案更加有效周方案更加有效 明显改善了明显改善了DFS(下降下降26%） OS显示出改善的趋势（死亡风险下降显示出改善的趋势（死亡风险下降31%） 剂量密集化疗具有较佳的耐受性，并不增加远期剂量密集化疗具有较佳的耐受性，并不增加远期毒性毒性 AML/MDS 心脏毒性心脏毒性比较阿霉素联合环磷酰胺序贯泰素与泰素联合阿霉比较阿霉素联合环磷
16、酰胺序贯泰素与泰素联合阿霉素序贯泰素周疗辅助治疗高危乳腺癌的素序贯泰素周疗辅助治疗高危乳腺癌的随机随机III期临床试验期临床试验(Loesh D., et al. Breast Cancer Res Treat. 2004)1830 例早期乳腺癌患者随机分组:AC P (n= 916)AP wP (n=914)阿霉素阿霉素 60 mg/m2 plus 环磷酰胺环磷酰胺 600 mg/m2 every 3 weeks for 4 cycles泰素泰素 175 mg/m2 (3 hours) every 3 weeks for 4 cycles阿霉素阿霉素 50 mg/m2 plus 泰素泰素 2
17、00 mg/m2 every 3 weeks for 4 cycles泰素泰素 80 mg/m2 (1 hours) weekly for 12 weeks5 years Tamoxifen followed chemotherapy for HR positive breast cancer预期预期3年无病生存（年无病生存（ITT）1.00.90.80.70.60.5Estimated DFSAPw PAC PP=0.05HR=0.74AC P（% Disease-Free）APw P（ % Disease-Free ）0 6 12 18 24 30 36 42 48 Months84.6%
18、88.4%预期预期3年总生存（年总生存（ITT）1.00.90.80.70.60.5APw PAC PP=0.005HR=0.65AC P （% surviving）APw P（ % surviving ）0 6 12 18 24 30 36 42 48 Months91.8%94.6%Proportion Surviving血液学毒性血液学毒性患者（）患者（） AC P AP wP Grades Grades 2 3 4 2 3 4 中性粒细胞减少 5 19 50 5 19 52 血小板减少 2 2 1 1 1 1 贫血16 2 112 1 1 感染/FN* 8 6 1 8 6 1*FN =
19、 粒缺性发热粒缺性发热心脏毒性心脏毒性 AC P AP wP Grades Grades 2 3 4 2 3 4 心率异常 0 1 0 0 1 0心悸 1 0 01 1 0心梗 0 0 0 0 0 3 58 65 总生存 87 91 淋巴结状态对于紫杉类辅助化疗的影响淋巴结状态对于紫杉类辅助化疗的影响 BCIRG 001研究显示出在研究显示出在1 3N+的早期乳腺癌患者中，的早期乳腺癌患者中，多西他赛多西他赛(泰索帝泰索帝)联合或序贯方案辅助化疗产生了生存效联合或序贯方案辅助化疗产生了生存效益；但对于益；但对于 4 N+的患者应用含多西他赛方案辅助化疗并的患者应用含多西他赛方案辅助化疗并未较常
20、规蒽环类方案（未较常规蒽环类方案（FAC或或FEC）产生生存效益）产生生存效益 ECTO研究分层分析显示出泰素联合化疗无论是在研究分层分析显示出泰素联合化疗无论是在1 3N+或或 3N+的患者中均明显降低了疾病复发的风险，其的患者中均明显降低了疾病复发的风险，其DFS效益不依赖于淋巴结状态效益不依赖于淋巴结状态年龄年龄(或绝经状况或绝经状况)是影响紫杉类是影响紫杉类辅助治疗乳腺癌疗效的一个重要辅助治疗乳腺癌疗效的一个重要考虑因素吗？考虑因素吗？GEICAM 9906: 无病生存相对风险降低FEC+泰素 betterFEC better绝经后 (n=567)DFS ITT (n=1248)Nod
21、es 1-3 (n=780)Nodes 3 (n=468) 绝经前 (n=681)HR 阳性 (n=1003)HR 阴性 (n=203)Her2 (3+) (n=124)Her2 (0-2+) (n=708)0.20.40.60.81.01.2年龄年龄(或绝经状况或绝经状况)对于紫杉类辅助化疗的对于紫杉类辅助化疗的影响影响 GEICAM 9906研究分层分析显示出泰素序贯研究分层分析显示出泰素序贯方案辅助化疗的方案辅助化疗的DFS效益不依赖于患者的绝经效益不依赖于患者的绝经状况状况比较阿霉素联合环磷酰胺序贯泰素或多西他赛比较阿霉素联合环磷酰胺序贯泰素或多西他赛3周方案或每周方案辅助治疗淋巴结阳
22、性或高危淋周方案或每周方案辅助治疗淋巴结阳性或高危淋巴结阴性乳腺癌的随机巴结阴性乳腺癌的随机III期临床试验期临床试验E1199试验结果试验结果 Sparano JA., et al. Breast Cancer Res Treat. 2005 (New abstr 48)ECOG 1199 研究设计研究设计阿霉素阿霉素 60mg/m2泰素泰素多西他赛多西他赛175 mg/m2 (P3)环磷酰胺环磷酰胺 600mg/m280 mg/m2 (P1)100 mg/m2 (D3)35 mg/m2 (D1)主要研究终点和主要及次要比较主要研究终点和主要及次要比较 主要研究终点 无病生存(DFS)复发、
23、第二原发乳腺癌或无复发死亡 主要比较： 泰素 vs. 多西他赛 3周方案 vs. 每周方案 次要研究比较 标准泰素3周方案 vs. 其它试验方案E1199：无病生存：无病生存E1199：总生存：总生存P3P1D3D1Grade 324242139Grade 464506Grade 5N=0N=1N=2N=1紫杉类序贯治疗紫杉类序贯治疗G3 5毒性反应毒性反应P3P1D3D1中性粒细胞减少中性粒细胞减少42463粒缺性发热粒缺性发热 0.51161感染感染34135粘膜炎粘膜炎 0.5052.5虚弱虚弱23911神经病变神经病变5846落泪落泪 0.50 0.55紫杉类序贯治疗常见紫杉类序贯治疗
24、常见G3 4毒性反应毒性反应( 5%)ECOG 1199 结论结论 主要比较： 与AC序贯泰素相比，AC序贯多西他赛没有改善DFS 与AC序贯紫杉类3周方案相比，AC序贯紫杉类每周方案没有改善DFS 次要比较： 与AC序贯泰素标准3周方案相比，AC序贯泰素每周方案显示出改善DFS的趋势 AC序贯多西他赛方案中性粒细胞减少及相关并发症的发生率更高与与AC序贯多西他赛序贯多西他赛3周方案或每周方案相比，序贯泰素周方案或每周方案相比，序贯泰素3周方案周方案或每周方案辅助治疗乳腺癌具有更佳的治疗指数或每周方案辅助治疗乳腺癌具有更佳的治疗指数(疗效疗效/毒性毒性)CALGB 9344和NSABP B-2
25、8研究证实AC序贯应用泰素辅助化疗较单纯应用AC明显改善了无病生存和明显改善了无病生存和/或总生存，且生存效益不受患者年龄或总生存，且生存效益不受患者年龄和淋巴结数的影响和淋巴结数的影响BCIRG 001和PACS 01研究显示出在13N+的早期乳腺癌患者中，多西他赛(泰索帝)联合或序贯方案辅助化疗产生了生存效益；但对于但对于 4 N+或或 50岁的患者无生存效益岁的患者无生存效益ECTO研究显示泰素/阿霉素序贯CMF(ATCMF)辅助治疗早期乳腺癌辅助治疗早期乳腺癌的无进展生存明显优于ACMF，生存效益不依赖于淋巴结状态且具，生存效益不依赖于淋巴结状态且具有较佳的心脏安全性有较佳的心脏安全性
26、GEICAM 9906研究证实研究证实FEC序贯泰素周疗的序贯泰素周疗的DFS明显优于明显优于FEC，且生，且生存效益不依赖于存效益不依赖于HR、淋巴结及绝经状况、淋巴结及绝经状况紫杉类辅助治疗早期乳腺癌：总结紫杉类辅助治疗早期乳腺癌：总结第一代随机临床研究第一代随机临床研究紫杉类辅助治疗早期乳腺癌：总结紫杉类辅助治疗早期乳腺癌：总结第二代随机临床研究第二代随机临床研究US Oncology试验及CALGB 9741研究证实了在辅助化疗中应用泰素新方案(剂量密集方案或每周方案序贯治疗)可进一步提高疗效E1199研究证实阿霉素/环磷酰胺序贯不同紫杉类药物(泰素或多西他赛)及不同方案(3周方案或周
27、疗)辅助治疗乳腺癌的 DFS无差异，但序贯泰素3周方案或每周方案 G3/4毒性的发生率更低，具有更佳的治疗指数赫赛汀在辅助治疗中的应用l NASBP B31试验 （HER-2过表达、LN阳性）l AC-T (175mg/m2, q3w*4)l AC-T+赫赛汀（首次4 mg/mg，后每周2mg/mg *51w）l 4 年DFS 4 年OSl AC-T+赫赛汀 85% 91%l AC-T 66% 87%RISKRISK1 3N+或脉管浸润或脉管浸润或或HER2+N 4+N-, HER2+或脉管侵润或脉管侵润1 3N+且无脉管浸润且无脉管浸润及及HER2-G2-3年龄2 cmN-HER2-无脉管侵
28、润G1年龄35yT 2cm高度高度中度中度低度低度Piccart MJ. et al., SABCS 2005; P1内分泌治疗的反应性l 1.内分泌治疗敏感型：ER和/或PR表达，内分泌治疗可以提高DFS及OSl .内分泌治疗反应不确定： ER和/或PR低表达（小于的肿瘤细胞ERPR阳性），缺乏PR表达（不论ER水平）某些指标提示对内分泌治疗可能有抵抗（HER2过表达）l .内分泌治疗不敏感型：未检测到肿瘤细胞有激素受体表达危险级别危险级别内分泌治疗内分泌治疗敏感敏感内分泌反内分泌反应不确定应不确定内分泌治内分泌治疗不敏感疗不敏感低危低危ETET不适用不适用中危中危ET/CTET(CT+ET
29、)CTET(CT+ET) CT高危高危CTET(CT+ET)CTET(CT+ET) CT Case: 乳腺癌辅助治疗乳腺癌辅助治疗 Stage II - 7个淋巴结阳性个淋巴结阳性 一个 40 岁绝经前妇女被诊断为左乳侵润性腺癌初初诊时肿瘤特征诊时肿瘤特征大小: 2.6 cm病理学: 分化差(grade 3) ER: 阴性PR: 阴性S-Phase: 11 %HER-2: FISH 阴性腋窝淋巴结: 7/12 阳性Treatment 她接受了改良的乳癌根治术和腋窝淋巴结清扫，并计划对左乳进行放疗 根据根据St. Gallen 2005共识此患者危险分类为共识此患者危险分类为: A) 激素不敏感
30、，中度危险 B) 激素激素不敏感，高度危险不敏感，高度危险 Case: 乳腺癌辅助治疗乳腺癌辅助治疗 Stage II - 7个淋巴结阳性个淋巴结阳性 对于此患者该如何推荐辅助化疗策略对于此患者该如何推荐辅助化疗策略: A) CMF 方案 B) 常规蒽环类方案(AC/CEF/CAF) C) 蒽环类+紫杉类 (序贯或联合) D) 蒽环类/紫杉类剂量密集方案 Case: 乳腺癌辅助治疗乳腺癌辅助治疗 Stage II - 7 个淋巴结阳性个淋巴结阳性 临 床 推 荐 40 岁绝经前患者7 个淋巴结阳性 ER/PR 阴性 HER2 FISH 阴性激素不敏感，高危治疗选择和临床推荐治疗选择和临床推荐蒽
31、环类加紫杉类含多西他赛方案对于 4个淋巴结阳性或年龄50岁患者未显示出生存效益AC序贯多西他赛方案的疗效与序贯泰素相近，但G3/4毒性反应发生率明显更高治疗选择：治疗选择：含泰素(紫杉醇)和蒽环类的辅助化疗 AC X 4 泰素(3周方案或每周方案) 或或 含泰素剂量密集方案含泰素剂量密集方案谢谢!后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
