1、教学查房教学查房- - 心力衰竭患者的护理心力衰竭患者的护理郝院霞2018-5-30前言1心力衰竭是一种复杂的心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心临床症状群，是各种心脏病的严重阶段和最终脏病的严重阶段和最终的共同转归，其发病率的共同转归，其发病率高，高，5 5年存活率与恶性年存活率与恶性肿瘤相仿，约为肿瘤相仿，约为30%30%左左右，已成为心血管疾病右，已成为心血管疾病的主要杀手之一的主要杀手之一2心力衰竭是一种进行性心力衰竭是一种进行性的病变，一旦起始后，的病变，一旦起始后，即使没有新的心肌损害即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展，仍可自身不断发
2、展3心力衰竭是当今世界最心力衰竭是当今世界最具有挑战性的心血管疾具有挑战性的心血管疾病之一病之一教学目标什么是心力衰竭呢？什么是心力衰竭呢？心力衰竭的定义 心力衰竭（心力衰竭（heart failureheart failure）是各种心脏疾）是各种心脏疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，出现心排血量不能满足机体代谢的需要，出现肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血流灌注不足为临床表现的一种综合征。血流灌注不足为临床表现的一种综合征。心 力 衰 竭 - 病 因基本病因基本病因心 力 衰 竭
3、 诱 因该患者心力衰竭的发生是由哪些原因引起的呢？该患者心力衰竭的发生是由哪些原因引起的呢？ 血压控制不理想导致心脏负荷加血压控制不理想导致心脏负荷加重重原有的心脏病加重原有的心脏病加重过度的体力劳动过度的体力劳动左心衰竭右心衰竭 全心衰竭急性心力衰竭 慢性心力衰竭收缩功能不全性心力衰竭 舒张功能不全性心力衰竭按部位分按发生速度分按障碍类型分心 力 衰 竭 分类级级 患者日常活动不受限患者日常活动不受限级级 患者日常活动轻度受限患者日常活动轻度受限级级 患者日常活动明显受限患者日常活动明显受限级级 不能从事任何体力活动不能从事任何体力活动美国纽约心脏病学会（美国纽约心脏病学会（NYHANYHA
4、）19281928年分级年分级心 力 衰 竭 分级该患者心功能分该患者心功能分级为级为级级我们来了解一下，我们来了解一下， 心功能还有那些分类方法呢？心功能还有那些分类方法呢？6分钟步行实验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心衰病人的运动耐力的方法，要求病人在平慢性心衰病人的运动耐力的方法，要求病人在平直走廊里尽可能的快行走，测定直走廊里尽可能的快行走，测定6 6分钟的步行距离分钟的步行距离，若，若6 6分钟步行距离分钟步行距离150m150m，表明重度心功能不全，表明重度心功能不全；150-425m150-425m为中度；为中度；426-
5、550m426-550m为轻度心功能不全为轻度心功能不全。 本试验可以评价心脏功能外，还可评价心衰本试验可以评价心脏功能外，还可评价心衰治疗的疗效。治疗的疗效。D 期B 期A 期C 期心 力 衰 竭 分期慢性心力衰竭临床表现体循环淤血右心衰竭全心衰竭左心衰竭肺循环淤血心排血量降低肺循环和体循环左心衰的临床表现左心衰的临床表现 以肺循环淤血及心排血量降低为主。以肺循环淤血及心排血量降低为主。症状症状 1 1）呼吸困难）呼吸困难 劳累性、夜间阵发性劳累性、夜间阵发性 呼吸困难、端坐呼吸。呼吸困难、端坐呼吸。2 2）咳嗽、咳痰、咯血。）咳嗽、咳痰、咯血。3 3）疲倦、乏力、头昏、心悸、少尿及肾功能）
6、疲倦、乏力、头昏、心悸、少尿及肾功能损害的症状。损害的症状。临床表现临床表现 体征体征 肺部湿罗音：肺毛细血管压肺部湿罗音：肺毛细血管压液体液体渗入肺泡腔渗入肺泡腔湿罗音（肺底或两肺）。湿罗音（肺底或两肺）。 心脏体征心脏体征 心脏扩大（心脏扩大（X X线、心脏彩超），听线、心脏彩超），听诊：心尖部可闻及舒张期奔马律、肺动脉瓣诊：心尖部可闻及舒张期奔马律、肺动脉瓣第二心音亢进（胸骨左缘第二肋间）。第二心音亢进（胸骨左缘第二肋间）。右心衰的临床表现右心衰的临床表现以体循环淤血为主的综合征。以体循环淤血为主的综合征。症状症状 1 1）胃肠道及泌尿系的症状）胃肠道及泌尿系的症状 恶心、呕吐、食欲恶心
7、、呕吐、食欲不振、腹胀、尿少、夜尿增多。不振、腹胀、尿少、夜尿增多。2 2）劳力性呼吸困难。）劳力性呼吸困难。 临床表现体征体征1 1）颈静脉怒张或充盈）颈静脉怒张或充盈2 2）肝颈返流征阳性）肝颈返流征阳性3 3）肝脏肿大和压痛、胸腹水、肝功能损害）肝脏肿大和压痛、胸腹水、肝功能损害4 4）水肿）水肿5 5）三尖瓣区可闻及收缩期杂音）三尖瓣区可闻及收缩期杂音（胸骨左缘第（胸骨左缘第4 45 5肋间）肋间）临床表现临床表现治疗目的 包括去除诱发因素、休息、饮食控制、包括去除诱发因素、休息、饮食控制、严重心力衰竭时控制液体摄入、监测体重严重心力衰竭时控制液体摄入、监测体重及限制钠盐的摄入量、避免
8、过量饮酒、戒及限制钠盐的摄入量、避免过量饮酒、戒烟及心理和精神治疗等。烟及心理和精神治疗等。一般治疗1 1 强心药物强心药物：洋地黄类：地高辛等：洋地黄类：地高辛等 非洋地黄类正性肌力药物：多巴胺、多非洋地黄类正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺、氨力农巴酚丁胺、氨力农 、米力农、米力农2 2 降压药物降压药物：血管紧张素转化酶（：血管紧张素转化酶（ACEACE）抑制药：依）抑制药：依 那普利、卡托普利等那普利、卡托普利等 血管紧张素血管紧张素受体拮抗药：氯沙坦（科受体拮抗药：氯沙坦（科素亚）、缬沙坦等素亚）、缬沙坦等 受体受体阻滞药：卡维地洛、比索洛受体受体阻滞药：卡维地洛、比索洛尔、美托洛尔（
9、倍尔、美托洛尔（倍 他乐克）等他乐克）等3 3 利尿药利尿药：醛固酮受体拮抗药：螺内酯（安体舒通）：醛固酮受体拮抗药：螺内酯（安体舒通） 呋塞米、拖拉塞米、呋塞米、拖拉塞米、 氢氯噻嗪、托伐普坦氢氯噻嗪、托伐普坦等等药物治疗药物治疗4 4 血管扩张药血管扩张药：硝普钠、硝酸酯类：硝普钠、硝酸酯类/ /肼屈嗪、重组人肼屈嗪、重组人B B型型利钠肽等利钠肽等5 5 抗凝血和抗血小板药抗凝血和抗血小板药：华法林、阿司匹林、低分子肝：华法林、阿司匹林、低分子肝素等素等6 6 抗心律失常药物抗心律失常药物1 1、血管重建术（导管介入和手术），其他形式的手术、血管重建术（导管介入和手术），其他形式的手术2
10、 2、心脏再同步化治疗（、心脏再同步化治疗（CRTCRT）3 3、置入性心脏除颤器（、置入性心脏除颤器（ICDICD）4 4、心脏辅助装置、心脏辅助装置5 5、干细胞移植、干细胞移植6 6、超滤和透析、超滤和透析7 7、心脏移植、心脏移植非药物治疗值得注意 精神应激在心力衰竭的发病中起重要作用精神应激在心力衰竭的发病中起重要作用，有时甚至诱发肺水肿。同时心力衰竭时，有时甚至诱发肺水肿。同时心力衰竭时所致的呼吸困难常使病人感到紧张和恐惧所致的呼吸困难常使病人感到紧张和恐惧，护理人员要给予病人足够的关注和心理，护理人员要给予病人足够的关注和心理安慰，必要时遵医嘱使用镇静剂以减少交安慰，必要时遵医嘱
11、使用镇静剂以减少交感神经兴奋对心脏带来的不利影响。感神经兴奋对心脏带来的不利影响。 洋地黄类：严格遵医嘱用药，注意观察药洋地黄类：严格遵医嘱用药，注意观察药物的副反应，静脉使用时速度要慢，并进物的副反应，静脉使用时速度要慢，并进行心电监护，并有医生陪同，避免与钙剂行心电监护，并有医生陪同，避免与钙剂同时使用。同时使用。 利尿剂：尽量安排在白天使用，使用排钾利尿剂：尽量安排在白天使用，使用排钾利尿剂应注意观察水电解质情况，注意脉利尿剂应注意观察水电解质情况，注意脉搏和血压的变化，观察水肿消退情况搏和血压的变化，观察水肿消退情况 血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠观察血压血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠观察
12、血压、心率，最好使用微量泵，使用硝普钠应、心率，最好使用微量泵，使用硝普钠应避光，定时更换。避光，定时更换。 ACEIACEI：注意观察有无低血压反应，部分病：注意观察有无低血压反应，部分病人会出现干咳，要及时汇报医生，考虑是人会出现干咳，要及时汇报医生，考虑是否停药。否停药。值得注意-用药护理健康教育1 1、制定锻炼或活动计划，参加适当的体育活动，避免过度劳累、制定锻炼或活动计划，参加适当的体育活动，避免过度劳累2 2、制订规律的休息时间。放松精神，愉快生活，保持心境平和、制订规律的休息时间。放松精神，愉快生活，保持心境平和，避免情绪激动和精神过度紧张，避免情绪激动和精神过度紧张3 3、进餐
13、七成饱，避免暴饮暴食，适当限制盐的摄入，限制总入、进餐七成饱，避免暴饮暴食，适当限制盐的摄入，限制总入量，少饮水及少进含水量较多的食品和水果量，少饮水及少进含水量较多的食品和水果4 4、戒烟酒，不饮浓茶和咖啡、戒烟酒，不饮浓茶和咖啡5 5、冷天注意保暖，避免受凉感冒、冷天注意保暖，避免受凉感冒6 6、每日定时自测体重，若、每日定时自测体重，若1 13d3d体重实增体重实增2kg2kg，应引起警惕立即，应引起警惕立即就诊，做进一步处理就诊，做进一步处理7 7、积极治疗原发病，遵医嘱按时按量服药，不得随便停药、改、积极治疗原发病，遵医嘱按时按量服药，不得随便停药、改量量8 8、定期门诊复查、定期门
14、诊复查9 9、如心力衰竭加重要及时到医院就诊，以免延误病情、如心力衰竭加重要及时到医院就诊，以免延误病情急性心力衰竭急性心力衰竭是指急性心脏病变引起心排血量显急性心力衰竭是指急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。临床上急性左心衰较为常见，是严重的综合征。临床上急性左心衰较为常见，是严重的急危重症急危重症 。定义急性左心衰的常见病因主要表现为急性肺水肿主要表现为急性肺水肿症状：患者突发重度呼吸困难、呼吸急促、烦燥症状：患者突发重度呼吸困难、呼吸急促、烦燥不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、紫绀、不安、大汗淋漓、皮肤湿
15、冷、面色灰白、紫绀、咯粉红色泡沫痰。咯粉红色泡沫痰。体征：两肺满布湿罗音和哮鸣音，心脏听诊可有体征：两肺满布湿罗音和哮鸣音，心脏听诊可有奔马律、心率增快，早期动脉血压常升高。奔马律、心率增快，早期动脉血压常升高。急性左心衰的表现体位：体位： 坐位，双腿下垂坐位，双腿下垂氧疗：高流量，氧疗：高流量，20%-30%20%-30%的乙醇湿化；的乙醇湿化； 面罩给氧；面罩给氧；开放静脉通道，遵医嘱用药开放静脉通道，遵医嘱用药（1 1）吗啡）吗啡 （2 2）快速利尿剂）快速利尿剂 ：呋塞米：呋塞米 （3 3）血管扩张剂：硝普钠）血管扩张剂：硝普钠（4 4）洋地黄制剂：去乙酰毛花苷）洋地黄制剂：去乙酰毛花
16、苷 （5 5）氨茶碱）氨茶碱病情监测，观察药物不良反应病情监测，观察药物不良反应 心理护理心理护理 做好日常生活护理与基础护理做好日常生活护理与基础护理抢救配合与护理心脏再同步化治疗（心脏再同步化治疗（CRTCRT cardiac resynchronization cardiac resynchronization therapy)therapy)，是通过双心室起，是通过双心室起搏的方式治疗心室收缩不同搏的方式治疗心室收缩不同步的心力衰竭患者。心衰治步的心力衰竭患者。心衰治疗近些年虽取得了巨大进步疗近些年虽取得了巨大进步，但鉴于宗教信仰，心脏供，但鉴于宗教信仰，心脏供体有限等原因，对那些药物
17、体有限等原因，对那些药物治疗无效的心衰者而言，起治疗无效的心衰者而言，起搏治疗是一种优于人工心脏搏治疗是一种优于人工心脏置入，心脏移植的新的治疗置入，心脏移植的新的治疗方法。方法。CRTCRT是在治疗心动过缓是在治疗心动过缓的传统起搏治疗基础上发展的传统起搏治疗基础上发展起来的，不仅可以提供房室起来的，不仅可以提供房室顺序起搏，而且可达到心室顺序起搏，而且可达到心室同步化。同步化。CRT简介CRT的适应症充分抗心力衰竭药物治疗后，充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHANYHA心功能仍心功能仍在在级或不必卧床的级或不必卧床的级；级；窦性心律；窦性心律；LVEF35%LVEF35%；QRSQRS波时限波时限0.12s0.12s伴有心脏运动不同步。伴有心脏运动不同步。
