1、围围术术期期深深静静脉脉血血栓栓福福建建中中医医药药大大学学附附属属第第三三人人民民医医院院 陈陈萍萍诊断、预防和治疗1前言前言v 围术期深静脉血栓（deep venous thrombosis,DVT）/肺动脉栓塞（ Pulmonary thromboembolism ,PTE）是围术期患者常见并发症和重要死亡原因之一v 对于手术病人而言，可怕的不是疾病本身，而是可能出现的致命并发症v 国内大量研究和指南均建议围术期静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE ）及早诊断、有效的预防和治疗不仅可以降低PE风险，降低患者死亡率，减少医疗费用2定义定义静脉静脉血栓血栓栓塞
2、栓塞症症 深静深静脉血脉血栓形栓形成成肺动肺动脉血脉血栓栓栓栓塞症塞症 指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征临床综合征血液在静脉内不能正常凝结，血管血液在静脉内不能正常凝结，血管完全或不完全阻塞，属静脉血回流完全或不完全阻塞，属静脉血回流障碍性疾病障碍性疾病血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍脉腔，导致静脉回流障碍3病因病因 法国病理学家法国病理学家Virchow深静脉血栓形深静脉血栓形成因素成因素静脉损伤静脉损伤血液淤滞血液淤滞血
3、液成分血液成分改变改变 静脉血流缓慢增加了激活血小板和凝血因子静脉血流缓慢增加了激活血小板和凝血因子与静脉壁接触的时间，容易引起血栓形成，若与静脉壁接触的时间，容易引起血栓形成，若发生在受损静脉内膜，则血栓发生率大大增加，发生在受损静脉内膜，则血栓发生率大大增加，是下肢深静脉血栓形成首要因素是下肢深静脉血栓形成首要因素静脉内皮具有良好抗凝和抑制血小板粘附聚集静脉内皮具有良好抗凝和抑制血小板粘附聚集功能，若静脉内膜受损可致静脉内血栓形成，功能，若静脉内膜受损可致静脉内血栓形成，常见化学性、机械性、感染性损伤常见化学性、机械性、感染性损伤 血液高凝状态使血液在静脉系统内易于凝固，血液高凝状态使血液
4、在静脉系统内易于凝固，加之内皮损伤或血流缓慢则可形成深静脉血栓加之内皮损伤或血流缓慢则可形成深静脉血栓密切相关、相互作用密切相关、相互作用4围术期下肢围术期下肢DVT形成原因形成原因脊麻或全麻导致周围静脉脊麻或全麻导致周围静脉扩张，静脉血流速度减慢，扩张，静脉血流速度减慢，并且由于麻醉作用致使下并且由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，下肢肌肢肌肉完全麻痹，下肢肌肉处于松弛状态，致使血肉处于松弛状态，致使血流滞缓，主要原因流滞缓，主要原因各大型手术引起高凝状态血小各大型手术引起高凝状态血小板粘聚力增强，术后血清前纤板粘聚力增强，术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶的
5、抑制剂水平升高，使纤溶酶的抑制剂水平升高，使纤维蛋白溶解减少也是引起维蛋白溶解减少也是引起DVT发生的基本因素之一发生的基本因素之一止血剂的应用使血液处于止血剂的应用使血液处于高凝状态，静脉输注各种高凝状态，静脉输注各种抗生素和高渗溶液导致的抗生素和高渗溶液导致的静脉壁损伤，手术操作或静脉壁损伤，手术操作或原发创伤导致的血管内皮原发创伤导致的血管内皮损伤损伤5DVT分型分型6DVT分型和临床表现分型和临床表现血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（征（+），），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发即将足背屈使腓肠肌紧张时，
6、可激发疼痛疼痛血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程压痛，可胀、疼痛和局部沿静脉行程压痛，可有静脉曲张有静脉曲张血栓弥散于整条患肢深静脉系统，血栓弥散于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难人行走较困难 周围型周围型 中央型中央型 混合型混合型7临床表现临床表现近端近端DVT远端远端DVT4050%血栓向近端延展近近50%发生无明显临床症状的发生无明显临床症状的肺栓塞肺栓塞 肿胀肿胀 疼痛疼痛 肢体变紫、变暗肢体变紫、变暗下
7、肢DVT8PE临床表现临床表现取决于栓子大小、肺循环状态v 突发呼吸困难、胸痛、晕厥多靠近肺门中心部的PE引起，胸痛是远端栓子刺激胸膜所致，晕厥因为脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射等引起低氧血症v 全麻下，突发、无诱因低氧血症，大面积肺栓塞可致PCO2骤降、高HCO3和循环衰竭休克、低血压主要表现（体循环动脉收缩压90mmhg或较基础值下降幅度40mmhg，持续15min以上，排除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒所致血压下降）下肢近端下肢近端DVT是肺栓塞栓子主要来源是肺栓塞栓子主要来源9PE临床严重性临床严重性v 无症状PTE肺动脉高压v 有症状的非大面积栓塞呼吸衰竭v 大面积栓塞（
8、50%的肺循环）严重缺氧功能衰竭：死亡 致命致命10PE文献相关报道文献相关报道DVT人类无声杀手人类无声杀手80%70%16%无症状无症状死亡后发现死亡后发现肺栓塞肺栓塞发作前肺栓塞DVT11诊断诊断静脉造影：确诊最有效，最可靠方法静脉造影：确诊最有效，最可靠方法 超声检查：超声检查：DVT的首选检查的首选检查血实验室检查：血实验室检查：D2聚体聚体HOMANS征阳性征阳性412312诊断诊断对下肢DVT形成可能性评价，初步评估可采用Wells评分表，是最常用的验前概率评分：临床表现及病史临床表现及病史评分评分既往深静脉血栓形成1下肢瘫痪或近期下肢石膏制动14周内卧床超过3天，或4周内接受过
9、大手术1沿深静脉走形有局部压痛1下肢肿胀1两侧胫骨结节下10cm处周径之差3cm1患侧小腿指陷性水肿1进展期癌症1可作出非深静脉血栓形成的其他诊断-2根据Wells评分，DVT的可能：Wells评分2分可能性小；Wells评分2分为可能性13诊断流程诊断流程Wells评分评分2分，分，低度可能性低度可能性DVT可能性评估可能性评估Wells评分评分2分，分，中、高度可能性中、高度可能性超声检查超声检查D-二聚体检测二聚体检测阴性阴性阳性阳性阴性阴性阳性阳性排除诊断排除诊断超声检查超声检查造影或造影或CTV等影像学检查等影像学检查诊断成立诊断成立排除诊断排除诊断诊断成立诊断成立排除诊断排除诊断诊
10、断成立诊断成立14围术期围术期DVT的预防和治疗的预防和治疗 需要求手术医师与麻醉医师共同协商，制定术前、术中、术后规范化的防治措施并认真实施，才能有效降低发生率。15术前评估术前评估评估评估 血栓形成各种诱因血栓形成各种诱因针对针对 可改善危险因素给予相应处理可改善危险因素给予相应处理急诊急诊 也应采取合适预防措施也应采取合适预防措施选择选择 适合患者情况的手术和麻醉适合患者情况的手术和麻醉危险因素评估危险因素评估16术前卧床3天，或大手术后12周内，瘫痪或近期下肢石膏固定；久坐不动；肥胖；妊娠分娩；静脉曲张等年龄4060岁；膝关节手术（2周内）；中心静脉置管；恶性肿瘤化疗；充血性心衰；激素
11、替代治疗或口服避孕药；脊髓瘫痪；妊娠/产后；DVT后；血栓形成倾向、高血压糖尿病病史多年等年龄60岁；骨盆、髋、大腿骨折；胫腓骨骨折及下肢严重软组织损伤；髋、膝关节置换（预计2周内进行）；脊髓损伤；高血压III级；糖尿病酮症；严重凝血功能障碍等VET风险风险分分级级*仅仅指含有所列危指含有所列危险险因素中的一因素中的一项项具有2项或2项以上高度危险因素：1项高度危险因素附加低、中度危险因素2项低危组*中危组*高危组*极高度危险组术前评估术前评估17术前相应措施术前相应措施保证病人围术期基本生命征稳定下，根据术前危险因保证病人围术期基本生命征稳定下，根据术前危险因素评估，给予相应处理素评估，给予
12、相应处理根据病史、凝血指标及下肢多普勒超声等检查进行根据病史、凝血指标及下肢多普勒超声等检查进行详细详细VTEVTE风险评估，对于风险评估，对于VTEVTE中度以上风险的患者，中度以上风险的患者，与患者及家属进行充分沟通，术中应加强管理，并与患者及家属进行充分沟通，术中应加强管理，并给予高度重视给予高度重视术前推荐术前推荐意见意见18检查：D二聚体，若为阳性，行下肢静脉B超，如阳性，明确位置。处置：低度危险无血栓者，才用基础预防措施；健康教育包括下肢肌肉按摩、足踝活动、抬高患肢；辅助措施包括弹力袜、足底泵等检查：尽快进行下肢静脉B超检查，如无血栓，一周后或术前一日复查；如B超提示有DVT，明确
13、位置、状态处置：1、中、高度风险有血栓者，在采取基础预防措施的同时，行药物预防，维持至术前12小时，措施：低分子肝素，12500或25000IU,QD。2、中、高度危险有血栓者，尽量采用抗凝溶栓，如有抗凝禁忌或严重的髂股静脉血栓不能抗凝者，进行相关科室会诊，确定是否需要放置静脉滤网，或转血管外科手术治疗。检查：尽快进行下肢静脉B超，如无血栓，一周后或术前一日复查；B超提示有DVT,明确其位置，评估其状态。处理：术前必须进行抗凝治疗，维持至术前12h，低分子肝素，12500IU，BID，根据病人凝血及血栓变化情况决定抗凝持续发展时间如抗凝后有出血倾向，应记录出血的时间、部位、程度；查凝血指标和D
14、二聚体，根据病情变化请相关科室会诊，做出相应处理，与术者一起向患者或家属交代风险。低危组中、高危组极高危险组术前术前 不同风险患者处理措施不同风险患者处理措施19术中术中术中是否会发生血栓形成术中是否会发生血栓形成与术前状况、手术体位、手术时间长与术前状况、手术体位、手术时间长短、术中是否输血、术中使用止血药短、术中是否输血、术中使用止血药等密切相关等密切相关危险因素评估危险因素评估20年龄40岁，术前生命体征平稳，术中血压，血糖控制稳定，术中仰卧位且未改变体位，手术时间30min，未输血，未使用止血药物，无其它危险因素年龄4060岁，术前有血栓病史，且术中血压、血糖控制不稳定及电解质紊乱，术
15、中持续性低血压或低氧血症，术中采用持续体位（如俯卧位、头高脚低、肾脏体位等），手术时间3h，术中不适当使用止血药物及利尿药，术中大量输血，术中使用止血带及骨水泥，大量肌松药的使用等在上述2种以上中高危险因素基础上，年龄60岁，骨科大手术（全髋关节置换、髋部骨折手术），重度创伤后，脊髓损伤等大手术。低危组中、高危组极高危险组术中术中VTE风险评估风险评估21术中相应措施术中相应措施术前下肢多普勒超声检查可为围术期术前下肢多普勒超声检查可为围术期VETVET评估评估的常规方法：应重视中度以上风险的的常规方法：应重视中度以上风险的VETVET患者患者，维持术中血流动力学稳定，尤其警惕极高，维持术中血
16、流动力学稳定，尤其警惕极高度危险的度危险的VETVET术中推荐术中推荐意见意见22低度危险无血栓者：术前采用基础预防措施，术中保持血流动力学稳定，手术尽量避免损伤静脉内膜1、中、高度危险无血栓者：在采取基础预防措施的同时，控制血压、血糖稳定，轻度稀释血液（HCT维持0.35左右），适度补液，规范使用止血带，避免不适当使用止血药及利尿药。2、在上述预防措施基础上，维持血流动力学稳定，严格控制止血带压力及使用时间，及时给予防止血小板集聚的药物，合理控制容量，如术中发生VET，及时给予溶栓治疗：如尿激酶或重组组织型纤溶酶激活物（rtPA）3、术中全麻病人及特殊体位病人：应高度注意麻醉恢复期及体位变动
17、。在上述中、高危因素病人处置的基础上，应更加注意维持血流动力学稳定，止血带使用时间及骨水泥适应症，容量的合理控制及凝血功能的变化。低危组中、高危组极高危险组术中术中VTE处理措施处理措施23术后术后危险因素评估危险因素评估较术前、术中更常见较术前、术中更常见 既往有血栓形成病史，术后卧床过久，活动受限某些特殊部位手术：骨科大手术（全髋置换、全膝置换、髋部骨折），重度创伤，脊髓损伤等术中使用骨水泥不当，或长时间使用止血带术后体内液体不足，利尿脱水治疗不当术后止血药物或脂肪乳剂使用不当 术后DIC救治不当等24抬高患肢、鼓励翻身、早期锻炼抬高患肢、鼓励翻身、早期锻炼术后适度补液、多饮水术后适度补液
18、、多饮水改善生活方式：戒烟酒、控血糖、血脂改善生活方式：戒烟酒、控血糖、血脂足底静脉泵、间歇充气加压装置、弹力袜足底静脉泵、间歇充气加压装置、弹力袜 低分子肝素、低分子肝素、Xa因子抑制剂、因子抑制剂、VITk拮抗拮抗剂（结合出血倾向调整药物）剂（结合出血倾向调整药物） 基本预防基本预防物理预防措施物理预防措施药物预防药物预防术后预防措施术后预防措施25放置下腔静脉滤器（放置下腔静脉滤器（IVCF）放置放置IVCF的指征：的指征：包括存在抗凝绝对禁忌症的VET患者或抗凝过程中发生VET的患者，以防栓子脱落引起肺栓塞等严重并发症IVCFIVCF长期放置可使长期放置可使DVTDVT发生率增高。发生
19、率增高。因此，对于下肢因此，对于下肢远端多条静脉血栓，近端深静脉血栓无法进行抗凝溶远端多条静脉血栓，近端深静脉血栓无法进行抗凝溶栓治疗，且近期确实需要接受手术的患者，术前尽量栓治疗，且近期确实需要接受手术的患者，术前尽量使用使用临时性临时性下腔静脉滤器（过滤网），减少并发症发下腔静脉滤器（过滤网），减少并发症发生生26 患者男性，49岁，以“车祸致左足疼痛、流血、活动受限4小时”为主诉入院。缘于入院前4小时左足被大货车前轮碾压，当即出现疼痛、流血、活动受限，无人事不省，畏冷、发热，无头晕、头痛等不适。于外院简单包扎后急诊转入我院，行左下肢正侧位片示：1.左侧腓骨下段粉碎性骨折 左侧腓骨小头斜形
20、骨折 2.左侧足部第一跖骨骨折。遂拟“1.左足毁损伤 2.左侧腓骨下段粉碎性骨折 左侧腓骨小头斜形骨折 3.左侧足部第一跖骨骨折”收住院。自受伤以来，神清，精神状态一般，食欲、睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：无明显特殊 术前检查：血凝报告 病例介绍2728 患者于当日下午16:30入急诊手术室，入室生命征：神志清楚；BP 119/81mmHg P 87次/分 SPO2 100% ，拟行“左下肢清创术”。于16:40行腰硬联合麻醉，麻醉后未见明显异常。17:00手术开始，过程顺利。18:10 松止血带后，患者突发呼吸困难、胸闷、咳嗽、心率变快、脉搏氧饱和度迅速下降、血压测不出，立
21、即予多巴胺4mg、间羟胺1mg、甲强龙80mg iv后，患者血压回升，症状有所缓解，同时立即行有创动脉监测。18:25 患者又出现剧烈咳嗽、大汗淋漓、心率加快、血压迅速下降，立即予肾上腺素0.3mg iv，行气管插管机械通气，血管活性药物维持循环稳定，建立中心静脉通路快速补液。后患者生命征逐渐趋于平稳，缓慢撤离血管活性药物，于21:00带管送CCU病房继续观察。术后胸部CT检查报告：左肺下叶后基底段肺动脉少量血栓形成。 病例介绍2930 左肺下叶后基底左肺下叶后基底段肺动脉少量血栓形段肺动脉少量血栓形成成31 气流动力学变化 血流动力学变化血、气流动力学变化32目的：维护生命征的稳定维护生命征的稳定原则：纠正右心功能不全；纠正低氧血症；治疗低血压； 必要时进行抗凝、溶栓治疗 当药物治疗难以奏效时，选择介入或外科治疗循环支持循环支持：心肺复苏 容量补充 血管活性药物（多巴胺510 g/kg/min 多巴酚丁胺3 10 g/kg/min 去甲肾上腺素0.22 g/kg/min）呼吸支持呼吸支持：吸氧 解除支气管痉挛（2受体激动剂、氨茶碱等 ） 机械通气其他 抗凝、溶栓、介入等 术中处理及预防33谢谢谢谢聆聆听听34
