1、KDIGO肾小球肾炎临床实践指南微小病变肾病循证治疗1.Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.KDIGO肾小球肾炎指南之成人微小病变肾病（MCD）篇2.KDIGO 肾小球肾炎指南推荐成人初发MCD的治疗Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.5.1.1：推荐糖皮质激素作为初发MCD肾病综合征患者的初始治疗（1C）5.1.2：建议建议泼尼松或泼尼松龙1mg/kg每日顿服（最大剂量80mg），或者2mg/kg隔日顿服（最大剂量120mg）（2C）5.1.3：
2、建议建议起始的大剂量糖皮质激素至少维持4周（达到完全缓解的患者），但不超过16周（未达到完全缓解的患者）（2C）5.1.4：达到缓解后，建议糖皮质激素在6个月内缓慢减量（2D）5.1.5：对于使用糖皮质激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者（如伴有血糖未控制的糖尿病、精神疾病、严重的骨质疏松等），建议口服环磷酰胺或CNI，与频繁复发MCD的治疗方案相同（2D）5.1.6：对非频繁复发的患者，复发时建议采用初发MCD相同的治疗方案，重新使用大剂量糖皮质激素直到获得缓解（2D）3.KDIGO 肾小球肾炎指南推荐 成人频繁复发（FR）/激素依赖（SD）型MCD的治疗Eknoyan G, e
3、t al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.5.2.1：建议口服环磷酰胺2-2.5mg/kg/d，共8周（2C）5.2.2：使用环磷酰胺后复发和希望保留生育能力的患者，建议使用CNI1-2年（环孢素A 3-5mg/kg/d或他克莫司0.05-0.10mg/kg/d，分次口服）（2C)5.2.3：不能耐受糖皮质激素、环磷酰胺和CNI的患者，建议使用MMF 1-2年（500-1000mg/次，每日2次） （2D）4.KDIGO 肾小球肾炎指南推荐糖皮质激素抵抗型MCD的治疗*激素抵抗型：泼尼松 1mg/kg/d 或隔日2mg/kg治疗16周失败Eknoya
4、n G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.5.3.1：对糖皮质激素抵抗型MCD患者需重新进行评估，以寻找肾病综合征的其他病因（未分级）5.KDIGO 肾小球肾炎指南推荐支持治疗方案Eknoyan G, et al. Kidney inter., Suppl. 2012;2:139-274.5.4.1：对伴发AKI的MCD患者，指南建议必要时采用肾脏替代治疗，但需合用糖皮质激素，方案同初发MCD的治疗（2D）5.4.2：对初发的MCD肾病综合征患者，建议无需使用他汀类药物治疗高脂血症，血压正常者无需使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血
5、管紧张素受体拮抗剂（ARB）来减少尿蛋白（2D）6.成人MCD治疗流程图初发MCD泼尼松或泼尼松龙:（2C）1mg/kg/d,Max:80mg/d，or 隔日 2mg/kg/d，Max：120mg/d糖皮质激素起始治疗（1C）大剂量激素维持4周（2C）大剂量激素维持16周（2C）完全缓解未完全缓解对糖皮质激素有相对禁忌症或不能耐受大剂量糖皮质激素的患者6个月内激素缓慢减量FR/SD MCD复发CTx：口服2-2.5mg/kg/d，如耐受，治疗8周（2C）希望保留生育能力的患者CNI：（2C）环孢素A：3-5mg/kg/d, bid他克莫司：0.05-0.10mg/kg/d, bid稳定3个月后
6、，逐渐减量之维持缓解的最低剂量，维持1-2年（2C）缓解对激素，CTx，CNI不能耐受MMF：500-1000mg，bid，1-2年（2D）激素抵抗重复肾活检评估（未分级）（2D）非频繁复发型MCD（2D）完全缓解未缓解CTx治疗复发的患者7.成人MCD治疗的临床实践与思考2022-7-128.成人MCD的疾病特点 MCD是儿童NS最常见的病因，在成人NS中占10%15% 超过50%的成人MCD患者可出现复发，约1/3的患者可能反复复发或者激素依赖 约有10%的成人MCD患者为激素抵抗型，即正规激素治疗16周无效Eknoyan G, et al. Kidney inter, Suppl. 20
7、12;2:139-2749.成人MCD的治疗需求研究提示，未治的MCD肾病综合征与高脂血症引起的动脉粥样硬化加速、感染及血栓栓塞事件明显相关MCD的治疗目标是获得缓解，即降低尿蛋白至0.3g/dEknoyan G, et al. Kidney inter, Suppl. 2012;2:139-27410.糖皮质激素在成人MCD中的地位 成人MCD患者建议激素治疗的证据质量低，建议主要依据在儿童中的证据外推而来 激素的剂量及疗程也仅依据低质量的临床证据 儿童患者MCD对激素非常敏感，成人中约75%的患者经激素治疗缓解 部分成人MCD患者对激素反应缓慢，10-25%患者3-4个月后出现效果 激素相
8、关不良反应是临床寻求新型无/减激素方案的重要动力 向心性肥胖（如满月脸、水牛背）、骨质疏松风险（如股骨头坏死）、糖脂代谢紊乱（如糖尿病）、感染风险、精神疾病等Eknoyan G, et al. Kidney inter, Suppl. 2012;2:139-27411.一项小型早期研究：强的松可快速改善MCD患者蛋白尿水平强的松治疗Coggins CH. Trans Am Clin Climatol Assoc. 1986; 97:18-2628例MCD患者，随即给以安慰剂或强的松治疗，共2个月。强的松：每隔一天125mg随访中蛋白尿1g的患者比例(%)安慰剂“不同于儿童患者，在成人MCD患者
9、中缺乏良好设计的RCTs”KDIGO MCD指南12.无/减激素方案在MCD治疗中的价值 一些小规模证据探索了无/减激素方案在MCD治疗中的价值：方案评估环磷酰胺用于MCD初发患者和FR/SD患者的缓解率与激素相似环磷酰胺多种毒性反应：骨髓抑制、感染、出血性膀胱炎、性腺衰竭、恶性肿瘤环孢素低质量证据提示环孢素用于FR/SD患者的缓解率与环磷酰胺相似不良反应主要为齿龈增生、多毛、肝功能损害，最严重且限制其应用的是肾毒性MMFMMF用于儿童MCD治疗中，在成人中仅有少数临床病例报告Eknoyan G, et al. Kidney inter, Suppl. 2012;2:139-27413.环孢素
10、A组缓解率与环磷酰胺相当前瞻、随机、多中心、开放、平行对照研究，包括MCD和FSGS的一组FR和(或)SD型肾病综合征患者，随机环磷酰胺或环孢素A治疗：环磷酰胺：2.5mg/kg/d，治疗8周，环孢素A：5mg/kg/d，治疗9个月C. Ponticelli ,et al. Nephrol. Dial. Transplant. 1993; 8 (12): 1326-1332. 74.364.314.33.601020304050607080环孢素A组环磷酰胺组P=NS缓解率(%)14.他克莫司在MCD治疗中的应用 作用机制：免疫抑制作用更强（比环孢素强约100倍），能够稳定足细胞骨架，减少蛋白
11、尿 临床证据： 他克莫司较环磷酰胺治疗MCD和难治性MCD缓解更快速，缓解率更高 他克莫司较环磷酰胺快速改善血清白蛋白和尿白蛋白水平15.他克莫司较环磷酰胺治疗MCD患者缓解率高Xiayu Li, et al. Nephrol Dial Transplant .2008；23:1919-1925前瞻性队列研究，纳入26例活检证实的SD型MCD患者，分为他克莫司组和环磷酰胺组，治疗24周：他克莫司(n=12)：起始剂量0.05mg/kg/d，目标谷浓度为4-8ng/ml环磷酰胺组(n=14)：静脉滴注750mg/m2BS，每4周给药一次两组均联合激素，治疗6-8周内激素开始逐渐减量并撤药，治疗2
12、4周时若达到部分缓解则继续治疗12周；24周治疗无反应则停药 他克莫司组治疗1个月完全缓解率高达50%，治疗24周显著高于环磷酰胺组(90.9% vs 76.9%)累积完全缓解率(%)16.他克莫司较环磷酰胺，更快速获得完全缓解Xiayu Li, et al. Nephrol Dial Transplant .2008；23:1919-192559.931.5010203040506070环磷酰胺组他克莫司组P=0.031达到完全缓解的平均时间(天)他克莫司达到完全缓解的时间显著缩短 环磷酰胺和他克莫司组分别有72.7%和61.5%患者可停用激素，脱离激素依赖状态（p=0.683） 在停药后平
13、均23个月的随访期中，环磷酰胺和他克莫司组分别有60%和50%的患者维持缓解17.他克莫司较环磷酰胺快速改善血清白蛋白和尿白蛋白水平Xiayu Li, et al. Nephrol Dial Transplant .2008；23:1919-1925血清白蛋白改善尿蛋白改善18.他克莫司治疗难治性MCD患者的缓解率高于环磷酰胺Heng Li,et al. Clinical Therapeutics. 2012 ;34(5):1112-20非随机病例匹配试验，纳入39例中国激素抵抗性MCD患者，随机治疗如下治疗方案：他克莫司组：n=19，起始剂量0.05 mg/kg/d，维持血药浓度5 -10
14、ng/mL，治疗1年环磷酰胺组：n=14，起始剂量1g/1.73 m2，调整剂量10g/1.73 m2，治疗1年两组均接受强的松治疗14.342.95057.973.778.901020304050607080902M4M6Mp=0.027p=0.015缓解率(%) 他克莫司组治疗期间和1年的随访期的缓解率均显著高于环磷酰胺组（P0.001）19.他克莫司相比环磷酰胺快速缓解难治性MCDHeng Li,et al. Clinical Therapeutics. 2012 ;34(5):1112-20非随机病例匹配试验，纳入39例中国激素抵抗性MCD患者，随机治疗如下治疗方案：他克莫司组：n=1
15、9，起始剂量0.05 mg/kg/d，维持血药浓度5 -10 ng/mL，治疗1年环磷酰胺组：n=14，起始剂量1g/1.73 m2，调整剂量10g/1.73 m2，治疗治疗1年两组均接受强的松治疗48.785.3020406080100环磷酰胺组他克莫司组P0.05达到缓解的平均时间(天)他克莫司治疗组达到缓解的时间显著缩短20.展望：积极探索MCD的最佳治疗方案 指南推荐的剂量及疗程是否完全适合中国人群有待进一步验证 应开展RCTs研究CNIs替代糖皮质激素治疗成人初发MCD的价值 进一步比较环磷酰胺与CNIs治疗FR/SD MCD的疗效与安全性，以及明确他克莫司相比CsA的优势21.总结 成人MCD患者应积极治疗肾病综合征，缓解蛋白尿 成人MCD患者初始治疗选择糖皮质激素，但应当注意其多种相关不良反应 FR/SD或不耐受激素的成人MCD患者可选用环磷酰胺或CNI治疗 他克莫司在MCD治疗中具有良好的应用前景： 研究提示：相比环磷酰胺，他克莫司治疗可更快速缓解病情和改善蛋白尿，安全性更有优势 免疫抑制效果强并具有足细胞保护作用 可有效避免激素相关不良反应22.
