1、 创伤失血性休克创伤失血性休克 休克（休克（ShockShock）指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程能障碍至衰竭的病理过程休 克分 类休休 克克 病病 因因 分分 类类 血血 流流 动动 力力 学学 分分 类类 低排高阻型休克低排高阻型休克（冷休克）（冷休克）高排低阻型休克高排低阻型休克（暖休克）（暖休克）类类 型型特特 点点心输出量心输出量，外周阻力，外周阻力，BP ，脉压差，脉压差心输出量心输出量，外周
2、阻，外周阻力力，脉压差，脉压差低排低阻型休克低排低阻型休克心输出量心输出量，外周阻，外周阻力力 ，BP 还有一种按血流动力学特点分类的还有一种按血流动力学特点分类的一、严重创伤失血性休克的定义创伤性大出血指24 小时出血量大于或等于1 个血容量( blood volumes) 或3 小时出血量大于或等于0.5 个血容量。 2007:严重创伤出血的处欧洲指南诊疗指南诊疗指南失血性休克分级休克的诊断标准休克的诊断标准有发生休克的有发生休克的病因病因意识意识异常异常脉搏脉搏快超过快超过100次次/min，细或不能触及，细或不能触及四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性
3、（压后再充盈时间大于盈时间大于2秒），秒），皮肤皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，花纹，粘膜苍白或发绀，尿量小于尿量小于30ml/h或无尿或无尿收缩压收缩压小于小于1064kPa（80mmHg）脉压脉压小于小于266kPa（20mmHg）原有原有高血压者高血压者收缩压较原有水平下降收缩压较原有水平下降30%以上以上凡符合，以及、中的二项，和、凡符合，以及、中的二项，和、中的一项者，即可成立诊断、中的一项者，即可成立诊断 失血性休克的早期诊断 传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(90mmHg或较基础血压下降40mmHg)或脉压差减少(20mmHg)、尿量0.5m
4、l/(kgh)、心率100min、中心静脉压(CVP)5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)8mmHg等指标。 1.1 怀疑躯干损伤的患者, 尽早行床边快速超声床边快速超声检查检查 (Focussed Assessment Sonograph Trauma, FAST)检查明确有无腹部游离液体。1.2 患者循环不稳定, FAST 提示腹腔内有大量游离液体, 则需紧急外科手术止血治疗。(等级1C) 在急诊FAST 是一种快速无创诊断腹腔内游离液体的方法。 大量前瞻性观察研究表明,早期FAST 检查对于诊断成人及儿童腹腔脏器损伤具有很高的特异性( 0.97 - 1.0) 及精确度( 0.92 -0.9
5、9) , 但敏感度较低( 0.56 - 0.71)。早期FAST 诊断腹腔出血具有很高的敏感度(0.92)、特异度(0.95)、及准确度(0.93)。 尽管CT 及腹腔灌洗诊断腹腔出血比B 超敏感度更高( 腹腔灌洗为1.0, CT 为0.97) , 但CT 及腹腔灌洗均较费时, 且腹腔灌洗为有创方法。 低血压患者( 收缩压低于90 mmHg) , FAST 检查显示腹腔内为活动性出血, 经过初期补液治疗, 血流动力学仍不稳定, 则可能需紧急手术治疗。FAST 探及腹腔内液体达到一定量是紧急手术的准确指征。2.1 高能量创伤后血流动力学稳定的患者, 怀疑有头部、胸部、和/或腹部出血应行CT 检查
6、进一步明确诊断。( 等级1C) CT 扫描意味着要将患者搬到CT 室进行检查, 因此临床医生必须评估其意义、潜在危险及益处。 根据已建立的标准, 如美国外科医师学会制定的标准，只有血流动力学稳定的患者才可考虑行CT 检查。MSCT 检查期间, 应监测所有生命体征, 各种抢救治疗继续进行。 对于血流动力学不稳定的患者, 超声、胸部及骨盆X 线摄片等影像学检查可能有益。如可行超声或CT 检查, 极少需行腹腔灌洗。血流动力学不稳定患者, 要充分考虑行影像学检查所需的搬运及成像时间。 不推荐孤立地将不推荐孤立地将1 次次Hct 检测结果作为出血检测结果作为出血的评价指标。的评价指标。(等级等级1B)
7、连续测定红细胞压积, 其下降趋势可反应活动性出血, 但大量出血的患者连续测量红细胞压积可无变化，红细胞压积正常也不能排除严重创伤的可能性。 红细胞压积测定对需手术治疗的创伤性出血患者诊断的敏感度很低, 仅为0.5。 输液及输红细胞等抢救措施可影响红细胞压积的结果是其主要缺点。4.血乳酸血乳酸 血乳酸测定是评估及监测出血及休克程度的敏感指标。(等级1B) 初始乳酸及连续乳酸检测是预测创伤患者死亡初始乳酸及连续乳酸检测是预测创伤患者死亡率的可靠指标。率的可靠指标。 Abramson Abramson 等对多发伤患者进行了一项前瞻性等对多发伤患者进行了一项前瞻性观察研究观察研究, , 评估了乳酸清除
8、率与患者生存率的关评估了乳酸清除率与患者生存率的关系。创伤后系。创伤后48 48 小时内死亡的患者小时内死亡的患者( n=25) ( n=25) 未包未包括在此研究内。余下的括在此研究内。余下的76 76 名患者名患者, , 比较了存活比较了存活患者及患者及48 48 小时后死亡患者乳酸恢复正常的时间。小时后死亡患者乳酸恢复正常的时间。24 24 小时内乳酸水平恢复至正常范围小时内乳酸水平恢复至正常范围(2mmol/L) (2mmol/L) 患者生存率为患者生存率为100%100%。如果乳酸在。如果乳酸在48 48 小时内恢复小时内恢复正常正常, , 则生存率降至则生存率降至77.8%, 77
9、.8%, 乳酸高于乳酸高于2mmol/l 2mmol/l 超过超过48 48 小时小时, , 则患者生存率仅为则患者生存率仅为13.6%13.6%。 碱缺失碱缺失(Base Deficit, 碱剩余碱剩余) 是评估及监测是评估及监测出血及休克程度的敏感指标。出血及休克程度的敏感指标。(等级等级1C) 初始碱缺失是反应组织灌注不足严重程度及持续时间的一个敏感指标, 同时可预测创伤后并发症及死亡发生率。诊疗指南诊疗指南 三、治疗1） 需要紧急手术止血的患者, 受伤与手术间隔时间越短越好。( 等级1A) 创伤患者由于进行性出血需急诊手术止血, 受伤与手术间隔时间越短, 患者生存机会越大。对失血性休克
10、或严重失血患者这一点尤为重要 2） 对出血部位明确的失血性休克对出血部位明确的失血性休克, , 如初期抢救如初期抢救措施无效措施无效, , 则需紧急行手术止血。则需紧急行手术止血。( (等级等级1B)1B) 穿透性损伤出血部位可能很明确, 需要手术止血的可能性更大。 3）.对于严重创伤患者, 推荐损伤控制性手术( damage control surgery,DCS) ( 等级1C) 损伤控制性手术(dam age control surgery,DCS)主要是指在救治严重创伤病人时改变以往早期进行复杂、完整手术的策略,而采用快捷、简单的操作,及时控制伤情的进一步恶化,保留进一步处理的条件,使
11、病人获得复苏的时间,有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。 其病理生理基础在于病人出现致死三联征,即低体温、酸中毒和凝血功能障碍时不能耐受长时间手术。正确且熟练掌握DCS适应证是成功应用这项技术的关键。DCS主要包括三个步骤:初步复苏的同时进行止血和污染控制手术、在ICU继续复苏以及计划性再手术。 手术的适应证为重度失血性休克、进行性出血及凝血功能障碍。其它适应证包括:低体温、酸中毒、失去解剖结构无法手术的严重损伤、手术止血费时、腹腔外伴严重损伤。2. 红细胞的输注 推荐将血红蛋白维持在79 g/dl。( 等级1C)3.凝血功能的纠正 对于大出血或出血伴凝血功能障碍的患者( PT 或APTT
12、正常1.5 倍) , 建议输新鲜冰冻血浆( FFP) 治疗, 初始剂量1015 ml/kg, 可能需要追加剂量。( 等级1C) 如果血浆纤维蛋白原浓度低于1 g/L, 伴明显出血, 建议使用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀治疗。开始纤维蛋白原的剂量为34 g 或冷沉淀50mg/kg, 大约相当70 kg 成人1520 单位。根据实验室纤维蛋白原检测结果指导再次用量。( 等级1C) 4. 血小板的输注 推荐输血小板将血小板计数维持在50 109/L( 等级1C) 。推荐将多发伤大出血或脑外伤患者血小板维持在100109/L 以上( 等级2C) 。推建初始剂量4 8 单位浓缩血小板或1 个单采( aphae
13、resis) 血小板。( 等级2C)四、液体复苏1.液体复苏的目的恢复有效循环血容量保证组织、器官必需的灌注、氧供和氧耗 维持正常止血功能减轻SIRS和减少MODS维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡作为多数临床治疗用药的载体复苏液体复苏液体的选择的选择等渗等渗晶体溶液晶体溶液胶体溶液胶体溶液高渗溶液高渗溶液高渗高胶溶高渗高胶溶复苏液体的选择复苏液体的选择20072007严重创伤出血的处理欧洲指南严重创伤出血的处理欧洲指南中，对于创中，对于创伤出血的早期治疗复苏液体的选择并未明确伤出血的早期治疗复苏液体的选择并未明确2007欧洲指南指出患者的不均一性，治疗策略。多样性等原因，很难得出明确结论。但
14、是指南提出高渗溶液治疗结果更具有前景。复苏液体的选择复苏液体的选择J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402美国美国创伤创伤患者院前液体复苏指南患者院前液体复苏指南 (2009)(2009)但推荐小容量复苏（250ml）7.5%高渗盐水没有足够数据支持哪一种液体复苏效果更好。复苏液体的选择复苏液体的选择严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008）成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）低血容量休克复苏指南（2007）u复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，但没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。u国内相关指南提出：虽尚无大规模研究证据支持，但对高张盐液和人
15、工胶体（羟乙基淀粉）的前景均看好。等渗晶体溶液等渗晶体溶液目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液u平衡溶液为目前复苏时最常用的液体u但等渗溶液扩容效能及持久性不佳u现场救治时不具有普适性u容易增加组织水肿和肺水肿高渗溶液 高渗盐水溶液的扩容效能远大于等渗晶体溶液 降低脑损伤患者的颅内压 改善细胞免疫功能及机体内炎症反应 但复苏持久性差高渗高胶溶液高渗高胶溶液小容量复苏：高渗高胶溶液（7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5，商品名：贺苏）同时兼容了高渗盐水溶液与等渗晶体溶液的优点更快速、更强效、更长久的复苏效果改善微循环、调节休克复苏过程中的炎症反应容量小、便于携带胶体溶液胶体溶液
16、扩容效能强 扩容时间持久 所需液体量少 组织水肿轻 肾小球滤过率下降 凝血障碍胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体（羟乙基淀粉溶液）胶体液的选择应充分权衡扩容能力及安全性小容量复苏小容量复苏高张盐水使晶体渗透压升高，细胞内液和组织间液移至血管内，与胶体混合使用可增强扩容作用和延长扩容时间。u 临床上多使用7.2%氯化钠，同时将其与6%羟乙基淀粉混合。u 小容量复苏简便易行，扩容效果良好，尤其适用于院前抢救。u 对于非控制性出血性休克，应在小容量复苏的基础上，尽快转运到最近的医疗中心予以救治小容量复苏小容量复苏双重作用机制：u 7.2%NaCl高渗溶液提高晶体渗透压，通过内源性液体转移，促进组织
17、间液及细胞液进入血管内u 6%HES200/0.5通过维持胶体渗透压，可延长液体在血管内的维持时间。现场液体复苏现场液体复苏的的策略策略2009美国创伤患者院前液体复苏指南推荐J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402u活动性出血或渗血处置后给予液体复苏u避免使用固定剂量或持续给液u应用小容量复苏液体复苏液体复苏的原则的原则临床实践中，应根据患者的具体病情，选择液体类型、用量及晶体液与胶体液的比例复苏终点与预后评估复苏终点与预后评估 传统复苏终点是四个指标，分别为：u心率60mmHg、u神志清楚、u尿量0.5ml/kg/h。 满足上述目标后，仍可能发生低灌注，长时间低灌注可以导致多器官功能障碍综合征。 )复苏终点与预后评估复苏终点与预后评估u临床指标u氧输送（600ml）与氧消耗（ 150ml）u混合静脉氧饱和度(SvO2) （65%）u血乳酸(BL)3mmol/Lu胃粘膜内pH（pHi）和胃粘膜内CO2分压(PgCO2)
