1、重症肺炎的治疗重症肺炎的治疗赵赵 力力重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断标准 1993年年ATS关于关于SCAP的诊断标准的诊断标准 呼吸频率呼吸频率 30次次/min PaO2 60mmHg、PaO2/FiO2 250，需要进行机械，需要进行机械通气治疗通气治疗 血压血压 90/60 mmHg 胸片：胸片：双侧或多个双侧或多个肺叶受累，或入院肺叶受累，或入院48小时内病变进小时内病变进展展50% 少尿，尿量少尿，尿量 20ml/hr或或 30次次/min PaO2 60mmHg，PaO2/FiO2 300，需行机械通气，需行机械通气治疗治疗 血压血压 90/60mmHg 并发并发脓毒性休克脓毒
2、性休克 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大内病变扩大50% 尿量尿量 20ml/h，或，或 80ml/4h，或并发急性肾衰需透，或并发急性肾衰需透析治疗析治疗2007 年美国年美国 IDSA/ATS 判定标准判定标准 2 项主要标准项主要标准 需要需要有创机械通气有创机械通气治疗治疗 需要使用血管紧张素的需要使用血管紧张素的感染性休克感染性休克 9 项次要标准：项次要标准： 呼吸频率呼吸频率 30 次次 /min PaO2/FiO2 的比率的比率 250 多肺叶多肺叶浸润浸润 定向障碍定向障碍 尿毒症尿毒症（尿素氮（尿素氮 20 mg/dL） 白细
3、胞减少（白细胞计数白细胞减少（白细胞计数 4000/mm3） 血小板减少（血小板计数血小板减少（血小板计数 100000/mm3） 低体温（核心体温低体温（核心体温 36） 低血压（收缩压低血压（收缩压 65岁岁居住居住在护理之家或养老院在护理之家或养老院患有患有基础疾病基础疾病或相关因素或相关因素体征体征异常异常 RR 30次次/分，分，P 120次次/分，分，Bp 90/60mmHg，T 40或或 20109/L 或或 4109/L，或中性粒细胞计数，或中性粒细胞计数 1109/L 呼吸空气时呼吸空气时PaO2/FiO2 50mmHg 血血Cr 106 mol/L 或或 BUN 7.1 m
4、mol/L Hb 90g/L 或或 HCT 30% 血白蛋白血白蛋白 7 mmol/LlRespiratory Rate 30/minl Low Blood Pressure, DBP 60 mmHgl Age 65 or greater肺炎常见病原菌肺炎常见病原菌CAP常见的致病原常见的致病原 门诊治疗患者门诊治疗患者 肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒体、呼吸道病毒 普通病房患者普通病房患者 肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、菌、嗜肺军团菌、吸入性细菌嗜肺军
5、团菌、吸入性细菌、呼吸道病毒、呼吸道病毒 ICU患者患者 肺炎链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌嗜肺军团菌、G-杆菌杆菌、流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌HAP发生时间与病原构成发生时间与病原构成HAP Early phrase肺炎链球菌流感嗜血杆菌HAP Middle PhraseHAP Late PhraseMSSA or MRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌HAP days1 13 35 51010151520202013年年CHINET耐药监测耐药监测G-菌菌种分布菌菌种分布 细菌细菌株数株数 细菌细菌株数株数大肠埃希菌大肠埃希
6、菌1679427.21其他嗜血杆菌其他嗜血杆菌1770.29克雷伯菌属克雷伯菌属1212119.64拉乌尔菌属拉乌尔菌属1140.18不动杆菌属不动杆菌属1012016.40多源菌属多源菌属750.12铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌825713.38志贺菌属志贺菌属770.12肠杆菌属肠杆菌属38166.18产碱杆菌产碱杆菌520.08嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌24443.96奈瑟菌属奈瑟菌属300.05变形杆菌属变形杆菌属18352.97罗尔斯顿菌属罗尔斯顿菌属280.05沙雷菌属沙雷菌属10591.71丛毛单胞菌丛毛单胞菌250.04流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌9681.57普罗威登菌属普罗威
7、登菌属210.03沙门菌属沙门菌属8771.42气单胞菌属气单胞菌属210.03柠檬酸杆菌属柠檬酸杆菌属7891.28黄杆菌属黄杆菌属150.02伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属7701.25金杆菌属金杆菌属150.02其他假单胞菌其他假单胞菌5230.85博特菌属博特菌属60.01摩根菌属摩根菌属2980.48其他其他910.15莫拉菌属莫拉菌属2910.47合计合计61709100.0G-杆菌中，杆菌中，肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌所占比例最大，其中以所占比例最大，其中以大肠埃希菌、克雷伯菌属、大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属肠杆菌属、变形杆菌属最为多见；非发酵菌占中最多见者依次为最为
8、多见；非发酵菌占中最多见者依次为不动杆菌不动杆菌属、铜绿假单胞菌属、铜绿假单胞菌和和嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌。胡付品,朱德妹,汪复等. 2013年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2014,14(5)2013年年CHINET耐药监测耐药监测G+菌菌种分布菌菌种分布 细菌细菌株数株数 金葡菌金葡菌812735.55 肠球菌属肠球菌属705830.87 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌（血液（血液、脑脊液等无菌体液）、脑脊液等无菌体液）435419.04 肺炎链球菌肺炎链球菌14296.25 -溶血性链球菌溶血性链球菌12895.64 草绿色链球菌（血液及无菌体液）草
9、绿色链球菌（血液及无菌体液）5152.25 其他其他910.40 合计合计22863100.0G+菌中最多见者依次为菌中最多见者依次为金葡菌、肠球菌属和凝固酶阴性葡萄球菌金葡菌、肠球菌属和凝固酶阴性葡萄球菌胡付品,朱德妹,汪复等. 2013年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2014,14(5)老年卒中相关性肺炎多重耐药菌分布老年卒中相关性肺炎多重耐药菌分布纪风兵,卓超.老年卒中相关性肺炎发生多重耐药菌感染的危险因素及病原学分析.中国抗生素志,2012,37(10)鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、溶血性葡萄球菌和金黄鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、溶血
10、性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌色葡萄球菌是老年卒中相关性肺炎常见多重耐药菌是老年卒中相关性肺炎常见多重耐药菌RICU多重耐药菌分布多重耐药菌分布RICU多重耐药菌前三位分别为多重耐药菌前三位分别为金黄色葡金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌萄球菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌杨慧,向平超,郭伟安等. RICU多重耐药菌的耐药及危险因素分析.2010,9(1)RICU检出菌前四位分别为检出菌前四位分别为铜绿假单胞菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、真菌及鲍曼不动杆菌金黄色葡萄球菌、真菌及鲍曼不动杆菌RICU发病发病/非非RICU发病病原菌发病病原菌中国中国HAP流调报告流调报告0102030405
11、0鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯杆菌白色念珠菌嗜麦芽窄食单胞菌大肠埃希菌阴沟肠杆菌凝固酶阴性葡萄球菌热带念珠菌烟曲霉其他不动杆菌属其他肠杆菌属屎肠球菌光滑念珠菌其他假单胞菌属洋葱伯克霍尔德菌产气肠杆菌奇异变形杆菌醋酸钙不动杆菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌所有HAP患者发病前住RICU患者发病前未住RICU患者RICU与非与非RICU发病发病HAP分离菌以分离菌以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、白色念珠菌黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、白色念珠菌最常见最常见经验治疗经验治疗经验治疗选择抗生素的原则经验治疗选择抗生素的原
12、则l早期恰当的经验性治疗，一般选用早期恰当的经验性治疗，一般选用广谱抗生素广谱抗生素l参考药物的参考药物的PK/PD特点、耐药性、组织通透性特点、耐药性、组织通透性以及给药时间和剂量以及给药时间和剂量l根据培养结果和临床疗效，采用敏感抗生素进根据培养结果和临床疗效，采用敏感抗生素进行行降阶梯治疗降阶梯治疗l考虑抗生素的考虑抗生素的毒性毒性以及以及“附加损害附加损害”l药物经济学药物经济学也是起始治疗考虑的重点之一也是起始治疗考虑的重点之一SHAP最初经验性治疗必须到位最初经验性治疗必须到位 最初经验性抗菌治疗不足最初经验性抗菌治疗不足(覆盖面不够覆盖面不够)组组病死率明显高于治疗足够组病死率明
13、显高于治疗足够组 如果最初经验性抗菌治疗不足，如果最初经验性抗菌治疗不足， 即使后即使后来根据培养和药敏调整抗生素，来根据培养和药敏调整抗生素， 其病死其病死率仍有增加的危险率仍有增加的危险易最初经验性抗菌治疗不足易最初经验性抗菌治疗不足的病原体的病原体 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌重症重症CAP的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗 推荐根据患者病情严重程度进行分级经验性治疗推荐根据患者病情严重程度进行分级经验性治疗 重症重症CAP应应联合用药联合用药，同时应注意某些特殊感染的，同时应注意某些特殊感染的罹患诱罹患诱因因 CAP为为混合感染混合感染，不
14、推荐针对某单一病原体进行治疗不推荐针对某单一病原体进行治疗 防止细菌耐药发生防止细菌耐药发生，当存在多种选择时，推荐使用，当存在多种选择时，推荐使用最强抗生最强抗生素组合素组合 治疗开始的时间与患者预后相关治疗开始的时间与患者预后相关，过长、过短都有不利影响，过长、过短都有不利影响 抗生素治疗应在明确诊断、充分分析病情严重程度等后抗生素治疗应在明确诊断、充分分析病情严重程度等后及时及时开始开始 对于住院患者、推荐在对于住院患者、推荐在急诊室急诊室立即开始治疗立即开始治疗CAP重症重症CAP的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗 非非ICU病房住院患者病房住院患者 喹诺酮类喹诺酮类 -内酰胺类内酰胺类 +
15、 大环内酯类药物大环内酯类药物 厄他培南适用于有指征的患者厄他培南适用于有指征的患者 多西环素可替代大环内酯类多西环素可替代大环内酯类 对青霉素过敏患者可使用喹诺酮对青霉素过敏患者可使用喹诺酮 根据患者既往用药历史选择根据患者既往用药历史选择重症重症CAP的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗 ICU住院患者住院患者 -内酰胺类内酰胺类 + 阿奇霉素阿奇霉素或或氟喹诺酮氟喹诺酮 青霉素过敏者推荐青霉素过敏者推荐喹诺酮喹诺酮和和氨曲南氨曲南 针对假单胞菌属感染使用针对假单胞菌属感染使用同时具备抗肺炎链球菌及假同时具备抗肺炎链球菌及假单胞菌活性的单胞菌活性的 -内酰胺内酰胺(哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、头孢
16、吡肟、他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、或美罗培南亚胺培南、或美罗培南) + 环丙沙星或左氧氟沙星环丙沙星或左氧氟沙星 氨基糖苷类氨基糖苷类 + 阿奇霉素阿奇霉素 氨基糖苷类氨基糖苷类 + 抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类 对青霉素过敏患者，用对青霉素过敏患者，用氨曲南氨曲南替代替代 -内酰胺类内酰胺类 对社区获得性对社区获得性MRSA感染，加感染，加万古霉素万古霉素或或利奈唑胺利奈唑胺重症重症CAP的抗菌药物治疗的抗菌药物治疗 迟发性迟发性HAP、VAP治疗选用广谱抗生素治疗选用广谱抗生素 抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素 抗假单胞菌碳青霉烯类抗假单胞菌碳青霉烯类 -内酰胺类
17、内酰胺类/ -内酰胺类酶抑制剂内酰胺类酶抑制剂 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 氨基糖苷类氨基糖苷类重症肺炎抗生素治疗的时限重症肺炎抗生素治疗的时限 ATS/IDSA指南指南 常规的抗生素治疗时间为常规的抗生素治疗时间为7天天 铜绿假单胞菌治疗时间为铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天天 VAP患者在接受正确的抗生素治疗的患者在接受正确的抗生素治疗的6天内天内会出现明会出现明显的临床效果显的临床效果 亚洲亚洲HAP学组的共识学组的共识 初始经验治疗时间为初始经验治疗时间为7-14天天 如果证实存在如果证实存在MDR病原体，治疗时间可延长至病原体，治疗时间可延长至14天天 治疗期间，需要经常评估患者的反应，
18、根据患者情治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量况酌情减量病原治疗病原治疗多重耐药多重耐药G-杆菌感染杆菌感染PDRXDRMDRALLMDR致病菌的定义致病菌的定义Falagas ME et al. Clin Infect Dis 2008;41:848-54.l多重耐药多重耐药 MDR (multi-drug resistance)对对3类抗菌药物耐药类抗菌药物耐药l广泛耐药广泛耐药 XDR (extensive drug resistance)对除对除1或或2种（粘菌素或替加环素）种（粘菌素或替加环素）外的所有抗菌药物耐药外的所有抗菌药物耐药l全耐药全耐药 PDR (pan
19、-drug resistance)对所有抗生素耐药对所有抗生素耐药主要指主要指G-杆菌杆菌常见多重耐药常见多重耐药G-杆菌杆菌 产产ESBLs 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌 多重耐药鲍曼不动杆菌多重耐药鲍曼不动杆菌 多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌 我国多重耐药我国多重耐药G-杆菌的流行病学杆菌的流行病学 大型教学医院临床分离菌中约大型教学医院临床分离菌中约 70%为为G-杆菌杆菌 肠杆菌科分离比例约肠杆菌科分离比例约 60%，非发酵菌约，非发酵菌约 40% 最常见的为最常见的为大肠埃希菌、克雷伯菌属、大肠埃希菌、克雷伯菌属、鲍曼鲍曼不动杆
20、菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属和肠杆菌属和嗜麦嗜麦芽窄食单胞菌芽窄食单胞菌 产产 ESBLs 肠杆菌科细菌主要为肠杆菌科细菌主要为大肠埃希菌、大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变形杆菌克雷伯菌和奇异变形杆菌，产，产 ESBLs 菌株总菌株总体呈增加趋势体呈增加趋势我国多重耐药我国多重耐药G-杆菌的流行病学杆菌的流行病学 社区获得的社区获得的大肠埃希菌大肠埃希菌和和肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌产产 ESBLs 检出率分别为检出率分别为 36.0% 和和 15.2% 开始出现开始出现碳青霉烯耐药碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌并呈增加肠杆菌科细菌并呈增加趋势趋势 2012 年肠杆菌科细菌对亚胺培南
21、耐药率已达年肠杆菌科细菌对亚胺培南耐药率已达 5.0%，克雷伯菌对亚胺培南耐药率则达到了克雷伯菌对亚胺培南耐药率则达到了 8.9% 鲍曼不动杆菌仅鲍曼不动杆菌仅对头孢哌酮对头孢哌酮/舒巴坦、多黏菌素舒巴坦、多黏菌素 E 的耐药率的耐药率低于低于 40%我国多重耐药我国多重耐药G-杆菌的流行病学杆菌的流行病学 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药物的耐药率药物的耐药率高于高于肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 2012 年年 CHINET 资料显示，铜绿假单胞菌对资料显示，铜绿假单胞菌对阿米阿米卡星、头孢哌酮卡星、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、环丙沙星和哌舒巴坦
22、、头孢他啶、环丙沙星和哌拉西林拉西林/他唑巴坦他唑巴坦的耐药率相对较低的耐药率相对较低 嗜麦芽窄食单胞菌对嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐碳青霉烯类抗生素天然耐药药 对对米诺环素、左氧氟沙星、米诺环素、左氧氟沙星、Co-SMZ、头孢哌酮、头孢哌酮/舒舒巴坦巴坦耐药率相对较低耐药率相对较低我国多重耐药我国多重耐药G-杆菌的流行病学杆菌的流行病学 替加环素替加环素对肠杆菌科细菌敏感率高于对肠杆菌科细菌敏感率高于 90%、鲍曼不动杆菌的体外敏感率鲍曼不动杆菌的体外敏感率 79. 8% 替加环素替加环素对嗜麦芽窄食单胞菌的对嗜麦芽窄食单胞菌的 MIC值也处值也处于较低水平，于较低水平，MIC9
23、0为为1-4 mg/LMDR菌引起菌引起HAP、VAP的危险因素的危险因素l迟发型迟发型HAP和和VAP(第第5天或以后天或以后) n由由MDR病原体引起的可能性较大，且与患者的发病病原体引起的可能性较大，且与患者的发病率和死亡率增加相关率和死亡率增加相关l90天内接受过抗生素治疗或曾经住院天内接受过抗生素治疗或曾经住院的的早发型早发型HAPn发生发生MDR病原体感染的危险性更大，必须和迟发性病原体感染的危险性更大，必须和迟发性HAP或或VAP患者接受相似的治疗患者接受相似的治疗l在社区或特殊医院病房中在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药存在高频率耐药l免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/或治疗
24、或治疗多重耐药多重耐药G-杆菌抗菌治疗总体原则杆菌抗菌治疗总体原则 经验性治疗应经验性治疗应充分评估可能的病原菌及其耐药性充分评估可能的病原菌及其耐药性，选，选择敏感率高的药物择敏感率高的药物 目标治疗应根据药敏结果选择抗菌药物目标治疗应根据药敏结果选择抗菌药物 多重耐药革兰阴性菌感染推荐多重耐药革兰阴性菌感染推荐联合治疗联合治疗，足量的药物足量的药物和充分的疗程和充分的疗程，应结合药敏和病情选择药物，应结合药敏和病情选择药物 选择选择组织浓度高组织浓度高的药物，结合的药物，结合患者特点及药物患者特点及药物PK/PD特点选择合适的剂量和用药方式特点选择合适的剂量和用药方式 给予最佳支持治疗和良
25、好护理，尽可能去除高危因素给予最佳支持治疗和良好护理，尽可能去除高危因素 治疗目标应是临床感染情况的缓解，而不是将耐药细治疗目标应是临床感染情况的缓解，而不是将耐药细菌的清除作为停用抗菌药物的指征菌的清除作为停用抗菌药物的指征 临床医生、临床药师和临床微生物医生的沟通和协作临床医生、临床药师和临床微生物医生的沟通和协作铜绿假单胞菌感染推荐铜绿假单胞菌感染推荐联合用药联合用药，因为单药治，因为单药治疗易发生耐药，虽然联合用药不一定能够防止疗易发生耐药，虽然联合用药不一定能够防止耐药，但可以避免治疗不当和无效耐药，但可以避免治疗不当和无效对不动杆菌最具抗菌活性的是对不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉烯
26、类、舒碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素巴坦、粘菌素和多粘菌素；部分病例对四环素；部分病例对四环素类如类如米诺环素米诺环素有效；新药有效；新药替加环素替加环素显示了良好显示了良好的前景。没有资料显示联合治疗能改善结果的前景。没有资料显示联合治疗能改善结果MDR病原菌抗生素治疗要点和建议病原菌抗生素治疗要点和建议如果分离到产如果分离到产ESBL的肠杆菌科细菌，应的肠杆菌科细菌，应避免使避免使用第三代头孢菌素用第三代头孢菌素，最有效的药物是，最有效的药物是碳青霉烯碳青霉烯类类MDR-GNB肺炎，特别在全身用药效果不佳的肺炎，特别在全身用药效果不佳的患者，可以考虑患者，可以考虑吸入氨基糖苷类或多粘
27、菌素吸入氨基糖苷类或多粘菌素作作为辅助治疗。需要更多的研究证实为辅助治疗。需要更多的研究证实MDR病原菌抗生素治疗要点和建议病原菌抗生素治疗要点和建议利奈唑胺利奈唑胺是除是除万古霉素万古霉素之外治疗之外治疗MRSA-VAP的的一种新选择。对于肾功能不全或正接受其它肾毒一种新选择。对于肾功能不全或正接受其它肾毒性药物者可以优先选择，但需要更多的研究性药物者可以优先选择，但需要更多的研究抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的生素处方的多样化多样化，包括，包括循环用药循环用药，可以减少整，可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不清楚体耐药率。但是远
28、期效果尚不清楚MDR病原菌抗生素治疗要点和建议病原菌抗生素治疗要点和建议鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌的流行病学鲍曼不动杆菌的流行病学 具有强大的具有强大的快速获得和传播耐药性快速获得和传播耐药性的能力，的能力，多重耐药、广泛耐药多重耐药、广泛耐药 全耐药全耐药(PDR鲍曼不动杆菌已呈世界性流行鲍曼不动杆菌已呈世界性流行 我国院内感染的主要致病菌之一我国院内感染的主要致病菌之一 占临床分离占临床分离G-菌的菌的16.11，仅次于大肠埃希菌与，仅次于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 常见于常见于危重患者危重患者，常伴有其他细菌和，常伴有其他细菌和(或或)真菌真菌的的混合感染混合
29、感染 鲍曼不动杆菌感染患者鲍曼不动杆菌感染患者病死率高病死率高 鲍曼不动杆菌感染危险因素鲍曼不动杆菌感染危险因素 长时间住院长时间住院 入住监护室入住监护室 接受机械通气接受机械通气 侵入性操作侵入性操作 抗菌药物暴露抗菌药物暴露 严重基础疾病等严重基础疾病等 多重耐药鲍曼不动杆菌多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB) 对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株的菌株 抗假单胞菌抗假单胞菌头孢菌素头孢菌素 抗假单胞菌碳抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素青霉烯类抗生素 含有含有 -内酰胺酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、头孢
30、哌酮他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 氨基糖苷类氨基糖苷类 广泛耐药鲍曼不动杆菌广泛耐药鲍曼不动杆菌(XDR-AB) 仅对仅对12种潜在有抗不动杆菌活性的药物种潜在有抗不动杆菌活性的药物敏感的菌株敏感的菌株 主要指主要指替加环素替加环素和和(或或)多黏菌素多黏菌素全耐药鲍曼不动杆菌全耐药鲍曼不动杆菌(PDR-AB) 对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物均耐药的菌株抗菌药物均耐药的菌株 包括包括多黏菌素多黏菌素、替加环素替加环素鲍曼不动杆菌耐药机制鲍曼不动杆菌耐药机制 产生灭活酶产生灭活酶 -
31、内酰胺酶：内酰胺酶：OXA-23酶，酶，ESBLs，AmpC，金属酶，金属酶 氨基糖苷类修饰酶氨基糖苷类修饰酶 药物作用靶位改变药物作用靶位改变 拓扑异构酶拓扑异构酶gyrA、parC基因突变基因突变 armA等等16S rRNA甲基化酶甲基化酶 药物到达作用靶位量的减少药物到达作用靶位量的减少 外膜孔蛋白通透性的下降外膜孔蛋白通透性的下降 外排泵的过度表达外排泵的过度表达鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则 根据药敏试验结果选用抗菌药物根据药敏试验结果选用抗菌药物 耐药率高耐药率高，经验选用抗菌药物困难，尽量根据药敏选，经验选用抗菌药物困难，尽量根据药敏选用用 联合用
32、药联合用药 特别是对于特别是对于XDR-AB或或PDR-AB感染常需联合用药感染常需联合用药 通常需用通常需用较大剂量，较长疗程较大剂量，较长疗程 根据根据PK/PD理论制定合适的方案理论制定合适的方案 混合感染比例高混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌，常需结合临床覆盖其他感染菌 常需结合临床给予支持治疗和良好的护理常需结合临床给予支持治疗和良好的护理治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物 舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的 -内酰胺类抗生素复合内酰胺类抗生素复合制剂制剂 舒巴坦对不动杆菌属细菌具抗菌作用舒巴坦对不动杆菌属细菌具抗菌作用，故含舒巴，故含舒巴坦的复
33、合制剂对不动杆菌具良好的抗菌活性坦的复合制剂对不动杆菌具良好的抗菌活性 一般舒巴坦的常用剂量一般舒巴坦的常用剂量不超过不超过4.0g/d，对，对MDR-AB、XDR-AB、PDR-AB感染，国外推荐可增至感染，国外推荐可增至6.0g/d，甚至，甚至8.0g/d，分分34次给药次给药，肾功能减，肾功能减退患者，需调整给药剂量退患者，需调整给药剂量 对于严重感染者可根据药敏结果与对于严重感染者可根据药敏结果与米诺环素、阿米诺环素、阿米卡星米卡星等药物联合用药等药物联合用药治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物 碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比
34、阿培南亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南 用于用于敏感菌所致的各类感染敏感菌所致的各类感染，或，或联合治疗联合治疗XDR-AB或或PDR-AB感染感染 对于一些敏感性下降的菌株对于一些敏感性下降的菌株(MIC 416 mg/L)，通，通过过增加给药次数、加大给药剂量、延长静脉滴注时增加给药次数、加大给药剂量、延长静脉滴注时间间(如每次静滴时间延长至如每次静滴时间延长至23 h)，可使血药浓度，可使血药浓度高于高于MIC的时间的时间(T MIC)延长，部分感染病例有延长，部分感染病例有效效治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物 替加环素替加环素 对对MDR-AB、XDR
35、-AB有一定抗菌活性有一定抗菌活性 各地报告的敏感性差异大，各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势耐药菌株呈增加趋势，常需根据药敏结果选用常需根据药敏结果选用 由于其组织分布广泛，血药浓度、脑脊液浓度低，由于其组织分布广泛，血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌药物常需与其他抗菌药物联合应用联合应用 首剂首剂100 mg，之后，之后50 mg q 12h静脉滴注静脉滴注 主要不良反应为主要不良反应为胃肠道反应胃肠道反应治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 多与其他抗菌药物多与其他抗菌药物联合治疗联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染敏感鲍曼不
36、动杆菌感染 国外推荐剂量：阿米卡星国外推荐剂量：阿米卡星 1520 mg/kg qd 国内常用国内常用 阿米卡星阿米卡星 0.40.6 g qd，对于严重感染且，对于严重感染且肾功能正常者，可加量至肾功能正常者，可加量至 0.8 qd 用药期间应监测用药期间应监测肾功能及尿常规肾功能及尿常规，有条件的最好监，有条件的最好监测测血药浓度血药浓度治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物 多黏菌素类抗生素多黏菌素类抗生素 多黏菌素多黏菌素B、多黏菌素、多黏菌素E 可用于可用于XDR-AB、PDR-AB感染的治疗感染的治疗 多黏菌素多黏菌素E剂量剂量每日每日2.55mg/kg或或2
37、00400万万U，分，分24次静滴次静滴 (100万万U = 80 mg) 肾毒性肾毒性及及神经系统不良反应神经系统不良反应发生率高，对于老年人、发生率高，对于老年人、肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监测肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监测 多黏菌素多黏菌素E存在明显的存在明显的异质性耐药异质性耐药，常需，常需联合应用联合应用其其他抗菌药物他抗菌药物 国内该类药物的临床国内该类药物的临床应用经验少应用经验少治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物 四环素类抗菌药物四环素类抗菌药物 美国美国FDA批准批准米诺环素针剂米诺环素针剂用于用于敏感敏感鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌感染
38、的治疗感染的治疗 米诺环素米诺环素 100 mg q12h 静脉滴注静脉滴注 国内目前无米诺环素针剂国内目前无米诺环素针剂 多西环素多西环素 100 mg q12h，与其他抗菌药物联合治疗，与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌感染治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物治疗鲍曼不动杆菌感染的常用药物 其他药物其他药物 喹诺酮类喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星 第三代及第四代头孢菌素第三代及第四代头孢菌素 头孢他啶、头孢吡肟头孢他啶、头孢吡肟 其他其他 -内酰胺酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 利福平利福平
39、与其他抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用，不推荐与其他抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌HAP或或VAP治疗治疗 目前对于疗程缺乏明确的规范，应重点参考临目前对于疗程缺乏明确的规范，应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除，有学者推床病情的改善、而非细菌学的清除，有学者推荐疗程荐疗程不小于不小于2周周 呼吸道分泌物中培养到鲍曼不动杆菌，病情允呼吸道分泌物中培养到鲍曼不动杆菌，病情允许应该许应该尽早拔除气管插管尽早拔除气管插管，必要时可以用，必要时可以用无创无创呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸 治疗治疗XD
40、R-AB、PDR-AB需进行适当需进行适当联合用药联合用药鲍曼不动杆菌感染的抗菌方案选择鲍曼不动杆菌感染的抗菌方案选择 非多重耐药鲍曼不动杆菌感染非多重耐药鲍曼不动杆菌感染 可根据可根据药敏结果药敏结果选用选用 -内酰胺类内酰胺类等抗菌药物等抗菌药物 MDR-AB感染感染 根据药敏选用根据药敏选用头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦、氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦或或碳青霉烯类碳青霉烯类抗生素抗生素 可联合应用可联合应用氨基糖苷类氨基糖苷类抗生素或抗生素或氟喹诺酮类氟喹诺酮类抗菌药抗菌药物等物等 鲍曼不动杆菌感染的抗菌方案选择鲍曼不动杆菌感染的抗菌方案选择 XDR-AB感染感染 常采用两药、甚至三药
41、联合方案常采用两药、甚至三药联合方案 两药联合方案两药联合方案 以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础 以多黏菌素以多黏菌素E为基础为基础 以替加环素为基础以替加环素为基础 三药联合方案三药联合方案 含舒巴坦的复合制剂含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦或舒巴坦) + 多西环素多西环素 + 碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南 + 利福平利福平 + 多黏菌素或妥布霉素多黏菌素或妥布霉素 国内较多采用以国内较多采用以头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦为基础的联合方案为基础的联合方案 含含碳青霉烯类的联合方案碳青霉烯类的联合方案主要用于主要用于同时合并多重耐药同时合并多重耐药肠
42、杆菌科细菌感染肠杆菌科细菌感染的患者的患者鲍曼不动杆菌感染的抗菌方案选择鲍曼不动杆菌感染的抗菌方案选择 PDR-AB感染感染 常需常需联合药敏试验联合药敏试验筛选有效的联合抗菌治疗方案筛选有效的联合抗菌治疗方案 鲍曼不动杆菌易对鲍曼不动杆菌易对多黏菌素异质性耐药多黏菌素异质性耐药，但，但异质异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此因此多黏菌素联合多黏菌素联合 -内酰胺类或替加环素内酰胺类或替加环素是可选是可选择的方案择的方案 可结合抗菌药物可结合抗菌药物PK/PD参数要求，尝试通过参数要求，尝试通过增加增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时
43、间给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法等方法设计给药方案设计给药方案铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌(PA) G-杆菌杆菌，临床最常见的，临床最常见的非发酵菌非发酵菌 在自然界广泛分布，可作为在自然界广泛分布，可作为正常菌群正常菌群在人体皮在人体皮肤表面分离到肤表面分离到 是医院获得性感染重要的是医院获得性感染重要的条件致病菌条件致病菌，多继发，多继发于于免疫功能低下免疫功能低下的患者的患者 具有具有易定植易定植、易变异易变异和和多耐药多耐药的特点的特点铜绿假单胞菌感染的流行病学特点铜绿假单胞菌感染的流行病学特点 PA致院内感染，尤其是肺部感染的致院内感染，尤其是
44、肺部感染的发病率不断增发病率不断增加加 美国美国CDC数据显示数据显示PA肺炎的发生率在逐年升高肺炎的发生率在逐年升高 PA是是ICU最常见的革兰阴性需氧菌，占最常见的革兰阴性需氧菌，占23% 最常见的从呼吸道分离出的细菌最常见的从呼吸道分离出的细菌(31.6%) 即便得到有效的治疗，即便得到有效的治疗，PA导致的导致的VAP感染总病死率仍感染总病死率仍髙达髙达42.1%87.0%，直接病死率为，直接病死率为32.0%42.8% PA的的耐药率居高不下耐药率居高不下 PA在在HAP致病原中居前几位，同时对常用抗菌药物的致病原中居前几位，同时对常用抗菌药物的耐药率逐年升高耐药率逐年升高 铜绿假单
45、胞菌感染的流行病学特点铜绿假单胞菌感染的流行病学特点 PA导致的社区获得性肺炎导致的社区获得性肺炎(CAP)非常少见，但非常少见，但总病死率高达总病死率高达61.1% 结构性肺病变患者，如支气管扩张症、慢阻肺、结构性肺病变患者，如支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化，是肺囊性纤维化，是PA感染的高发人群感染的高发人群铜绿假单胞菌耐药机制铜绿假单胞菌耐药机制 产生灭活酶产生灭活酶 AmpC、ESBL、金属酶和肺炎克雷伯菌产的碳青霉烯酶、金属酶和肺炎克雷伯菌产的碳青霉烯酶(KPC)等等 膜通透性下降膜通透性下降 主动外排系统过度表达主动外排系统过度表达，能清除除，能清除除多黏菌素多黏菌素外的所有抗菌
46、药物外的所有抗菌药物 膜孔蛋白丢失或表达下降膜孔蛋白丢失或表达下降 靶位改变靶位改变 拓扑异构酶突变拓扑异构酶突变 16s核糖体核糖体RNA甲基酶甲基酶 细菌生物被膜形成细菌生物被膜形成 其他耐药机制其他耐药机制 整合子整合子铜绿假单胞菌感染的危险因素铜绿假单胞菌感染的危险因素 皮肤黏膜屏障发生破坏皮肤黏膜屏障发生破坏 如气管插管、机械通气、严重烧伤、留置中心静脉导如气管插管、机械通气、严重烧伤、留置中心静脉导管或胃管管或胃管 免疫功能低下免疫功能低下 如中性粒细胞缺乏、肿瘤放化疗、糖皮质激素治疗及如中性粒细胞缺乏、肿瘤放化疗、糖皮质激素治疗及AIDS 慢性结构性肺病慢性结构性肺病 支气管扩张
47、症、慢阻肺、肺囊性纤维化支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化 长期住院长期住院，尤其是长期住，尤其是长期住ICU 曾长期使用抗菌药物曾长期使用抗菌药物 如第三代头孢菌素、碳青霉烯类或者含酶抑制剂青霉如第三代头孢菌素、碳青霉烯类或者含酶抑制剂青霉素等，致菌群失调素等，致菌群失调铜绿假单胞菌感染的危险因素铜绿假单胞菌感染的危险因素 慢阻肺是最常见的易发生慢阻肺是最常见的易发生PA感染的基础病之一感染的基础病之一 尤其是进展期及需住尤其是进展期及需住ICU和机械通气的患者和机械通气的患者 当慢阻肺急性加重患者出现以下当慢阻肺急性加重患者出现以下4项中的项中的2项时应项时应考虑考虑PA感染的可能感染的可
48、能 近期住院史近期住院史 有经常有经常( 4个疗程个疗程/年年)或近期或近期(近近3个月内个月内)抗菌药应用史抗菌药应用史 病情严重病情严重(FEV1 10mg/d)铜绿假单胞菌感染的治疗原则铜绿假单胞菌感染的治疗原则 选择有抗选择有抗PA活性的抗菌药物，通常需联合活性的抗菌药物，通常需联合治疗治疗 根据根据PK/PD理论选择正确的给药剂量和用药理论选择正确的给药剂量和用药方式方式 充分的疗程充分的疗程 消除危险因素消除危险因素 重视抗感染外的综合治疗重视抗感染外的综合治疗铜绿假单胞菌感染治疗的药物铜绿假单胞菌感染治疗的药物 青霉素类及其与青霉素类及其与 -内酰胺酶抑制剂复合制剂内酰胺酶抑制剂
49、复合制剂 替卡西林、羧苄西林、哌拉西林、美洛西林、阿替卡西林、羧苄西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸克拉维酸 最具代表性的是最具代表性的是哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 2012年年CHINET显示，显示，PA对对哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦的敏感的敏感度为度为68.4%，是治疗，是治疗PA感染的基础用药之一感染的基础用药之一铜绿假单胞菌感染治疗的药物铜绿假单胞菌感染治疗的药物 抗抗PA头孢菌素类及其与头孢菌素类及其与 -内酰胺酶抑制剂复内酰胺酶抑制剂复合制剂合制剂 2012年年CHINET显示，显示，PA对头
50、孢他啶、头孢吡肟、对头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦、头孢哌酮的敏感度分别为的敏感度分别为74.0%、71.7%、62.5%、49.6%铜绿假单胞菌感染治疗的药物铜绿假单胞菌感染治疗的药物 抗假单胞菌碳青霉烯类抗假单胞菌碳青霉烯类 美罗培南、亚胺培南、帕尼培南和比阿培南美罗培南、亚胺培南、帕尼培南和比阿培南 2012年年CHINET显示，显示，PA对亚胺培南、美罗培南的敏感度对亚胺培南、美罗培南的敏感度分别为分别为66.6%和和67.7% 教学医院教学医院HAP痰中分离到的痰中分离到的PA对这两种药物的敏感度只有对这两种药物的敏感度只有30%左右左右 美罗培南美罗培
