1、各位老师、同学们：大家下午好！结节性血管炎及其相关宁夏医科大学总院全科医学基地杨金龙结节性血管炎 定义：本病又称Whitfield硬红斑，是慢性复发性小叶脂膜炎伴有脂肪间隔血管炎。 特征：有皮下脂肪的动脉和静脉的血管炎造成皮下组织的局部缺血，常发生于中年女性。病因及发病机制 病因：多种抗原性触发因子包括感染（如链球菌、分支杆菌和HCV）和药物等引起的超敏反应，导致皮下组织的血管炎和小叶脂膜炎。 发病机制：可能与变异性皮肤血管炎相似，所不同的是侵及的血管为脂肪间隔的血管。结节性血管炎临床表现 1.多发生于中年、略肥胖或有静脉淤积、小腿粗的妇女，伴有红绀。偶发于男性。 2.好发于下肢，特别是小腿后
2、外侧；亦可发生于小腿及大腿伸面及其他部位。 3.结节单侧发生，或一侧多于另一侧，常不对称。皮损为略暗红色的皮下结节至较大的浸润块。 4.有自发痛或压痛，但较结节性红斑轻 5.发展慢、但有时呈急性经过，表面皮肤红热。 6.结节可破溃，发生溃疡，有时也留下萎缩性瘢痕。 7.皮损愈合缓慢，24周消失，遗留的纤维性结节则消失很慢。可反复发作长达数年。不侵犯其他器官，预后好。组织病理 主要侵犯脂肪间隔的小、中等大小的动脉，有时可累及大动脉甚至相应管径的静脉。 早期病变可有血管的白细胞碎裂性血管炎，导致局部缺血性改变，随之发生炎症和脂肪细胞的损伤；血管阻塞（？）导致大片的化脓性脂肪小叶的坏死，随着皮损的发
3、展，脂肪坏死增多，形成脂肪囊，脂肪囊的边缘为细小的颗粒性的是酸性物质伴有脂肪细胞核的固缩。 化脓性改变随着往表皮穿透的路径，向皮肤表面发展，形成溃疡。以后在坏死脂肪组织附近形成肉芽肿性炎，混合的炎细胞，其中包括多核巨细胞、上皮样细胞，甚至结核样肉芽肿改变。最终纤维化。诊断及鉴别诊断 结节性血管炎是临床病理性诊断。 此病应与硬红斑区别，鉴别点是有结核感染证据的，即为硬红斑。故应进行结核菌素试验及胸部X线检查，如仍阴性，则进行皮损结核分枝杆菌的DNA检测。结节性血管炎的治疗 用支持性治疗，如穿弹力袜、卧床休息和非甾体抗炎药，糖皮质激素可使症状暂时缓解。 抗生素、磺胺类药物及氨苯砜有效。氯化钾是有效
4、的治疗方法。 也有报道应用秋水仙碱治疗。硬红斑 又称Bazins disease、硬结性皮肤结核。 患者过去或现在身体其他部位通常有活动性结核病灶，结核菌素试验阳性，但从损害中很少分离到结核杆菌。硬红斑临床表现 损害开始时常在小腿屈面，皮肤深层发生豌豆大到指头大的硬结，数个到数十个不等。因深藏皮下，皮肤表面可无任何改变只可触知。数周后结节增大与皮肤粘连，炎症波及皮肤，而皮肤略微高起，呈暗红色，至紫蓝色斑块，境界不清，固定而硬。此为本病的特点。 患者无全身症状，自觉局部有程度不等的触痛、胀痛、烧灼感，尤其走路时更觉两小腿胀痛。结节可自行消退，并留有红褐色色素沉着。但有时结节互相融合而形成更大的斑
5、块。有些结节可软化破溃而形成边缘不整的深溃疡。硬红斑组织病理 表皮萎缩，真皮深层和皮下组织有明显的血管炎改变，血管内皮细胞肿胀，变性或增生，血栓形成，管腔闭塞。血管周围最初由淋巴细胞浸润，浸润灶内有明显的干酪样坏死，形成结核结构。时久脂肪细胞亦可产生变性及坏死，周围绕以增生的巨噬细胞、成纤维细胞和异物巨细胞，病灶最后由纤维组织代替而形成瘢痕。结节性红斑 【临床表现】 多累及青年或中年女性，好发于春秋季节。初始可有发热、肌痛和关节酸痛，数天后双胫前对称发生疼痛性结节，表面皮肤逐渐发生红色隆起，直径约1cm大小，有压痛，结节可逐渐增多至每侧数个至10余个不等，少数可发生于大腿及上臂。皮损一般数周可
6、自行消退，不破溃。部分患者结节持久不退，炎症及疼痛较轻，持续12年亦不破溃，称为慢性结节性红斑或迁延性结节性红斑。 【组织病理】 真皮深层血管周围呈慢性炎症浸润，脂肪小叶间隔里的中小血管（动脉或静脉）内膜增生，管壁有淋巴细胞及中性粒细胞浸润。红细胞外渗到间隔组织相当常见，但无管腔完全堵塞或血栓形成。 【诊断和鉴别诊断】 根据典型临床表现、发病前有感染史或服用药物史（磺胺类、避孕药、溴及碘剂等），结合组织病理可确诊。 应与硬红斑及变应性皮肤血管炎等进行鉴别。 【治疗】 寻找并祛除病因是治疗与防止复发的关键，如有链球菌等感染者应选用敏感抗生素。急性期应卧床休息。 可选用羟氯喹、沙利度胺等药物。疼痛
7、明显者可用非激素类抗炎剂，重症患者可口服泼尼松2030mg/d，症状缓解后逐渐减量至停药。 变态反应的概念变态反应的概念 变态反应：是指机体对某些抗原的再次刺激发生的一种以机体功能障碍或组织损伤为主的病理性免疫应答。 引起变态反应的物质称为变应原或超敏感原，其中包括完全抗原、半抗原或小分子的化学物质等，如病原微生物、寄生虫（原虫、蠕虫）、异种血清、组织蛋白、化学药品以及某些饲料等。Coombs和Gell(1963)将变态反应分为至4个型，即：过敏反应型(型)、细胞毒型(型)、免疫复合物型(型)和迟发型(型)。其中前3型是由抗体介导的，共同特点是反应发生快，故又称为速发型变态反应；型则是细胞介导
8、的，称为迟发型变态反应。 化妆品等化妆品等引起变态反应的抗原物质引起变态反应的抗原物质超敏反应的概念和分型超敏反应的概念和分型概念：概念：其实质是一种病理的其实质是一种病理的免疫应答。免疫应答。抗原抗原再再次次刺刺激激机体机体过强过强免疫免疫应答应答组织损伤组织损伤或功能乱紊或功能乱紊变变应应原原超敏反超敏反应性疾应性疾病病变态反应分型变态反应分型参与的参与的IgIg类型或免疫活性细胞类型或免疫活性细胞分分 型型II II 型型 溶细胞型反应溶细胞型反应 III III 型型 免疫复合物型反应免疫复合物型反应体体 液液 免免 疫疫细胞细胞免疫免疫IV IV 型型 迟发型变态反应迟发型变态反应I
9、 I 型型 过敏反应过敏反应过敏反应、速发型过敏反应 (Immediate hypersensitivity)通常使机体出现功能紊乱，不致组织损伤。发生快，消退快（速发型）由结合在肥大细胞和嗜碱性粒细胞上的IgE抗体介导。有明显个体差异和遗传背景(过敏体质)。 型变态反应型变态反应平滑肌收缩、毛细血管扩张、血管通透性增强、腺体分泌增多等反应。如反应发生在皮肤则引起荨麻疹、皮肤红肿等；发生在胃肠道，则引起腹痛、腹泻等；发生在呼吸道，则引起支气管痉挛，出现呼吸困难和哮喘；若全身受到影响，则表现血压下降，引起过敏性休克，甚至死亡。 效应器官 型变态反应型变态反应主主 要要 特特 点点IgGIgGIg
10、MIgM首次妊娠首次妊娠再次妊娠再次妊娠新生儿溶血新生儿溶血抗抗Rh血清血清 免疫复合物反应免疫复合物反应 （Immune complex diseaseImmune complex disease） 中等大小可溶性中等大小可溶性免疫复合物沉免疫复合物沉积积于全身或局部毛细血管基底膜后于全身或局部毛细血管基底膜后，通过，通过激活补体和在血小板、嗜碱激活补体和在血小板、嗜碱性、嗜中性细胞参与性、嗜中性细胞参与下，引起的以下，引起的以充血水肿、局部坏死和中性粒侵润充血水肿、局部坏死和中性粒侵润为主的主要特征的为主的主要特征的炎症反应和组织炎症反应和组织损伤。损伤。 型变态反应型变态反应主主 要要
11、特特 点点一、III型超敏反应的发生机制（一）中等大小免疫复合物的形成抗原+抗体抗原抗体复合物大分子的免疫复合物易被吞噬细胞清除小分子的免疫复合物不沉淀、易被滤过排出中等大小免疫复合物存在于循环，可能沉淀 由效应由效应T细胞细胞再次再次接触相同的抗原接触相同的抗原后，于后，于24小时后小时后出现的以单核细胞、出现的以单核细胞、淋巴细胞浸润为主的淋巴细胞浸润为主的病理性损伤。病理性损伤。主主 要要 特特 点点抗抗 原原病原生物：病原生物：胞内寄生菌（如结核菌）胞内寄生菌（如结核菌） 病毒病毒 真菌真菌 寄生虫寄生虫 细胞抗原：细胞抗原：（肿瘤、移植细胞）（肿瘤、移植细胞） 免疫细胞免疫细胞T细胞
12、：细胞：TD TC活化的单核吞噬细胞活化的单核吞噬细胞APC 胞内微生物感染胞内微生物感染小分子物质与皮小分子物质与皮肤细胞蛋白结合肤细胞蛋白结合同种异型抗原同种异型抗原自身抗原自身抗原 变态反应性疾病常为混合型，但以某型为主。变态反应性疾病常为混合型，但以某型为主。 II型变态反应损伤与型变态反应损伤与IV型变态反应损伤可同时存在型变态反应损伤可同时存在 同一疾病过程可有几种类型免疫损伤共同参与同一疾病过程可有几种类型免疫损伤共同参与 相同变应原可通过不同途相同变应原可通过不同途径导致多种类型的变态反应径导致多种类型的变态反应IgE肥大细胞肥大细胞 、嗜、嗜碱性粒细胞碱性粒细胞 I 型型速发
13、型速发型IgM/IgG 补体补体 NK 中性粒细胞中性粒细胞巨噬细胞巨噬细胞 II 型型 细胞毒型细胞毒型 III 型型 免疫复合物型免疫复合物型APC Th1/Tc细胞细胞 巨噬细胞巨噬细胞 IV 型型迟发型迟发型IgG/IgM 补体补体 血小板血小板 中性粒细胞中性粒细胞 嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞机体致敏机体致敏 变应原与细胞表面变应原与细胞表面的的IgE结合结合 FcRI交联导致交联导致脱颗粒脱颗粒 活性介质作用于效活性介质作用于效应器官应器官抗体与自身抗原靶细胞结合抗体与自身抗原靶细胞结合 激活补体溶解靶细胞（激活补体溶解靶细胞（CDC）增加巨噬细胞等调理吞噬作用增加巨噬细胞等调理吞噬
14、作用NK通过通过ADCC杀伤靶细胞杀伤靶细胞 中等大小中等大小IC沉积血管壁沉积血管壁, 激活补激活补体，体， 激活嗜碱性粒、中性粒细激活嗜碱性粒、中性粒细胞胞 使血管透性增加，溶酶使血管透性增加，溶酶体释放，血小板凝集形成血栓体释放，血小板凝集形成血栓APC将抗原提呈给将抗原提呈给T使之致敏使之致敏 Th1释放细胞因子激活释放细胞因子激活M M释放炎释放炎症介质引起炎症反应症介质引起炎症反应 Tc直接杀伤靶细胞直接杀伤靶细胞 过敏性休克、荨麻过敏性休克、荨麻疹疹 过敏性哮过敏性哮喘、花粉症过敏性喘、花粉症过敏性胃肠炎胃肠炎 溶血性贫血、溶血性贫血、 血细血细胞减少症胞减少症 、 新生儿新生儿溶血、溶血、 移植物超级移植物超级排斥反应排斥反应局部局部Arthus反应反应 、血清病血清病 、 感染后肾感染后肾小球肾炎小球肾炎 类风湿性类风湿性关节炎关节炎 传染性传染性IV超敏反应超敏反应 接接触性皮炎触性皮炎 移植物排斥反应移植物排斥反应
