1、 环境危险因素环境危险因素 诱发因子诱发因子抗原抗原粘粘 液液 栓栓抗原抗原各种生物各种生物活性物质活性物质淋巴C肥大C、嗜碱粒C槭树花粉槭树花粉 杂草花粉杂草花粉 豚草花粉豚草花粉 栎树花粉栎树花粉螨虫是室内的主要过敏原，螨虫是室内的主要过敏原，大量大量存存在于床上、沙发、地在于床上、沙发、地毯中，其活体、分泌物及死毯中，其活体、分泌物及死后虫体均有很强致敏性。后虫体均有很强致敏性。平滑肌平滑肌上皮上皮平滑肌收缩平滑肌收缩上皮脱落，受损上皮脱落，受损炎症，水肿炎症，水肿粘液，血浆渗出粘液，血浆渗出吸入吸入 2激动剂后激动剂后增加量增加量200ml (1%)吸入吸入 2 激动剂前激动剂前Vol
2、ume (L)时间时间 (秒秒)543210012345（二）哮喘的分期（二）哮喘的分期 根据支气管哮喘的临床表现，可将其分为：根据支气管哮喘的临床表现，可将其分为： 急性发作期急性发作期：患者出现以喘息为主的各种症：患者出现以喘息为主的各种症状，其发作时间及程度各异。状，其发作时间及程度各异。 缓解期缓解期：经治疗或未经治疗症状、体征消失，：经治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4 4周周以上。以上。19（三）支气管哮喘病情的评价（三）支气管哮喘病情的评价哮喘病情的评价可分为以下两部分：哮喘病情的评价可分为以下两部分：1 . 非急
3、性发作期非急性发作期病情的总评价：依据前一阶病情的总评价：依据前一阶段哮喘症状出现的频度和程度、控制段哮喘症状出现的频度和程度、控制症状所需的药物及肺功能情况进行评症状所需的药物及肺功能情况进行评估。估。2 . 急性发作期急性发作期严重程度的评价：严重程度的评价：20表表1 1 非急性发作期哮喘病情评价非急性发作期哮喘病情评价病情程度病情程度 临床特点临床特点 肺功能肺功能间歇发作间歇发作 间歇出现症状，每周间歇出现症状，每周1 1次，次， 肺功能正常肺功能正常 短期发作短期发作( (数小时数天数小时数天) )， PEFPEF或或FEVFEV1 180% 80% 哮喘症状哮喘症状每月每月2 2
4、次，发作次，发作 预计值，预计值， PEFPEF变变 间期无症状。间期无症状。 异率异率20%20%。轻轻 度度 症状症状每周每周1 1次，但每天次，但每天 PEFPEF或或PEVPEV1 180% 80% 1 1次，发作可能影响活动和次，发作可能影响活动和 预计值，预计值， PEFPEF变变 睡眠，夜间哮喘症状每睡眠，夜间哮喘症状每 异率异率20%20%30%30% 月月2 2次次21病情程度病情程度 临床特点临床特点 肺功能肺功能中中 度度 每日有症状，发作影响活动每日有症状，发作影响活动 PEFPEF或或FEVFEV1 1 和睡眠，夜间哮喘症状每和睡眠，夜间哮喘症状每 60%60%，80
5、%80% 周周1 1次。次。 预计值，预计值，PEFPEF变变 异率异率30%30%。严严 重重 症状频繁发作，夜间哮喘频症状频繁发作，夜间哮喘频 PEFPEF、FEVFEV1 160% 60% 繁发作，严重影响睡眠，体繁发作，严重影响睡眠，体 预计值，预计值， PEFPEF变变 力活动受限。力活动受限。 异率异率30%30%注：注： 1 1、所有指标均为治疗前的特征。、所有指标均为治疗前的特征。 2 2、一个患者只要具备某级严重度的一个特点则将其列入该级中。、一个患者只要具备某级严重度的一个特点则将其列入该级中。22哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然
6、发生，常有呼吸困难。以呼气流量症状突然发生，常有呼吸困难。以呼气流量降低为其特征。其程度轻重不一，病情加重降低为其特征。其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对其病情作出正确评估，内即危及生命，故应对其病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。以便给予及时有效的紧急治疗。2. 哮喘急性发作期严重程度的评价哮喘急性发作期严重程度的评价23表表2 2 哮喘急性发作期分度的诊断标准哮喘急性发作期分度的诊断标准临床特点临床特点 轻轻 度度 中中 度度 重重 度度 危危 重重气气 短短 步行、上楼时步行、上楼时 稍事活动
7、稍事活动 休息时休息时体体 位位 可平卧可平卧 喜坐位喜坐位 端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式 连续成句连续成句 常有中断常有中断 单字单字 不能讲话不能讲话精神状态精神状态 可有焦虑时可有焦虑时 有焦虑或烦躁有焦虑或烦躁 常有焦虑、常有焦虑、 嗜睡或意识嗜睡或意识 / /尚安静尚安静 烦躁烦躁 模糊模糊出出 汗汗 无无 有有 大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率 轻度增加轻度增加 增加增加 常常3030次次/ /分钟分钟辅助呼吸肌辅助呼吸肌 常无常无 可有可有 常有常有 胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动 活动及三凹征活动及三凹征哮哮 鸣鸣 音音 散在，呼吸末期散在，呼吸末期 响亮、弥漫响亮、弥漫 响亮、
8、弥漫响亮、弥漫 减弱、乃至无减弱、乃至无24临床特点临床特点 轻轻 度度 中中 度度 重重 度度 危危 重重脉脉 率率 100100次次/ /分钟分钟 100100120120次次/ /分钟分钟 120120次次/ /分钟分钟 120120次次/ /分钟分钟 或脉率变慢或不或脉率变慢或不 规则规则奇奇 脉脉 无，无，10mmHg 10mmHg 可有，可有，101025mmHg 25mmHg 常有，常有，25mmHg25mmHg使用使用2 2激动剂激动剂 70% 50%70% 50%70% 70% 50%50%或或 100100后后PEFPEF占正常预占正常预 升升/ /分钟或作用分钟或作用计值
9、或本人平计值或本人平 时间时间2 2小时小时素最高值素最高值% %PaOPaO2 2( (吸空气吸空气) ) 正常正常 606080mmHg 80mmHg 60mmHg60mmHgPaCOPaCO2 2 40mmHg 45mmHg 40mmHg 45mmHg 45mmHg45mmHgSaOSaO2 2( (吸空气吸空气) ) 95% 91%95% 91%95% 90%95% 90%pH pH 降低降低25七、支气管哮喘的鉴别诊断七、支气管哮喘的鉴别诊断几乎所有的支气管肺部疾病都可能出现与几乎所有的支气管肺部疾病都可能出现与支气管哮喘类似的症状，大部分可通过详细的病支气管哮喘类似的症状，大部分可
10、通过详细的病史询问及体格检查加以鉴别。必要时可借助肺通史询问及体格检查加以鉴别。必要时可借助肺通气功能检查进行鉴别，支气管哮喘的重要特征就气功能检查进行鉴别，支气管哮喘的重要特征就是是可逆性的气流阻塞可逆性的气流阻塞，它可为诊断哮喘提供重要，它可为诊断哮喘提供重要的依据。的依据。主要与支气管哮喘鉴别的疾病有慢性支气管主要与支气管哮喘鉴别的疾病有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、急性左心衰竭、肺嗜酸性粒炎、阻塞性肺气肿、急性左心衰竭、肺嗜酸性粒细胞增多症、支气管肺曲菌病、胸腔外及上气道细胞增多症、支气管肺曲菌病、胸腔外及上气道疾病等。疾病等。26 支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点支气管哮喘与急性左心衰
11、竭鉴别要点 支气管哮喘支气管哮喘 急性左心衰急性左心衰起病年龄起病年龄 婴幼儿时期多婴幼儿时期多 中老年人中老年人病病 史史 哮喘发作病史、其它哮喘发作病史、其它 高血压、冠心病、糖尿高血压、冠心病、糖尿 过敏疾病史、家族史过敏疾病史、家族史 病、风心病以及多次心病、风心病以及多次心 衰史衰史发病季节发病季节 多有季节性多有季节性 不明显不明显诱诱 因因 接触过敏原、上感、接触过敏原、上感、 感染、劳累、过量或过感染、劳累、过量或过 剧烈运动、吸入非特剧烈运动、吸入非特 快输液快输液 异性刺激物异性刺激物鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断27 支气管哮喘支气管哮喘 急性左心衰急性
12、左心衰体体 征征 呼气相延长、双肺弥呼气相延长、双肺弥 双肺底湿罗音、左心双肺底湿罗音、左心 漫性哮鸣音漫性哮鸣音 扩大、奔马律、心脏扩大、奔马律、心脏 杂音杂音缓解办法缓解办法 脱离过敏原、吸入平脱离过敏原、吸入平 坐起，应用快速洋地黄坐起，应用快速洋地黄 喘药喘药 、利尿剂、扩血管药物、利尿剂、扩血管药物心心 电电 图图 可有一过性肺性可有一过性肺性P P波波 心律失常或房室扩大或心律失常或房室扩大或 左心受累表现左心受累表现超声心动图超声心动图 正常正常 心脏解剖学上异常心脏解剖学上异常鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断28鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断表
13、表3 3 支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别 支气管哮喘支气管哮喘 慢性支气管炎慢性支气管炎起病年龄起病年龄 多起病于婴幼儿时期多起病于婴幼儿时期 中老年中老年病病 史史 哮喘反复发作、其他过哮喘反复发作、其他过 长期吸烟史、冬长期吸烟史、冬 敏性疾病病史、家族史敏性疾病病史、家族史 春季反复发作咳嗽、春季反复发作咳嗽、 咳痰史咳痰史发病诱因发病诱因 接触过敏原、上呼吸道接触过敏原、上呼吸道 上感上感 感染、激烈运动等感染、激烈运动等起病方式起病方式 多突然发作多突然发作 起病缓慢起病缓慢发病季节发病季节 夏秋交季或晚秋夏秋交季或晚秋 秋冬或冬春交季秋冬或冬春交季症症
14、 状状 以喘息、呼吸困难、胸以喘息、呼吸困难、胸 咳嗽、咳痰为主咳嗽、咳痰为主 闷为主闷为主体体 征征 双肺弥漫性哮鸣音双肺弥漫性哮鸣音 干罗音或散在湿罗音干罗音或散在湿罗音 29 支气管哮喘支气管哮喘 慢性支气管炎慢性支气管炎缓解规律缓解规律 经治疗或自行缓解、缓解期经治疗或自行缓解、缓解期 缓解速度缓慢，或缓解速度缓慢，或 可以与正常人一样可以与正常人一样 缓解期仍有症状缓解期仍有症状外外 周周 血血 EOSEOS增高增高 发作期以发作期以WBCWBC增多或增多或 中性粒细胞中性粒细胞 痰痰 检检 大量大量EOS EOS 以中性粒细胞为主，以中性粒细胞为主， 痰培养可检出致病菌痰培养可检出
15、致病菌其他检查其他检查 过敏原皮试阳性，血清总过敏原皮试阳性，血清总 无或不明显无或不明显 IgEIgE、特异性、特异性IgEIgE水平升高水平升高肺肺 功功 能能 支气管舒张试验阳性，支气管舒张试验阳性， 支气管舒张试验阴性支气管舒张试验阴性 PEFPEF波动率波动率20% PEF20% PEF波动率波动率15%15%鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断30鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断3、哮喘与肺嗜酸细胞增多症鉴别：、哮喘与肺嗜酸细胞增多症鉴别： 又称肺嗜酸粒细胞浸润症又称肺嗜酸粒细胞浸润症(PIE)，是一组与变态，是一组与变态反应相关的肺部疾病，具有四种类型
16、，分别是反应相关的肺部疾病，具有四种类型，分别是单纯性单纯性PIE、又称吕弗琉综合症、又称吕弗琉综合症(Lofflers syndrome)、迁延性、迁延性PIE、热带性、热带性PIE、哮喘性、哮喘性PIE。其共同特点为肺内嗜酸性粒细胞增多性浸润，其共同特点为肺内嗜酸性粒细胞增多性浸润，伴有外周血嗜酸性粒细胞计数增多，临床上患伴有外周血嗜酸性粒细胞计数增多，临床上患者常出现咳嗽、胸闷、气短、喘息等症状。者常出现咳嗽、胸闷、气短、喘息等症状。31支气管哮喘尚需与支气管肺癌、闭塞支气管哮喘尚需与支气管肺癌、闭塞性毛细支气管炎、胸腔积液、肉芽肿性疾病性毛细支气管炎、胸腔积液、肉芽肿性疾病的肺部表现及
17、各种原因引起的呼吸肌功能障的肺部表现及各种原因引起的呼吸肌功能障碍所致的呼吸困难相鉴别。碍所致的呼吸困难相鉴别。鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断32八、哮喘的并发症八、哮喘的并发症气胸气胸纵隔气肿纵隔气肿肺不张肺不张慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺气肿支气管扩张支气管扩张间质性肺炎间质性肺炎肺纤维化肺纤维化肺心病肺心病呼吸衰竭呼吸衰竭33九、哮喘的治疗九、哮喘的治疗（一）脱离变应原（一）脱离变应原（二）药物治疗：平喘药物（二）药物治疗：平喘药物1.支气管舒张剂：支气管舒张剂：2.抗炎药：抗炎药：3.其他药物：其他药物：（三）急性发作期的治疗（三）急性发作期的治疗（四）非急性发作
18、期的治疗（四）非急性发作期的治疗34（二）药物治疗（二）药物治疗1. 支气管舒张剂支气管舒张剂：(1)2肾上腺素能受体激动剂：是临床上最常用的支肾上腺素能受体激动剂：是临床上最常用的支气管扩张剂，其作用主要是兴奋腺苷环化酶，增气管扩张剂，其作用主要是兴奋腺苷环化酶，增加血中环磷酸腺苷（加血中环磷酸腺苷（cAMP）水平，使支气管平滑）水平，使支气管平滑肌扩张，哮喘缓解。常用药物：肌扩张，哮喘缓解。常用药物： 短效吸入型短效吸入型2激动剂：激动剂：作用时间可持续作用时间可持续46小时，每日需用小时，每日需用34次。次。药物：喘乐宁，喘康速，博利康尼药物：喘乐宁，喘康速，博利康尼 长效吸入型长效吸入
19、型2激动剂：激动剂：药物作用可药物作用可12小时以上，每日可用药小时以上，每日可用药12次。用次。用于哮喘长期控制及夜间哮喘于哮喘长期控制及夜间哮喘药物：沙美特罗，福莫特罗等。药物：沙美特罗，福莫特罗等。 口服短效及长效制剂口服短效及长效制剂35(2) 茶碱类药物茶碱类药物1)作用机理：作用机理： 扩张支气管作用。扩张支气管作用。 恢复呼吸恢复呼吸肌疲劳。肌疲劳。 促进呼吸道上皮纤毛活动及分泌物促进呼吸道上皮纤毛活动及分泌物排出。排出。 可改善肺功能。可改善肺功能。 近年来认为有近年来认为有抗炎作用：抑制炎性细胞释放性介质，拮抗炎性抗炎作用：抑制炎性细胞释放性介质，拮抗炎性介质介质(前列腺素，
20、前列腺素，TNA-)。2)常用药物：常用药物：长效（缓释）茶碱：长效（缓释）茶碱：短效茶碱（普通茶碱）：是治疗哮喘常用的药物，短效茶碱（普通茶碱）：是治疗哮喘常用的药物，口服每日口服每日300mg，血液浓度为，血液浓度为47g/ml,达不到有达不到有效血液浓度（效血液浓度（1020g/ml），应增加药物剂量，），应增加药物剂量，但需注意药物毒性作用。但需注意药物毒性作用。3)毒副反应：恶心、呕吐、心动过速，必律失常，毒副反应：恶心、呕吐、心动过速，必律失常，多尿，癫痫，甚至死亡。多尿，癫痫，甚至死亡。36(3) M胆碱受体拮抗剂胆碱受体拮抗剂1)作用机理：迷走神经张力在维持呼吸道平滑肌方作用机
21、理：迷走神经张力在维持呼吸道平滑肌方面有重要作用，哮喘患者多表现胆碱能神经亢进，面有重要作用，哮喘患者多表现胆碱能神经亢进，M胆碱受体拮抗剂可抑制这种亢进现象，缓解平胆碱受体拮抗剂可抑制这种亢进现象，缓解平滑肌痉挛，达到平喘目的。滑肌痉挛，达到平喘目的。2)药物：东莨菪碱，药物：东莨菪碱，6542，异丙阿托品等，其片，异丙阿托品等，其片剂及气雾剂均有一定平喘效果。剂及气雾剂均有一定平喘效果。3)副作用：口干、痰液粘稠、尿潴留、瞳孔散大等。副作用：口干、痰液粘稠、尿潴留、瞳孔散大等。由于副作用明显，故临床少用。由于副作用明显，故临床少用。372. 抗炎药抗炎药(1) 糖皮质激素糖皮质激素：是目前
22、最有效的抗炎药物。：是目前最有效的抗炎药物。 1)作用机理：作用机理： 抑制炎症细胞的迁移和活化。抑抑制炎症细胞的迁移和活化。抑制细胞因子生成制细胞因子生成, 抑制炎性介质的合成和释放。抑制炎性介质的合成和释放。 增加增加2受体的反应性。受体的反应性。 2)激素类的不同剂型及其作用特点：激素类的不同剂型及其作用特点： 吸入型皮质激素吸入型皮质激素：普米克：普米克, 必可酮等。必可酮等。 优点：优点： 药物直接作用于气道，见效快。药物直接作用于气道，见效快。 药物药物剂量小，副作用小，不易产生药物依赖。剂量小，副作用小，不易产生药物依赖。 使使用方法简单，容易掌握，携带方便。用方法简单，容易掌握
23、，携带方便。 副作用：副作用： 口、咽部真菌（念珠菌）感染。口、咽部真菌（念珠菌）感染。 声声音嘶哑。音嘶哑。 剌激性咳嗽。剌激性咳嗽。 长期、大剂量（每长期、大剂量（每天天800微克）可能影响儿童的发育。微克）可能影响儿童的发育。38片剂（糖浆）、注射剂激素：片剂（糖浆）、注射剂激素： 应用范围：应用范围： 重症哮喘发作。重症哮喘发作。 慢性严重哮喘的慢性严重哮喘的控制。控制。 为长期治疗使病人达到最适控制。可采为长期治疗使病人达到最适控制。可采用短期（用短期（310天）或周期性应用。天）或周期性应用。 副作用：长期口服皮质激素可引起全身副反应：副作用：长期口服皮质激素可引起全身副反应： 高
24、血压。高血压。 骨质疏松。骨质疏松。 下丘脑一垂体一肾上下丘脑一垂体一肾上腺功能抑制。腺功能抑制。 糖尿病。糖尿病。 白内障。白内障。 肥胖、肥胖、皮肤变薄及肌肉软弱。皮肤变薄及肌肉软弱。 诱发结核病活动及溃疡诱发结核病活动及溃疡病出血。病出血。 继发真菌感染。继发真菌感染。 致命性疱疹病毒致命性疱疹病毒感染。感染。39(2)色甘酸钠：可抑制肥大细胞中磷酸二酯酶活性，色甘酸钠：可抑制肥大细胞中磷酸二酯酶活性，使肥大细胞中使肥大细胞中cAMP水平提高，减少水平提高，减少Ca+向细胞内向细胞内转运，稳定肥大细胞膜，阻止肥大细胞破裂、脱转运，稳定肥大细胞膜，阻止肥大细胞破裂、脱粒，抑制过敏介质的释放
25、。该药不是平喘药，具粒，抑制过敏介质的释放。该药不是平喘药，具有预防哮喘发作的作用，故多在好发季节发作前有预防哮喘发作的作用，故多在好发季节发作前12周应用。周应用。 403. 其他药物其他药物 酮替芬酮替芬 白三烯调节剂白三烯调节剂41（三）急性发作期的治疗（三）急性发作期的治疗1. 轻度：吸入短效轻度：吸入短效2激动剂或激动剂或/和口服长效和口服长效2激动剂激动剂制剂制剂+吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（200-600ug/d）2. 中度：规则吸入或口服中度：规则吸入或口服2激动剂激动剂+加大吸入糖皮质加大吸入糖皮质激素剂量或口服激素剂量或口服3. 重度至危重度：持续雾化吸入重度至危重度：
26、持续雾化吸入2激动剂激动剂+/-茶碱茶碱+静静脉点滴糖皮质激素脉点滴糖皮质激素 氧疗氧疗+水电解质平衡水电解质平衡+处理并发症处理并发症42（四）非急性发作期的处理（四）非急性发作期的处理1. 间歇至轻度：支气管舒张剂间歇至轻度：支气管舒张剂吸入激素吸入激素2.中度持续：支气管舒张剂中度持续：支气管舒张剂+吸入激素（吸入激素（200-600ug/d）3。重度：支气管舒张剂。重度：支气管舒张剂+吸入激素（吸入激素（600ug/d） 个体化，联合应用，低剂量维持，个体化，联合应用，低剂量维持，3-6个月评估个月评估44十、哮喘的管理与教育十、哮喘的管理与教育45小小 结结HowHow：怎样发生：怎样发生HowHow：如何诊断（分期、分度）：如何诊断（分期、分度）HowHow：如何治疗（药物、阶梯治疗、急性发：如何治疗（药物、阶梯治疗、急性发作治疗）作治疗）46
