1、 哮喘规范化治疗哮喘规范化治疗上海第二医科大学瑞金医院李云珠 教授1哮喘概况 哮喘是发达国家中发展最快 ,受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升 欧美国家 10 亚洲国家 5 全世界哮喘患者超过一亿。 我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势 2n 气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础n 气道炎症存在于哮喘的所有时段n 炎症是症状和气道高反应性的基础n 哮喘将通过抑制炎症而得到控制 哮喘是一种炎症性疾病哮喘是一种炎症性疾病3Acute on chronic inflammationAcute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变A
2、cuteAcuteinflammationinflammation SteroidSteroidresponseresponse时间时间哮喘炎症发展过程Barnes PJ短效B2激动剂激素吸入型激素激素长效B2激动剂茶碱41.年龄3岁，喘息发作大于/等于3次；2.发作时双肺闻及喘鸣音，呼气相延长；3.具有特应体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；4.父母有哮喘病等过敏史；5.除外其他引起喘息的疾病。6.喘息一到二次，持续时间2周以上，对抗哮喘治疗有效婴幼儿哮喘诊断标准5儿童及成人哮喘诊断标准1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳嗽，多与接触变因原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动
3、等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4.症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性。 *支气管激发试验或运动试验阳性； *支气管扩张试验阳性； *最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%以上。5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。6咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准 1.咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于1月，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效2.支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断3.有个人
4、过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断4.气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断5.痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常6.除外其他原因引起的慢性咳嗽7哮喘长期管理严重度分级症状夜间症状PEF四级严重持续连续有症状体力活动受限频繁30%三级中度持续每日有症状每日应用 2激动剂发作时影响活动1次/周预计值60%30%二级轻度持续 1次/周但2次/月 预计值80%变异率20-30%一级间歇发作1次/周发作间歇 无症状=2次/月 预计值的80%PEF正常,变异率20%病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内8控制
5、哮喘 抗炎 扩张支气管 抗过敏 免疫调节 中医中药9全球哮喘防治创议(GINA 1998年10月) 短效吸入型2受体激动剂 全身性皮质激素 抗胆碱能药物 短效茶碱 短效口服2受体激动剂快速缓解药物 吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素 长效2激动剂 抗白三烯药物 缓释茶碱 色甘酸钠 尼多克罗米 酮替酚长期预防药物10哮喘用药原则 支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性 用于缓解症状 抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药Global Initiative for Asthma 早期用药 (STARTSTART研究) 长期用药 阻断气道炎症的发展 控制症状 改善肺功能 降低
6、气道的反应性 联合用药抗炎药使用原则110 02 24 46 68 810101212 2 5 5ASTHMA DURATION (year)ASTHMA DURATION (year)At Start of Inhaled BudesonideAt Start of Inhaled BudesonideANNUAL CHANGE inANNUAL CHANGE in% PREDICTED FEV% PREDICTED FEV1 1Agertoft and Pedersen, 1994Agertoft and Pedersen, 199412 哮喘管理计划- 6 部分教育评价和监护哮喘避免诱因
7、急性发作的治疗计划规律随访Global Initiative for Asthma 建立个人诊治计划哮喘严重度分级初治适级治疗 如控制不满意则升级治疗症状控制至少三个月后降级治疗四级哮喘治疗原则13婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法-快速缓解药物 四级：严重持续：根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，或口服b2激动剂，不超过34次/天 三级：中度持续：根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，或口服b2激动剂，不超过34次/天 二级：轻度持续：根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，或口服b2激动剂，不超过34次/天 一级：间歇发作根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，但不超过3次
8、/周GINA 98年10月版14婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物 一级：间歇发作：不需用药 二级：轻度持续：每日用药治疗：吸入糖皮质激素200400微克或色甘酸钠使用辅以储雾器面罩的MDI或用雾化器GINA 98年10月版15婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物 三级：中度持续每日用药治疗：*吸入型皮质激素使用辅以储雾器面罩的MDI每日400800微克：或：雾化吸入色甘酸钠20mg，每日4次，或雾化吸入普米克令舒1mg,每日二次GINA 98年10月版16婴幼儿哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物 四级：严重持续每日用药治疗：*吸入型皮质激素使用辅以储雾器面罩的MDI每日1mg
9、，或：*雾化吸入色甘酸钠20mg，每日4次，或雾化吸入普米克令舒1mg,每日二次如果需要，加用口服激素，以最可能小的剂量，隔日一次，清晨服用GINA 98年10月版17哮喘长期管理的阶梯疗法-快速缓解药物5岁及5岁以上成人 四级：严重持续：短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂 三级：中度持续：短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂，但不能超过34次/天 二级：轻度持续：短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂，不超过34次/天 一级：间歇发作短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂，但不超过1次/周GINA 98年10月版18哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物 5岁及5岁以上成
10、人 一级：间歇发作：不需用药 二级：轻度持续：每日用药治疗：吸入型糖皮质激素200500微克色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱，可以考虑用抗白三烯药物，但它在治疗中的地位还未完全确定。GINA 98年10月版19哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物 5岁及5岁以上成人 三级：中度持续每日用药治疗：*吸入型皮质激素=500微克或以上以及*长效支气管扩张剂：长效吸入型b2激动剂，缓释茶碱长效b2激动剂片剂或糖浆在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型b2激动剂比单纯增加激素剂量时效果更好。*考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。GINA 98年10月版20
11、哮喘长期管理的阶梯疗法-长期预防药物 5岁及5岁以上成人 四级：严重持续每日的药物治疗：*吸入型皮质激素800-2000微克或以上以及*长效支 气管扩张剂： 长效吸入型b2激动剂 缓释茶碱 长效b2激动剂片剂或糖浆*长期服用皮质激素片剂或糖浆GINA 98年10月版21哮喘治疗常遇到的问题 部分病人仍然控制不满意的原因部分病人仍然控制不满意的原因 持续接触过敏原 感染 食道反流 过敏性鼻炎及鼻窦炎 药物的使用不当药物的使用不当 ( (特别是吸入药物特别是吸入药物) )22吸入疗法的现状 普及率 30次/分；P120次/分(婴儿160次/分)；PEF预计值的60 高危因素目前正应用全身性GCS或
12、刚停药者，最近一年内曾因哮喘入院或急诊者。有精神病史或心理社会问题者，拒绝遵守哮喘用药方案者30哮喘急性发作的控制31l46名5-16岁儿童l因严重哮喘急性发作而住院l入院后最初24小时治疗，平行、随机、对照实验o雾化吸入布地奈德2mg3o强的松2mg/kg2o两组均雾化吸入沙丁胺醇l结论：布地奈德组所有指标的改善至少和强的松组一样60%60%40%40%20%20%0%0%改善率布地奈德 强的松周P0.05328 86 64 42 20 030306060分分联合用药哮喘症状解除更佳平均哮喘指数分级普米克令舒 0.5mg+博利康尼雾化溶液5mg博利康尼雾化溶液5mg+非激素雾化液N=30P=
13、0.0001(Bautista MS et al. Eur Respir J 1994; 7(Suppl 18)由此可见普米克令舒与博利康尼雾化溶液联合使用为重症哮喘儿童提供更好的治疗效果33哮喘急性发作不推荐的治疗 粘液溶解剂 镇静剂 抗组胺药 硫酸镁 胸部理疗 大量补液 抗生素(?!)34l儿童及成人哮喘l急性严重哮喘l婴儿急性喘息l急性毛细支气管炎l早产儿慢性肺疾病(BPD)l过敏性肺泡炎l急性喉气管支气管炎(哮吼Croup)l慢性阻塞性肺病(COPD)3501020304037%18%12%Asthma at the age of 23 years对症治疗布地奈德500g x3/天,7
14、天布地奈德 500g x2/天, 2月%Kajosaari et. Al. Pediatr Pulm 200036 哮喘成功治疗应该: 控制症状 预防发作 保持正常的肺功能 防止不可逆的气流受限 维持正常的活动水平（包括运动） 避免药物副作用 减少死亡率Global Initiative for Asthma 37治疗治疗避免或控制激发因素避免或控制激发因素STEP 1: STEP 1: 间歇性发作间歇性发作避免或控制激发因素避免或控制激发因素STEP 2: STEP 2: 轻度持续轻度持续避免或控制激发因素避免或控制激发因素STEP 3: STEP 3: 中度持续中度持续避免或控制激发因素避
15、免或控制激发因素STEP 4: STEP 4: 严重而持续严重而持续控制药：每天用药控制药：每天用药 吸入激素 如果需要，增加皮质激素的剂量或加用长效支气管扩张剂缓解药缓解药 按需吸入2激动剂控制药：每天用药控制药：每天用药 吸入激素和长效支气管扩张剂 考虑使用抗白三烯制剂缓解药缓解药 按需吸入2激动剂缓解药缓解药 按需吸入2激动剂缓解药缓解药 按需吸入2激动剂控制药：每天多次用药控制药：每天多次用药 吸入激素 长效支气管扩张剂 口服激素不需用控制药不需用控制药在核实吸入技术的正在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未确性和依从性后仍未控制者治疗方案向上控制者治疗方案向上调整调整控制后治疗控制后治疗下调下调 每一阶段教育是每一阶段教育是基本的基本的 症状控制至少三症状控制至少三个月后减少治疗个月后减少治疗药物药物 持续监护持续监护GINA Guidelines 199838
