1、心内科心内科 尚永志尚永志1前言前言房颤分类房颤分类房颤伴随病及并发症房颤伴随病及并发症房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗总结总结 7/12/20222普通人群的发生率普通人群的发生率0.77%(30-850.77%(30-85岁岁) )男性多于女性男性多于女性房颤的发生与年龄相关房颤的发生与年龄相关 40-5040-50岁：岁：0.5%0.5% 8080岁：岁：7.5%7.5%致死致残主要原因：致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症血栓栓塞性并发症- -脑卒中脑卒中7/12/202232012年房颤分4类初发初发 AFAF首次发现，首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。不论其有无症状和能否自行复律
2、。阵发性阵发性AFAF持续持续7d7d，常，常48h7d7d，一般，一般不能自行复律不能自行复律，药物复律的成功率较低，药物复律的成功率较低，常需电复律。常需电复律。永久性永久性AFAF复律失败复律失败或复律后或复律后24h24h内内又复发又复发的房颤；的房颤；对于持续性房颤其持续对于持续性房颤其持续11年年。7/12/202242014年房颤分5类持续持续7d7d，常，常48h7d7d，一般，一般不能自行复律不能自行复律，药物复律的成功率较低，药物复律的成功率较低，常需电复律。常需电复律。永久性永久性AFAF房颤已经为患者及其经治医师所接受，从而房颤已经为患者及其经治医师所接受，从而不考虑节
3、律控制策略的类型不考虑节律控制策略的类型房颤持续时间大于房颤持续时间大于1212月月指除外风心病二尖瓣狭窄、生物瓣、机械瓣指除外风心病二尖瓣狭窄、生物瓣、机械瓣置换或瓣膜修复手术后的房颤患者置换或瓣膜修复手术后的房颤患者阵发性阵发性AFAF长程持续性长程持续性AFAF非瓣膜疾病相关的房颤非瓣膜疾病相关的房颤7/12/20225房颤的危险因素以及伴随的心脏疾病 年龄、高血压、糖尿病、心梗、瓣膜病、心衰、肥胖、阻塞性呼吸睡眠暂停、心脏外科手术、吸烟、体育锻炼、饮酒、甲状腺功能异常、脉压差的增大、 欧洲血统、家族史以及基因异常、 心电图提示左心室肥厚、 超声提示左室缩短率变短以及左室壁的肥厚、 生化
4、提示BNP及CRP升高7/12/20226心房颤动的并发症房颤与栓塞房颤与栓塞房颤与心衰房颤与心衰房颤与心肌缺血房颤与心肌缺血房颤与心动过速性心肌病房颤与心动过速性心肌病7/12/20227房颤与心衰心衰与房颤存在共同的危险因素，常同心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，时存在， 互相促进，互为因果。互相促进，互为因果。随心功能恶化房颤的发生率增加，心功随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能能4 4级患者半数存在房颤，住院的房颤级患者半数存在房颤，住院的房颤患者中患者中1/31/3存在心力衰竭存在心力衰竭7/12/20228房颤与栓塞卒中占卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占202
5、0u卒中：卒中： 非瓣膜病房颤卒中是非瓣膜病房颤卒中是 普通人群的普通人群的2-72-7倍倍 瓣膜病房颤卒中是瓣膜病房颤卒中是 普通人群的普通人群的1717倍倍, ,非瓣膜病房颤的非瓣膜病房颤的5 5倍倍u外周栓塞：约外周栓塞：约70%70%外周栓塞在下肢血管，上肢占外周栓塞在下肢血管，上肢占1515 肾动脉加内脏血管占肾动脉加内脏血管占15157/12/20229房颤与心肌缺血房颤合并冠心病的比例不高（房颤合并冠心病的比例不高（0.6%0.6%），但），但房颤可使冠心病患者缺血加重房颤可使冠心病患者缺血加重ACSACS患者中新发生房颤患者中新发生房颤4.4-7.5%4.4-7.5%，且明显增
6、，且明显增加近期和远期死亡率加近期和远期死亡率7/12/202210房颤与心动过速性心肌病多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者具有可逆性具有可逆性7/12/202211血栓栓塞抗凝治疗n房颤抗凝治疗：房颤抗凝治疗：CHADSCHADS2 2评分评分n房颤转复抗凝：房颤转复抗凝：升级升级（48h48h肝素化）肝素化）7/12/202212危险分层-CHADS2评分新拓展 危险因素危险因素 20062006 ACC/AHA/ESC ACC/AHA/ESC CHADSCHADS2 2积分积分 20102010、2014 ESC2014 ESC房颤房颤指南指南C
7、HADCHADS S2 2- -VAScVASc积分积分慢性心衰慢性心衰/ /左心功能障碍（左心功能障碍（C C） 1 1 1 1高血压（高血压（H H） 1 1 1 1年龄年龄7575岁（岁（A A） 1 1 2 2糖尿病（糖尿病（D D） 1 1 1 1卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞病史（血栓栓塞病史（S S） 2 22 2血管疾病（血管疾病（V V） 1 1年龄年龄65-7465-74岁（岁（A A） 1 1性别（女性）（性别（女性）（ScSc） 1 1最高积分最高积分 6 69 9新 2 2分口服抗凝治疗分口服抗凝治疗7/12/202213血栓栓塞预防抗凝治疗建议 抗栓治疗应基于共
8、同决策、全面衡量卒中抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者偏好和出血风险以及患者偏好I IC C 根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗I IB B 推荐采用推荐采用CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc评分评估卒中风评分评估卒中风险险 I IB B 推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIATIA）病）病史或史或CHA2DS2-VASc2CHA2DS2-VASc2患者服用口服抗凝患者服用口服抗凝药，药物选择：药，药物选择：华法林 达比加群、利伐沙班、阿哌沙班 7/12/202214抗凝药的选择（非瓣膜病）p CHADS2CH
9、ADS2评分评分1 1分：分：不接受抗栓治疗不接受抗栓治疗p CHADS2CHADS2评分评分11分：分：ASA?ASA?或华法林或华法林? ?或直接凝血酶抑制剂或或直接凝血酶抑制剂或XaXa抑制抑制剂剂? ?p CHADS2CHADS2评分评分22分分: :华法林或直接凝血酶抑制剂或华法林或直接凝血酶抑制剂或XaXa抑制剂抑制剂 慢性肾病到达终末期或接受透析治疗，可以使用华法林；慢性肾病到达终末期或接受透析治疗，可以使用华法林； 中度或重度中度或重度CKDCKD，减少直接凝血酶抑制剂或，减少直接凝血酶抑制剂或XaXa抑制剂；抑制剂； 血运重建，氯吡格雷联用口服抗凝剂，不建议使用阿司匹林；血运
10、重建，氯吡格雷联用口服抗凝剂，不建议使用阿司匹林； 阿司匹林地位下降（没有获益或获益较少，且有出血风险）阿司匹林地位下降（没有获益或获益较少，且有出血风险）7/12/202215华法林通过减少凝血因子通过减少凝血因子II II、VIIVII、IXIX与与X X的合成等环节的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K K的凝血的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药此华法林的最大疗效多于连续服药4-54-5天后达到，天后达到，停药停药5-75-7天后其抗凝作用才完全消失。天后其抗
11、凝作用才完全消失。 开始治疗给予开始治疗给予1.5-3.0mg/d1.5-3.0mg/d，使，使INR2.0-3.0INR2.0-3.0INRINR值持续稳定，初始值持续稳定，初始1 1周一次，每周一次，每4 4周监测周监测1 1次次无法维持治疗无法维持治疗INRINR时推荐直接凝血酶抑制剂或时推荐直接凝血酶抑制剂或XaXa抑制剂抑制剂( (评估肾功能，以后一年一次评估肾功能，以后一年一次) )7/12/202216华法林禁忌围手术期或外伤围手术期或外伤明显肝肾功能损害明显肝肾功能损害中重度高血压（血压中重度高血压（血压 160/100mmHg160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向凝
12、血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡妊娠妊娠其他出血性疾病其他出血性疾病7/12/202217影响INR的因素Vit K、利福平、泻、利福平、泻药、苯妥英钠、苯药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等汀类、丹参、水蛭等药物药物水肿、华法林耐药、水肿、华法林耐药、甲低等甲低等肝脏疾病、心衰、甲肝脏疾病、心衰、甲亢等亢等疾病疾病降低降低INR升高升高INR因素因素7/12/202218食物影响药效的因素 富含维生素富含维生素k k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、的食物：酸奶酪、蛋黄、大
13、豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g100g干燥食物干燥食物中维生素中维生素k k的含量为，的含量为，菠菜菠菜4.4mg4.4mg、白菜、白菜3.2mg3.2mg、菜花菜花3.0mg3.0mg、豌豆、豌豆2.8mg2.8mg、胡萝卜胡萝卜0.8mg0.8mg、番茄、番茄0.6mg0.6mg、马铃薯、马铃薯0.16mg0.16mg、猪肝、猪肝0.8mg0.8mg、蛋、蛋0.8mg0.8mg。（。（苹果苹果） 7/12/202219INR增高或发生出血性并发症的处理分类分类需采取的措施需采取的措施INR3.0INR3.0, ,但但5.05.0, ,无出血并发无出血
14、并发症症减量或停服一次减量或停服一次INR5.0INR5.0，但，但9.09.0，无出血并，无出血并发症发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（1-1-2.5mg2.5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查华法林华法林开始治疗开始治疗无出血并发症无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查华法林开始治疗。华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子考虑输注凝血因子严重出血（无论严重出血（无论INRINR水平如何）水平如何）停华法林；肌注停华法林；肌注Vi
15、tKVitK1 1（5mg5mg），），输注凝血因子，随时监测输注凝血因子，随时监测INRINR，稳定后重新评估华法林治疗的稳定后重新评估华法林治疗的必要性必要性20HAS-BLED出血风险积分字母字母临床特点临床特点计分计分H H高血压高血压1 1A A肝、肾功能异常（各肝、肾功能异常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中史卒中史1 1B B出血史出血史1 1L LINRINR值波动值波动1 1E E老年（如年龄老年（如年龄6565岁）岁）1 1D D药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2最高值最高值9 9分分积分积分 3 3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查分
16、，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分积分0-20-2分，出血低风险分，出血低风险7/12/202221新型抗凝剂利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班 （达比加群（达比加群酯）酯） 7/12/202222抗凝药种类凝血酶凝血酶间接间接抑制剂：抑制剂：肝素、低分子量肝素肝素、低分子量肝素凝血酶凝血酶直接直接抑制剂：抑制剂： DabigatranDabigatran（达比加群（达比加群酯）酯）、比伐卢定比伐卢定维生素维生素K K拮抗剂：拮抗剂：华法林华法林X X因子抑制剂：因子抑制剂： RivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班）、（利伐沙班）、ApixabanApixaban（阿哌沙班
17、（阿哌沙班 ）7/12/202223特殊人群的抗凝治疗1围手术期抗凝治疗：围手术期抗凝治疗： 若非急诊手术，术前若非急诊手术，术前5 5天左右停用华法林，天左右停用华法林，使使INR 1.5INR 1.5；若；若INR 1.5INR 1.5，但患者需要及早，但患者需要及早手术，口服手术，口服1-2mg1-2mg维生素维生素K1K1，使，使INRINR正常。正常。 对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素或肝素过渡治疗。素或肝素过渡治疗。 7/12/202224特殊人群的抗凝治疗2
18、肥厚性心肌病： 启动抗凝治疗，不依赖启动抗凝治疗，不依赖CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc评评分分7/12/202225特殊人群的抗凝治疗3稳定型心绞痛与外周动脉疾病：稳定型心绞痛与外周动脉疾病： 建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。尚有待探讨。7/12/202226特殊人群的抗凝治疗4急性冠状动脉综合症和急性冠状动脉综合症和/ /或经皮冠状动脉介入术或经皮冠状动脉介入术不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤： 置入金属裸支架的房颤患者可短期（置入金属裸支架的房颤患者可短期（4
19、 4周）进行双联抗周）进行双联抗栓治疗栓治疗+ +华法林抗凝治疗，随后应用华法林与一种抗血小华法林抗凝治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。1212个月后若患者病个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。林抗凝治疗。 置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗33个月，个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少紫杉醇洗脱支
20、架应治疗至少6 6个月），之后给予华法林加个月），之后给予华法林加氯吡格雷（氯吡格雷（75mg/75mg/日）或阿司匹林（日）或阿司匹林（75-100mg/75-100mg/日）治日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2H2受体拮抗剂。受体拮抗剂。1212个个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。 7/12/202227特殊人群的抗凝治疗5急性冠状动脉综合症和急性冠状动脉综合症和/ /或经皮冠状动脉介入术或经皮冠状动脉介入术 非非STST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险
21、，还需同时进行抗凝治疗。中风险，还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和素、或比伐卢定和/ /或糖蛋白或糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂，随后抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少雷）至少3-63-6个月。个月。 若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应可应用华法林与氯吡格雷（用华法林与氯吡格雷（75mg/75mg/日）或阿司匹林日）或阿司匹林（75-100mg/75-100
22、mg/日加胃粘膜保护剂）治疗日加胃粘膜保护剂）治疗1212个月。个月。 此后单独应用华法林长期治疗。此后单独应用华法林长期治疗。 7/12/202228特殊人群的抗凝治疗6 急性冠状动脉综合症和急性冠状动脉综合症和/ /或经皮冠状动脉介入术或经皮冠状动脉介入术 急性急性STST段抬高心肌梗死：段抬高心肌梗死： 需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白临时给予比伐卢定或糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加
23、出血风险，在出血风险，在INR2INR2时不应常规使用糖时不应常规使用糖蛋白蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂或比伐卢定。抑制剂或比伐卢定。 此类患者的中长期抗栓治疗原则与非此类患者的中长期抗栓治疗原则与非STST抬高心肌梗死相同。抬高心肌梗死相同。 7/12/202229特殊人群的抗凝治疗7急性缺血性卒中急性缺血性卒中 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病此不推荐为发病2 2周以内的缺血性卒周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。中患者进行抗栓治疗。 发病发病2 2周以后若无禁忌证应开始
24、抗周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。相同。 7/12/202230特殊人群的抗凝治疗8心房扑动心房扑动 心房扑动患者发生血栓栓塞并发症心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此遵循的风险与房颤患者相同，因此遵循房颤患者的抗栓治疗原则进行处理。房颤患者的抗栓治疗原则进行处理。 7/12/202231特殊人群的抗凝治疗9-1房颤复律房颤复律 血栓栓塞预防血栓栓塞预防房颤或房扑房颤或房扑4848小时或持续时间不明确，复律小时或持续时间不明确，复律前华法林抗凝前华法林抗凝3 3周，复律后继续抗凝周，复律后继续抗凝4 4周周I I
25、 B B房颤或房扑房颤或房扑4848小时或持续时间不明确且需要小时或持续时间不明确且需要紧急复律，尽快启动抗凝治疗并至少持续紧急复律，尽快启动抗凝治疗并至少持续4 4周周 I I C C对于房颤或房扑对于房颤或房扑4848小时且高危卒中患者，复小时且高危卒中患者，复律前或复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或律前或复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或XaXa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂，随后长期因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂，随后长期抗凝治疗抗凝治疗I CI C房颤复律后，根据血栓栓塞风险决定是否长期房颤复律后，根据血栓栓塞风险决定是否长期抗凝抗凝I IC C7/12/202232特殊人群的抗凝治疗9
26、-2房颤或房扑房颤或房扑4848小时或持续时间不明确或复律前小时或持续时间不明确或复律前3 3周未行抗凝治疗，在复律前行经食道超声检查周未行抗凝治疗，在复律前行经食道超声检查（TEETEE），若左心房无血栓则行复律，另外，抗凝），若左心房无血栓则行复律，另外，抗凝治疗在治疗在TEETEE前开始，并且至少持续至复律后前开始，并且至少持续至复律后4 4周周IIa BIIa B房颤或房扑房颤或房扑4848小时或持续时间不明确，复律前小时或持续时间不明确，复律前3 3周和复律后周和复律后4 4周可以使用达比加群、利伐沙班和阿周可以使用达比加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治疗哌沙班抗凝治疗IIa CIIa
27、C对于房颤或房扑对于房颤或房扑4848小时且低危血栓栓塞风险患小时且低危血栓栓塞风险患者，复律前可以静脉用肝素、低分子肝素，一种者，复律前可以静脉用肝素、低分子肝素，一种新型口服抗凝药或不抗栓治疗新型口服抗凝药或不抗栓治疗 IIbIIb C C7/12/202233左心耳封堵术 指南推荐指南推荐 对于长期口服抗凝剂有禁忌症的高卒对于长期口服抗凝剂有禁忌症的高卒中发现的患者，可以考虑经皮介入性中发现的患者，可以考虑经皮介入性左心耳封堵术（左心耳封堵术（IIbIIbB B）；）； 对于开放性心脏手术的患者，可以考对于开放性心脏手术的患者，可以考虑手术切除左心耳（虑手术切除左心耳（IIb CIIb C）。）。 7/12/202234总结： 1.抗凝治疗是心房颤动治疗的重要部分。抗凝治疗是心房颤动治疗的重要部分。 2.2.心房纤颤治疗倾于心房纤颤治疗倾于 全或无全或无, ,即对于存在即对于存在血栓栓塞风险的患者，推荐抗凝；无卒中血栓栓塞风险的患者，推荐抗凝；无卒中危险因素的心房纤颤，不予抗凝。危险因素的心房纤颤，不予抗凝。 3.3.心房纤颤目前仍然以口服抗凝药为主，随心房纤颤目前仍然以口服抗凝药为主，随着新型抗凝药物的研究，抗凝已经由华法着新型抗凝药物的研究，抗凝已经由华法林林“单元化单元化”走向走向“多元化多元化”时代时代7/12/202235367/12/202237.
