1、一例非ST段抬高性心肌梗死的病例分析所在科室：心内科所在科室：心内科汇汇 报报 人：人：XXXXXX指导药师：指导药师：XXXX日日 期：期：2019.12.112019.12.11010102020303疾病简介疾病简介病例分析病例分析小结小结主要内容主要内容概述概述我国每年有我国每年有260260万人死于心血管疾病万人死于心血管疾病每每1212秒就有秒就有1 1人被心血管疾病夺去生命！人被心血管疾病夺去生命！非非STST段抬高性心肌梗死？段抬高性心肌梗死？供应心脏的动脉冠状动脉冠状动脉由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，一些类似粥样的脂质物质堆积而成白色斑块。 冠状
2、动脉血管内的斑块破裂血小板聚集重叠于裂隙斑块之上诱发急性血栓造成血流短暂闭塞。发病类型发病类型根据冠状动脉斑块破裂后形成血栓对血流的影响程度不同可分根据冠状动脉斑块破裂后形成血栓对血流的影响程度不同可分 为以下三种类型：为以下三种类型：ST抬高性心梗血栓使冠状动脉完全闭合， 心电图上表现ST段抬高，心室壁完全或几乎完全坏死。不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛冠状动脉未完全闭合，20min内血管痉挛减轻或血栓自发性溶解前向血流恢复非ST抬高性心梗：介于两者之间，坏死的生化标记物的释放，坏死扩展比ST段抬高轻。非非ST段心肌梗死抗栓不溶栓？段心肌梗死抗栓不溶栓？1.非ST段抬高的心梗多为未完全闭塞的血管
3、病变，血栓多为血小板聚集形成的白色血栓，用溶栓药物对于血小板为主的白色血栓是没有效果的，反而会激活凝血机制，使病情恶化。 2.溶栓治疗就是溶解纤维蛋白而不是溶血小板。由ST段抬高的心梗多数为冠状动脉内存在纤维蛋白交联形成的红色血栓，在早期可以进行溶栓治疗；病情介绍病情介绍患者女性，患者女性，7373岁，在院岁，在院5 5天（天（2014.11.172014.11.17入院）入院）发作性胸痛1个月患者于1个月前无明显诱因出现心前区闷痛，无放散，持续半小时余，逐渐缓解，在当地医院诊断为“不稳定型心绞痛”，住院用药后仍有反复发作，2014年11月14日行冠脉造影检查提示回旋支分叉病变，今为求进一步诊
4、治来我院。病情介绍病情介绍体温：36.2，心率：68次/分，血压：121/86mmHg 心肌酶谱：心肌酶谱：肌钙蛋白0.238ng/ml；B型钠尿肽：769.4pg/ml。心电图示：心电图示：窦性心律，II III AVF及V1-6导联T波低平、倒置 既往体健，无高血压糖尿病病史；1.冠状动脉粥样硬化心脏病1.1急性非ST段抬高性心肌梗死不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 VS 非非ST段抬高型心梗段抬高型心梗心肌酶谱：心肌酶谱：肌钙蛋白0.238ng/ml；B型钠尿肽：769.4pg/ml。心电图示：心电图示：窦性心律，II III AVF及V1-6导联T波低平、倒置 治疗原则治疗原则急性心肌梗死
5、的治疗原则是：急性心肌梗死的治疗原则是：挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能，及时处理各种并发症！【中华医学会急性心梗治疗指南中华医学会急性心梗治疗指南】推荐给予抗血小板、调脂、扩冠、推荐给予抗血小板、调脂、扩冠、控制血压及心率等冠心病二级预防药物治疗，同时辅以保护胃黏膜治疗控制血压及心率等冠心病二级预防药物治疗，同时辅以保护胃黏膜治疗初始药物治疗方案初始药物治疗方案用药目的用药目的药物药物用法用量用法用量抗血小板抗血小板阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片300mg 300mg 口服口服 1/1/日日硫酸氢氯吡格雷片硫酸氢氯吡格雷片75mg 75mg 口服口服 1/1/日日调脂调脂瑞舒伐他汀钙
6、片瑞舒伐他汀钙片10mg 10mg 口服口服 1/1/晚晚扩冠扩冠硝酸异山梨酯注射液硝酸异山梨酯注射液0.9%NS10ml+20mg 0.9%NS10ml+20mg 静输静输 1/1/日日控制血压、控制血压、心率心率福辛普利钠片福辛普利钠片5mg 5mg 口服口服 1/1/日日琥珀酸美托洛尔缓释片琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg 23.75mg 口服口服 2/2/日日活血化瘀活血化瘀改善循环改善循环棓丙酯注射液棓丙酯注射液0.9%NS250ml+180mg 0.9%NS250ml+180mg 静输静输 1/1/日日 保护胃黏膜保护胃黏膜雷贝拉唑钠肠溶片雷贝拉唑钠肠溶片20mg 20mg 口服
7、口服 1/1/日日分析分析-阿司匹林的使用阿司匹林的使用在在AMI急性期，阿司匹林使用急性期，阿司匹林使用负荷剂量负荷剂量（300mg），首次服用时），首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶性阿司匹林嚼服以达到迅速吸收应选择水溶性阿司匹林或肠溶性阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的，的目的，3天后可改为常规剂量天后可改为常规剂量100mg。【中华医学会急性心梗治疗指南中华医学会急性心梗治疗指南】分析分析-氯吡格雷的使用氯吡格雷的使用根据文献报道根据文献报道药学监护药学监护患者同时应用阿司匹林及氯吡格雷，出血风险增加，应密切监测患者凝血。若患者出现口腔、鼻孔出血，嘱患者无需恐慌。阿司匹林、氯吡格雷等药
8、物需经肝脏代谢，部分经肾脏排泄，故患者用药期间应注意监测肝肾功。阿司匹林长期服用损伤胃黏膜，引发消化道溃疡，需同时服用保护胃黏膜药物。治疗日志治疗日志第二天补钾补钾氯化钾缓释片氯化钾缓释片1g1gq12hq12hPoPo今日加用今日加用患者入院后血钾为3.5mmol/L，对于冠心病患者，需将血钾离子浓度维持在4mmol/L以上，若血钾浓度过低可能会诱发恶性心律失常，加重患者病情，故给予患者氯化钾缓释片补充血钾离子浓度。治疗日志治疗日志第四天术后医嘱术后医嘱SCA:前降支（LAD）近段80-90%狭窄，血流TIMI3级，回旋支（LCX）近段长病变，最重处99%次全闭，远段长病变，最重处狭窄90%
9、狭窄，血流TIMI3级，右冠RCA）近段20-30%狭窄，血流TIMI3级。PCI：于LCX预扩张后植入Firebird 2.75mm18mm支架1枚；于LAD预扩后植入Excel 3.0mm14mm支架1枚。 1）阿司匹林100mg，口服，1/日，长期；2）氯吡格雷150mg，口服，1/日，3）依诺肝素 40mg 皮下注射 1/12小时2日；4）艾卡特5ml/h36H。初始药物分析初始药物分析患者PCI术后，无胸痛发作，无胸闷气短，全身无皮疹，饮食睡眠好；PCI术后化验：血小板135109/L；心肌酶、肾功未见异常；第五天控制危险因素：如治疗高血压、控制危险因素：如治疗高血压、糖尿病、高脂血症等糖尿病、高脂血症等改变生活方式，戒烟戒酒改变生活方式，戒烟戒酒降脂治疗：降脂治疗：首选他汀类首选他汀类-受体阻滞药：受体阻滞药：减低心肌耗氧量、减低心肌耗氧量、预防心律失常、心衰等预防心律失常、心衰等抗栓治疗：抗栓治疗：阿司匹林阿司匹林联合氯吡格雷联合氯吡格雷防止左室重构：防止左室重构：ACEI和和AngAng受体拮抗药受体拮抗药可减缓或逆转冠脉血管可减缓或逆转冠脉血管心梗心梗小结小结
