1、胰腺癌护理 胰腺解剖、生理概要胰腺解剖、生理概要【概况】n 胰腺癌（pancreas cancer）是指胰导管上皮来源的肿瘤，是消化系统高度恶性肿瘤其恶性程度高，发展快，具有发病晚、病程短、转移早、预后差等特点。发病率在全球范围内不断升高，已经成为常见癌症死亡原因之一。胰腺癌自然生存率时间为6-12个月，根治性手术切除术后5年生存率为20%左右。转自：全球华人抗癌新药网http:/ 胰腺癌的确切病因尚不清楚。近年来的研究证明其发生与吸胰腺癌的确切病因尚不清楚。近年来的研究证明其发生与吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食、过量饮用咖啡、环境污染烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食、过量饮用咖啡、环境污染及遗传
2、因素有关；近年来的调查报告发现糖尿病人群中胰腺及遗传因素有关；近年来的调查报告发现糖尿病人群中胰腺癌的发病率明显高于普通人群；也有人注意到慢性胰腺炎病癌的发病率明显高于普通人群；也有人注意到慢性胰腺炎病人与胰腺癌的发病存在一定关系，发现慢性胰腺炎和胃大部人与胰腺癌的发病存在一定关系，发现慢性胰腺炎和胃大部分切除术后分切除术后20年的病人发生胰腺癌的比例明显增高；另外还年的病人发生胰腺癌的比例明显增高；另外还有许多因素与此病的发生有一定关系，如职业、环境、地理有许多因素与此病的发生有一定关系，如职业、环境、地理等。等。【病因与病理】n病理l 90%90%的胰腺癌为导管细胞癌，此外有粘液癌和胰鳞癌
3、，少见类的胰腺癌为导管细胞癌，此外有粘液癌和胰鳞癌，少见类型有囊腺癌和腺泡细胞癌，组织学特点为致密的纤维性硬癌型有囊腺癌和腺泡细胞癌，组织学特点为致密的纤维性硬癌或硬纤维癌，肿瘤质硬。侵润性强而没有明显界限；易侵及或硬纤维癌，肿瘤质硬。侵润性强而没有明显界限；易侵及附件的胆总管、十二指肠等器官和组织，出现相应的临床症附件的胆总管、十二指肠等器官和组织，出现相应的临床症状。胰头癌可经淋巴转移至胰头前后、幽门上下、肝十二指状。胰头癌可经淋巴转移至胰头前后、幽门上下、肝十二指肠韧带、肝动脉、肠系膜根部及腹动脉旁淋巴结；晚期可转肠韧带、肝动脉、肠系膜根部及腹动脉旁淋巴结；晚期可转移至左锁骨上淋巴结。部
4、分经血行转移至肝、肺、骨、脑等移至左锁骨上淋巴结。部分经血行转移至肝、肺、骨、脑等处。可发生腹腔种植转移。处。可发生腹腔种植转移。【临床表现】腹痛、黄疸和消瘦为主要临床表现n 腹痛 最常见，最常见，早期由于胰管或胆管受侵、受压部分梗阻造成胰管早期由于胰管或胆管受侵、受压部分梗阻造成胰管及胆管内压力增高，表现为及胆管内压力增高，表现为进行性加重的上腹部闷胀不适、隐痛、进行性加重的上腹部闷胀不适、隐痛、钝痛、胀痛钝痛、胀痛；15%的病人可无疼痛，故常不被注意而延误诊断；少的病人可无疼痛，故常不被注意而延误诊断；少数呈巨痛。数呈巨痛。n 黄疸 为主要体征。其特征呈进行性加重，伴有尿黄、皮肤瘙痒、为主
5、要体征。其特征呈进行性加重，伴有尿黄、皮肤瘙痒、大便呈陶土色。黄疸出现早晚于肿瘤所在部位有关。长期或严重黄大便呈陶土色。黄疸出现早晚于肿瘤所在部位有关。长期或严重黄疸可有出血倾向。疸可有出血倾向。 n 消瘦和乏力 由于消化不良、饮食减少、疼痛影响睡眠及肿瘤消耗由于消化不良、饮食减少、疼痛影响睡眠及肿瘤消耗等，所以在初期病人会出现消瘦和营养不良。等，所以在初期病人会出现消瘦和营养不良。n 消化系统症状 因胆汁受阻，常用食欲不振、腹胀、腹泻和便秘，因胆汁受阻，常用食欲不振、腹胀、腹泻和便秘，晚期侵及十二指肠可出现消化道梗阻或消化道出血。晚期侵及十二指肠可出现消化道梗阻或消化道出血。n 发热 可出现
6、持续性和间歇性低热。合并胆道感染时出现高热。可出现持续性和间歇性低热。合并胆道感染时出现高热。n 其他： 可触及上腹可触及上腹肿块、肿块、部分表现有轻度部分表现有轻度糖尿病糖尿病症状。症状。【辅助检查】 如出现顽固性上腹痛，疼痛放射至腰背部，夜间明显，仰卧时如出现顽固性上腹痛，疼痛放射至腰背部，夜间明显，仰卧时加重，而蜷曲或前倾坐位可使疼痛减轻等，则高度提示胰腺癌，加重，而蜷曲或前倾坐位可使疼痛减轻等，则高度提示胰腺癌，需进一步做实验室及其他辅助检查。需进一步做实验室及其他辅助检查。n B超、超、CT、MRI、ERCP、PTCD、血管造影、腹腔镜检查、血管造影、腹腔镜检查、肿瘤标志物测定、癌基
7、因分析等，对胰腺癌确定诊断和判断能肿瘤标志物测定、癌基因分析等，对胰腺癌确定诊断和判断能否手术切除有相当大的帮助。一般情况下否手术切除有相当大的帮助。一般情况下B超、糖类抗原超、糖类抗原19-9（CA19-9）、癌胚抗原（）、癌胚抗原（CEA）可作为筛选性检查，一旦怀）可作为筛选性检查，一旦怀疑胰腺癌，疑胰腺癌，CT检查是必要的。病人有黄疸而且比较严重，经检查是必要的。病人有黄疸而且比较严重，经CT检查后不能确定诊断时，可选择检查后不能确定诊断时，可选择ERCP和和PTCD检查。如置检查。如置管引流成功，对严重黄疸患者可延迟手术管引流成功，对严重黄疸患者可延迟手术12周。周。MRI对胰腺对胰腺
8、癌的诊断价值并不优于癌的诊断价值并不优于CT。对已确诊为胰腺癌但又无法判断。对已确诊为胰腺癌但又无法判断能否手术切除时，选择血管造影和（或）腹腔镜检查是有临床能否手术切除时，选择血管造影和（或）腹腔镜检查是有临床意义的。意义的。n 对不能手术切除，也没有姑息手术指征的胰腺癌或壶腹周围癌对不能手术切除，也没有姑息手术指征的胰腺癌或壶腹周围癌患者，拟行化疗和放疗时，行细针穿刺获取细胞学检查是必要患者，拟行化疗和放疗时，行细针穿刺获取细胞学检查是必要的。对有手术切除可能的患者一般不行此检查。因为细针穿刺的。对有手术切除可能的患者一般不行此检查。因为细针穿刺有可能导致癌细胞在腹腔内的播散。有可能导致癌
9、细胞在腹腔内的播散。【处理原则】 目前根本的治疗原则仍然是以外科手术治疗为主，结合放化疗等综合治疗。n1.外科治疗l手术是惟一可能根治的方法。手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切手术是惟一可能根治的方法。手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等。但因胰腺癌的早期诊断困难，除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等。但因胰腺癌的早期诊断困难，手术切除率低，术后五年生存率也低。手术切除率低，术后五年生存率也低。l对梗阻性黄疸又不能切除的胰腺癌，可选择胆囊或胆管空肠吻合术，以减轻黄疸，提高对梗阻性黄疸又不能切除的胰腺癌，可
10、选择胆囊或胆管空肠吻合术，以减轻黄疸，提高患者的生存质量。也可在内镜下放置支架，缓解梗阻。患者的生存质量。也可在内镜下放置支架，缓解梗阻。保留幽门的胰十二指肠切除手术图示【处理原则】n 2.姑息治疗l 对于不适合做根治性手术的病例，常常需要解除梗对于不适合做根治性手术的病例，常常需要解除梗阻性黄疸，一般采用胆囊空肠吻合术，无条件者可阻性黄疸，一般采用胆囊空肠吻合术，无条件者可做外瘘（胆囊造瘘或胆管外引流）减黄手术，多数做外瘘（胆囊造瘘或胆管外引流）减黄手术，多数病人能够短期内减轻症状，改善全身状态，一般生病人能够短期内减轻症状，改善全身状态，一般生存时间在六个月左右。存时间在六个月左右。【处理
11、原则】n 3.综合治疗l胰腺癌由于恶性程度高，手术切除率低，预后不良。尽管手术仍然是首要的治胰腺癌由于恶性程度高，手术切除率低，预后不良。尽管手术仍然是首要的治疗方法，但由于胰腺癌常常发现较晚，而丧失根治的机会，因此需要对胰腺癌疗方法，但由于胰腺癌常常发现较晚，而丧失根治的机会，因此需要对胰腺癌进行综合治疗。迄今同大多数肿瘤一样，还没有一种高效和可完全应用的综合进行综合治疗。迄今同大多数肿瘤一样，还没有一种高效和可完全应用的综合治疗方案。现在的综合治疗仍然是以外科治疗为主，放疗、化疗为辅，并在探治疗方案。现在的综合治疗仍然是以外科治疗为主，放疗、化疗为辅，并在探讨结合免疫和分子等生物治疗的新方
12、法。讨结合免疫和分子等生物治疗的新方法。l（1）放射治疗胰腺癌是对放疗敏感性较低的肿瘤。胰腺癌是对放疗敏感性较低的肿瘤。l（2）化疗对不能手术切除的胰腺癌，或者为预防术后复发，均可进行化学治对不能手术切除的胰腺癌，或者为预防术后复发，均可进行化学治疗。对胰腺癌的化学治疗是期望着能降低术后癌的复发与转移的发生率。疗。对胰腺癌的化学治疗是期望着能降低术后癌的复发与转移的发生率。l（3）生物治疗生物治疗包括免疫与分子治疗。随着免疫与分子生物学研究的生物治疗包括免疫与分子治疗。随着免疫与分子生物学研究的飞速发展，这将是最具有挑战性的研究，因为像胰腺癌这样的难治肿瘤，必须飞速发展，这将是最具有挑战性的研
13、究，因为像胰腺癌这样的难治肿瘤，必须发展一些全新的方法来治疗：基因治疗：多数仍然停留在临床前期，少有进发展一些全新的方法来治疗：基因治疗：多数仍然停留在临床前期，少有进入临床入临床期或期或期试验。免疫治疗：应用免疫制剂，增强机体的免疫功能，期试验。免疫治疗：应用免疫制剂，增强机体的免疫功能，是综合治疗的一部分。是综合治疗的一部分。l（4）其他疗法胰腺癌属于对放化疗敏感性低的低氧性肿瘤，但对热敏感性增胰腺癌属于对放化疗敏感性低的低氧性肿瘤，但对热敏感性增高。近年来由于技术上的改进，使得温热疗法得到了应用。常用的温度是高。近年来由于技术上的改进，使得温热疗法得到了应用。常用的温度是44。但还需对加
14、温和测温方法加以改进。但还需对加温和测温方法加以改进。【处理原则】n 4.对症支持治疗l 胰腺癌晚期，因胰腺外分泌功能不全，出现脂肪泻胰腺癌晚期，因胰腺外分泌功能不全，出现脂肪泻者，可于餐中服用胰酶制剂以帮助消化。对顽固性者，可于餐中服用胰酶制剂以帮助消化。对顽固性腹痛，给予镇痛药，包括阿片类镇痛剂；必要时用腹痛，给予镇痛药，包括阿片类镇痛剂；必要时用50%75%乙醇行腹腔神经丛注射或交感神经切除乙醇行腹腔神经丛注射或交感神经切除术。放疗可使部分患者疼痛缓解。还应加强营养支术。放疗可使部分患者疼痛缓解。还应加强营养支持，改善营养状况。持，改善营养状况。【护理措施】n术前1.疼痛 剧烈疼痛病人予
15、镇痛治疗，并教会非药物止痛法，如：心理剧烈疼痛病人予镇痛治疗，并教会非药物止痛法，如：心理暗示；放松腹肌、背肌、脚肌，缓慢作暗示；放松腹肌、背肌、脚肌，缓慢作腹式呼吸腹式呼吸、物理止痛按摩、物理止痛按摩、涂清凉止痛药等，也可以采用各种温度的温敷；转移止痛法涂清凉止痛药等，也可以采用各种温度的温敷；转移止痛法2.改善营养状况 饮食高蛋白、高糖、高维生素低脂实物。饮食高蛋白、高糖、高维生素低脂实物。 补充补充VIt K，改善凝血功能。，改善凝血功能。3.控制血糖 合并糖尿病者应用胰岛素控制；若有低血糖表现适当补合并糖尿病者应用胰岛素控制；若有低血糖表现适当补充葡萄糖。充葡萄糖。4.防治感染 遵医嘱
16、予抗生素遵医嘱予抗生素5.肠道准备 术前三天口服庆大、甲硝唑片；术前日晚予灌肠。术前三天口服庆大、甲硝唑片；术前日晚予灌肠。6.心理护理 宣教与疾病和手术有关的知识，邀请同病室或相同疾宣教与疾病和手术有关的知识，邀请同病室或相同疾病的病友介绍经验。检查及护理前给予解释，帮助病人和家属进行病的病友介绍经验。检查及护理前给予解释，帮助病人和家属进行心理调节，使之树立战胜疾病的信心。心理调节，使之树立战胜疾病的信心。【护理措施】1.术后2.观察生命体征 准确记录各项生命体征、伤口渗液、渗准确记录各项生命体征、伤口渗液、渗血几引流量血几引流量3.防治感染4.控制血糖 根据需要给胰岛素，控制血糖达到根据
17、需要给胰岛素，控制血糖达到8.48.411.2mmol/L11.2mmol/L。监测血糖、尿糖及酮体，以免发生低血糖。监测血糖、尿糖及酮体，以免发生低血糖。5.维持水、电解质和酸碱平衡 准确记录出入量，检测准确记录出入量，检测电解质，按医嘱补液。电解质，按医嘱补液。6.引流管护理 包括胃管、营养管、腹引、包括胃管、营养管、腹引、T T管、胰支撑管管、胰支撑管等，观察引流颜色、性质和量等，观察引流颜色、性质和量7.营养支持：一般禁食一般禁食3 35 5天；拔除胃管后，由流质（无天；拔除胃管后，由流质（无油）过渡到普食，消化酶制剂油）过渡到普食，消化酶制剂。护理措施8.8.补液护理补液护理1.1.
18、密切监测生命体征、意识状态、皮肤粘膜温度和色泽密切监测生命体征、意识状态、皮肤粘膜温度和色泽. .2.2.记录每小时尿量、记录每小时尿量、24h24h出入量；出入量；3.3.建立建立2 2条静脉通路，监测条静脉通路，监测CVPCVP；4.4.调节输液速度；调节输液速度；5. 5. 注意有无休克发生注意有无休克发生9.9.并发症的观察和护理并发症的观察和护理 防三瘘防三瘘n 胰空肠吻合口瘘胰空肠吻合口瘘n 胆空肠吻合口瘘胆空肠吻合口瘘n 胃肠吻合口瘘胃肠吻合口瘘术后术后710天为高峰期天为高峰期9.并发症观察和护理（1 1）胰瘘：）胰瘘：胰头十二指肠切除术后的严重并发症，死亡率可达胰头十二指肠切
19、除术后的严重并发症，死亡率可达80，术后，术后12天内发生，多在术后天内发生，多在术后57天发生。天发生。n 表现：上腹部突然剧烈疼痛或持续胀痛，继之发热或黄疸加表现：上腹部突然剧烈疼痛或持续胀痛，继之发热或黄疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉酶明显升高。重，腹腔引流增多，引流液淀粉酶明显升高。n 处理：通常采用保守治疗，包括将引流管接持续负压吸引，处理：通常采用保守治疗，包括将引流管接持续负压吸引，保持引流通畅；应用生长抑素减少胰液分泌及支持疗法促进保持引流通畅；应用生长抑素减少胰液分泌及支持疗法促进瘘口的愈合，若经久不愈应手术处理。瘘口的愈合，若经久不愈应手术处理。 （2）胆瘘： 术后29天
20、发生，5天内发生率最高。n 表现:右上腹疼痛、发热，腹腔引流物增多，可含胆汁，有腹膜刺激症状。n 处理:早期胆瘘可手术处理，晚期胆瘘渗出不多，可保守治疗。（3）出血 1、定时监测血压、脉搏 2、观察病人的排泄物、呕吐物和引流液色泽 3、遵医嘱给与止血药和抗菌药，并做好急诊手术的准备。 （4）其他并发症：胆道感染、肠瘘、继发性糖尿病、脂肪痢等。 【胰腺癌的健康指导胰腺癌的健康指导】l40岁以上，短期内出现持续性上腹部疼痛、闷胀、 食欲明显减退、消瘦者，应注意对胰腺作进一步检查。l 饮食宜少量多餐，予以高蛋白、高糖、低脂肪饮食，补充脂溶性维生素。l 定期监测血糖、尿糖，发生糖尿病时给予药物治疗和饮食控制。l 定期化疗或放疗。放、化疗期间定期复查血常规。一出现骨髓移植现象，应暂停放、化疗。l 每36个月复查一次。若出现进行性消瘦、贫血、乏力、发热等症状，应及时就诊。
