1、乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗的新进展的新进展.乳腺癌治疗的展望乳腺癌治疗的展望（Veronesi V.）v越来越重视病人的生活质量越来越重视病人的生活质量v从最大耐受的治疗转变为最少的有效治疗从最大耐受的治疗转变为最少的有效治疗 （一）适度手术代替毁损性手术（一）适度手术代替毁损性手术 1. 全乳切除术不断地减少；保乳治疗全乳切除术不断地减少；保乳治疗 不断地增加不断地增加 2. 区域淋巴结清扫只限于淋巴结有转区域淋巴结清扫只限于淋巴结有转 移的病人。移的病人。 .（二）（二）放射治疗靶向性更强，照射范围不断放射治疗靶向性更强，照射范围不断地减少，以替代包括区域淋巴结在内的大地减少，以替代包括
2、区域淋巴结在内的大野照射；部分乳腺照射即将成为现实野照射；部分乳腺照射即将成为现实（三）全身治疗要依据对内分泌或化疗药物（三）全身治疗要依据对内分泌或化疗药物的有效率来决定，用强度适中的治疗来代的有效率来决定，用强度适中的治疗来代替高剂量化疗。替高剂量化疗。. 随着对乳腺癌病理和生物随着对乳腺癌病理和生物学特性研究的深入，乳腺癌的学特性研究的深入，乳腺癌的治疗较前已取得较大的发展。治疗较前已取得较大的发展。. 第三是第三是 化疗的指征明显较前放宽化疗的指征明显较前放宽 ，特，特别对于以往别对于以往NONO的不主张化疗的病人，现的不主张化疗的病人，现在认为对高危组患者也应行化疗；在认为对高危组患
3、者也应行化疗； 第四是第四是 内分泌治疗趋于更加合理，特别内分泌治疗趋于更加合理，特别是二线内分泌治疗药物的应用；是二线内分泌治疗药物的应用； 第五是第五是 肿瘤标记物于指导治疗和估测预肿瘤标记物于指导治疗和估测预后的关系更加明确；后的关系更加明确； 第六是第六是 癌基因治疗的研究已进入临床试癌基因治疗的研究已进入临床试验阶段，并已取得了满意的结果。验阶段，并已取得了满意的结果。. 照射野的上界在胸廓入口水平（锁骨照射野的上界在胸廓入口水平（锁骨上野不照射时），下界位于乳腺组织上野不照射时），下界位于乳腺组织下下2cm2cm，内界位于胸骨中线（内乳野，内界位于胸骨中线（内乳野不行照射时），外界
4、位于腋中线，扫不行照射时），外界位于腋中线，扫描时在内外界中点各放一铅丝，在扫描时在内外界中点各放一铅丝，在扫描时得到以下数据描时得到以下数据内切线角内切线角外切外切线角线角等中心点位置等中心点位置野间距野间距移床移床位置，并把扫描参数输入治疗计划系位置，并把扫描参数输入治疗计划系统，计算后得到理想的放疗计划。统，计算后得到理想的放疗计划。 .二二. .照射技术：照射技术：1.1.乳腺切线照射技术：乳腺切线照射技术： 采用4-6MvX线，把照射野的下半野挡住以减小偏射线对心脏和肺组织的损伤，根据乳腺组织的弧度和治疗计划系统要求，加适当角度的楔形板，常规分割，1.8-2.0Gy/次，5次/周，切
5、线野总量46-50Gy. .2.适形调强照射技术 随着放疗设备和放疗技术的不断发展，放射线每一射束强度的调整已成为可能，适形调强放疗的特点是先决定最佳的治疗计划，在由计算机确定实现该计划的治疗参数，包括射束方向，数目，能量等，最后支配加速器照射。 . 适形调强放疗的优点是照射野的形状能够完全和靶区的实际形状相吻合，能够把高剂量:放射线投照到靶区而靶区周围的敏感组织受照计量最小，其最大受益是减少了肺，心脏及冠状动脉的损伤。图1为常规照射技术与适形调强技术计量分不的比较。 . IMRT与常规放疗肺照受量的比较.3 3乳腺象限调强照射技术：乳腺象限调强照射技术： 对于肿瘤体积小，无广泛微小钙化而对于
6、肿瘤体积小，无广泛微小钙化而且低度恶性病人，绝大多数临床失败且低度恶性病人，绝大多数临床失败发生在肿瘤位于的同一象限内，所以发生在肿瘤位于的同一象限内，所以有人提出对上述病人在局部切除术后有人提出对上述病人在局部切除术后行象限照射或部分乳腺照射，其初步行象限照射或部分乳腺照射，其初步的临床结果已得到证实。该技术在保的临床结果已得到证实。该技术在保证疗效的前提下，又明显地减轻了放证疗效的前提下，又明显地减轻了放射损伤，有利于病人的功能和美容。射损伤，有利于病人的功能和美容。图图2 2为象限调强的三维计量分布。为象限调强的三维计量分布。 . HollandHolland等人报道，当肿瘤直径等人报道
7、，当肿瘤直径22cm,cm,阴阴性切缘性切缘11cmcm时时, ,病理发现病理发现17%17%残留浸润残留浸润癌，癌，28%28%残留原位癌；当阴性切缘残留原位癌；当阴性切缘22cm,14%cm,14%残留浸润癌残留浸润癌18%18%残留原位癌。残留原位癌。行瘤床照射与否局部复发率有显著差异，行瘤床照射与否局部复发率有显著差异，ClarkClark等报道行瘤床追加照射与否局部复等报道行瘤床追加照射与否局部复发率分别为发率分别为11%11%比比17%,6%17%,6%比比11%,9%11%,9%比比20%,20%,P P值均为值均为0.001,0.001,NSABPNSABP0606结结果发现未
8、行果发现未行BoostBoost者局部得发率高达者局部得发率高达50%50%。另外，合理的。另外，合理的BoostBoost并不影响美并不影响美容效果。容效果。 .1.Boost1.Boost射野的方法：射野的方法： (1) (1)手术时放置银夹：手术时医生在肿手术时放置银夹：手术时医生在肿瘤周围放置标记物，一般放置在肿瘤瘤周围放置标记物，一般放置在肿瘤上，下，前，后，左，右以便清楚地上，下，前，后，左，右以便清楚地在模拟机下显示瘤床的位置，该方法在模拟机下显示瘤床的位置，该方法是最简单，最可靠的方法。是最简单，最可靠的方法。 (2)(2)参考术前的体验：主要根据术前外参考术前的体验：主要根据
9、术前外科与放疗科医生共同检查并详细记录科与放疗科医生共同检查并详细记录病灶的位置，但术后瘤床的位置往往病灶的位置，但术后瘤床的位置往往会发生变化。会发生变化。 . (3)(3)依据术前钼靶片上可确定出肿瘤依据术前钼靶片上可确定出肿瘤相对于乳头及乳房的位置和深度。相对于乳头及乳房的位置和深度。 (4)CT(4)CT定位法：肿瘤切除后术腔的定位法：肿瘤切除后术腔的CTCT值低，用值低，用CTCT扫描可确定出术腔的范扫描可确定出术腔的范围，建议术后围，建议术后1 1周左右行周左右行CTCT定位。定位。. (5)B(5)B超定位法：利用术后的术腔低回超定位法：利用术后的术腔低回声原理确定追加野的范围，
10、其优点是声原理确定追加野的范围，其优点是重复性好，建议术后重复性好，建议术后1 1周左右定位。周左右定位。 (6)(6)术后切口标记法：医生在实施手术术后切口标记法：医生在实施手术时，切口的位置与大小与肿瘤的位置时，切口的位置与大小与肿瘤的位置基本吻合，临床上一般以切口向外放基本吻合，临床上一般以切口向外放大大3cm3cm作为追加野，可靠性较差。作为追加野，可靠性较差。.2.Boost2.Boost的照射方式：的照射方式： （1 1）电子线照射）电子线照射 方法：方法：根据肿瘤的深度，一般采用根据肿瘤的深度，一般采用12-16MeV12-16MeV的电子线，照射要求的电子线，照射要求80%80
11、%的等剂量线包括靶区，常规分割，追加的等剂量线包括靶区，常规分割，追加剂量为剂量为101020Gy20Gy，照射时尽量减少心，照射时尽量减少心脏和肺的照射体积和照射剂量；脏和肺的照射体积和照射剂量； 优点：优点：治疗简单，病人可不住院，无治疗简单，病人可不住院，无痛苦，费用低，剂量分布均匀，照射后痛苦，费用低，剂量分布均匀，照射后的美容效果较好的美容效果较好 。.（2 2）近距离后装照射）近距离后装照射 适应征：适应征：主要用于乳腺体积较大，主要用于乳腺体积较大，肿瘤位置较深，以及切缘阳性或近肿瘤位置较深，以及切缘阳性或近端切缘阳性者；端切缘阳性者； 优点：优点：定位准确，缩短了总的治疗定位准
12、确，缩短了总的治疗时间，对表浅组织放射损伤小。时间，对表浅组织放射损伤小。.（3 3）以下情况可不行）以下情况可不行BoostBoost照射：照射： 肿瘤肿瘤1cm2cm2cm或病人行象限切除者。或病人行象限切除者。 病人年龄病人年龄5050岁，肿瘤岁，肿瘤1cm1cm，切缘阴性，切缘阴性，无明显坏死的低度恶性肿瘤。无明显坏死的低度恶性肿瘤。 （4 4）术中补充放疗）术中补充放疗 病人在行局部切除后，用电子线对瘤床病人在行局部切除后，用电子线对瘤床直接照射，剂量一般直接照射，剂量一般101015Gy15Gy，其优，其优点是定位准确，缩短了治疗时间。点是定位准确，缩短了治疗时间。 . 乳癌根治术
13、主要用于乳癌根治术主要用于T2N1M0T2N1M0的病的病人，根据原发肿瘤和区域淋巴结状况人，根据原发肿瘤和区域淋巴结状况决定是否行胸壁和区域淋巴引流区照决定是否行胸壁和区域淋巴引流区照射。根治术后局部和区域失败的最常射。根治术后局部和区域失败的最常见部位是胸壁和锁骨上区淋巴结。见部位是胸壁和锁骨上区淋巴结。 .一一. .胸壁的照射：胸壁的照射： 目的：目的：对于行根治术后胸壁照射的对于行根治术后胸壁照射的目的是减少皮肤和皮下组织的肿目的是减少皮肤和皮下组织的肿瘤种植和复发；行改良根治术者瘤种植和复发；行改良根治术者 除以上因素外还包括减少肌间淋除以上因素外还包括减少肌间淋巴结复发巴结复发。.
14、 指征：指征：以下之一者应照射胸壁以下之一者应照射胸壁 肉眼或镜下肿瘤残余肉眼或镜下肿瘤残余; ; 44个腋淋巴结转移个腋淋巴结转移; ; T3T3期肿瘤伴以下之一者：腋淋巴期肿瘤伴以下之一者：腋淋巴结（结（+ +）或血管，）或血管，淋巴管癌检淋巴管癌检; ; 22个病灶不在同一象限。个病灶不在同一象限。. 胸壁照射技术；胸壁照射技术； X X线切线照射主要用于行改良根治术线切线照射主要用于行改良根治术者。用者。用4-64-6mvXmvX线加适当角度锲形线加适当角度锲形板和表面填充物，有条件者行适形调板和表面填充物，有条件者行适形调强照射电子线照射多用于根治术后者，强照射电子线照射多用于根治术
15、后者，根据胸壁厚度选择适当能量电子线。根据胸壁厚度选择适当能量电子线。表面加适当厚度填充物，特别在野外表面加适当厚度填充物，特别在野外手术切口处。手术切口处。. 照射野：照射野： 上界位于胸廓入口或与锁骨上野相上界位于胸廓入口或与锁骨上野相交处，下界位于乳腺组织交处，下界位于乳腺组织2 2cmcm，内内界为胸骨中线或内乳外缘，外界位界为胸骨中线或内乳外缘，外界位于中线于中线。 .二锁骨上区的预防照射：二锁骨上区的预防照射： 锁骨上区是位于胸壁之后第二常见锁骨上区是位于胸壁之后第二常见的失败位置。根据某院的失败位置。根据某院23962396例病人例病人资料分析，锁骨上区总淋巴转移率资料分析，锁骨
16、上区总淋巴转移率为为3.8%3.8%。对。对AXI/IIAXI/II组（组（+ +）而）而AXIIIAXIII（-）者锁骨上区转移几率为者锁骨上区转移几率为0 0，AXI/II/IIIAXI/II/III均（均（+ +）者锁骨上区转移）者锁骨上区转移率为率为45.5%45.5%。 .(1)(1)照射指征照射指征： 1.1.腋顶淋巴结转移者；腋顶淋巴结转移者； 2.2.内乳淋巴结转移者；内乳淋巴结转移者； 3.3.腋窝淋巴结转移未清扫腋顶者；腋窝淋巴结转移未清扫腋顶者； 4.4.腋窝淋巴结大于等于腋窝淋巴结大于等于4 4个转移不在个转移不在同一腋水平同一腋水平 ； 5.5.对内上象限肿瘤是否照射
17、锁骨上对内上象限肿瘤是否照射锁骨上区有争议。区有争议。.(2)(2)照射野设计与照射技术：照射野设计与照射技术： 照射野设计：内界位于胸骨中线，外照射野设计：内界位于胸骨中线，外界位于腋前线水平，上界位于环甲膜界位于腋前线水平，上界位于环甲膜水平，下界位于第二水平，下界位于第二 间（采用半野技间（采用半野技术），一般机架角向健侧倾斜术），一般机架角向健侧倾斜10-1510-15度采用度采用6060COCO或或4 46 6mvXmvX照射线常规照射线常规分照射为分照射为45455050GYGY当和内乳野合照当和内乳野合照时设时设“倒倒L L型野型野”。 .三三. .内乳区的照射：内乳区的照射：
18、照射指征：照射指征： 腋淋巴结大于等于腋淋巴结大于等于4 4个转移个转移. .； 广泛的血管淋巴结癌栓；广泛的血管淋巴结癌栓； 肿瘤穿破淋巴结包膜；肿瘤穿破淋巴结包膜； 对对T2N0T2N0的内上象限肿瘤是否照射内乳区的内上象限肿瘤是否照射内乳区有争议。有争议。 设野：设野：内界为胸骨中线外内界为胸骨中线外5 5cmcm，上界为锁上界为锁骨上野下缘，下界为第四肋水平，行电子骨上野下缘，下界为第四肋水平，行电子线照射或与线照射或与X X线结合照射，常规分割，剂量线结合照射，常规分割，剂量为为46-5046-50GyGy。.四腋窝区的照射：四腋窝区的照射： 指征：指征：具备以下之一者应补照腋窝：具
19、备以下之一者应补照腋窝：44个腋淋巴个腋淋巴22个水平转移；个水平转移； 腋淋巴结腋淋巴结1010个转移或腋淋巴结个转移或腋淋巴结50%50%有转移；有转移； 腋窝淋巴结穿破包膜，粘连固定腋窝淋巴结穿破包膜，粘连固定或淋巴结或淋巴结22cmcm； 淋巴结阴性切缘淋巴结阴性切缘55mmmm者。者。 . 射野原则及照射技术：上界为锁骨射野原则及照射技术：上界为锁骨水平，下界为第二肋骨水平，内界水平，下界为第二肋骨水平，内界为胸廓内缘，外界为腋后线水平。为胸廓内缘，外界为腋后线水平。6060C0C0或或4-104-10mvXmvX线照射，剂量为线照射，剂量为46-5046-50Gy Gy 。 .一、
20、先放疗一、先放疗 主要用于局部复发为主要危险者，主要用于局部复发为主要危险者，包括：包括： (1)(1)患者行保乳手术后肿瘤有残余者；患者行保乳手术后肿瘤有残余者； (2)(2)区域淋巴结无转移或极少数转移区域淋巴结无转移或极少数转移 。 建议行保乳术后不化疗者放疗应在术后建议行保乳术后不化疗者放疗应在术后6 6周内开始；行化疗者放疗应在术后周内开始；行化疗者放疗应在术后1616周周内开始；根治术后先化疗者放疗应不迟内开始；根治术后先化疗者放疗应不迟于术后于术后6 6个月开始。个月开始。.二、先化疗二、先化疗 主要用于远处转移是主要危险者，包括主要用于远处转移是主要危险者，包括以下：以下： 行
21、根治手术或手术较彻底者；行根治手术或手术较彻底者； 区域淋巴结多个转移或广泛转移者；区域淋巴结多个转移或广泛转移者； 临床怀疑已发生远处转移者；临床怀疑已发生远处转移者； 高度恶性肿瘤多发癌栓者。高度恶性肿瘤多发癌栓者。 .三三. .放化疗同时放化疗同时 适应征：适应征：放化疗同时主要适应于放化疗同时主要适应于局部晚期肿瘤，病人一般情况好并局部晚期肿瘤，病人一般情况好并且能耐受者。且能耐受者。 优点：优点：放化疗同时的主要优点可放化疗同时的主要优点可以尽早杀死微小转移灶，缩短总的以尽早杀死微小转移灶，缩短总的治疗时间，同化疗药可以作为放疗治疗时间，同化疗药可以作为放疗的增敏剂。的增敏剂。 .四
22、三明治式夹心治疗四三明治式夹心治疗 由于手术是局部治疗，所以术后先由于手术是局部治疗，所以术后先给两疗程化疗，再行放疗，放疗完给两疗程化疗，再行放疗，放疗完成后在行化疗。成后在行化疗。 .一一. .生物学靶区与生物学强调生物学靶区与生物学强调 由于受到影像技术的制约，当今的放由于受到影像技术的制约，当今的放疗只能根据物理影像或解剖影像以及疗只能根据物理影像或解剖影像以及传统的经验式的方法设定靶区，该方传统的经验式的方法设定靶区，该方法存在两大主要的损伤法存在两大主要的损伤： 其一其一是不能合理地包括亚临床病灶造是不能合理地包括亚临床病灶造成靶区的漏照成靶区的漏照( (脱靶脱靶) )或靶区设置过
23、大导或靶区设置过大导致不必要的损伤；致不必要的损伤； . 其二其二是不能针对靶区内瘤细胞的异是不能针对靶区内瘤细胞的异型性，例如肿瘤的乏氧细胞状况，型性，例如肿瘤的乏氧细胞状况，血管生成情况以及瘤细胞特别是肿血管生成情况以及瘤细胞特别是肿瘤干细胞的分布给予个体化放疗。瘤干细胞的分布给予个体化放疗。随着分子显像和基因显像的研究，随着分子显像和基因显像的研究，靶区内的个体化放疗靶区内的个体化放疗-生物调强放生物调强放疗将会成为可能。疗将会成为可能。.二二. .乳腺癌的微创治疗：乳腺癌的微创治疗： 随着乳腺癌早期诊断率的增加，越来随着乳腺癌早期诊断率的增加，越来越多的早期乳腺癌（越多的早期乳腺癌（T
24、10mmT10mm）可以可以被发现，对于微小原发肿瘤的治疗包被发现，对于微小原发肿瘤的治疗包括立体定向高剂量放射治疗，如括立体定向高剂量放射治疗，如X X刀，刀， 刀，插植放疗以及超声波聚焦技术，刀，插植放疗以及超声波聚焦技术，射频治疗技术等都已成为可能，所以射频治疗技术等都已成为可能，所以对个体化病人采用微创或无创伤治愈对个体化病人采用微创或无创伤治愈乳腺癌取代外科手术已是当前研究的乳腺癌取代外科手术已是当前研究的方向之一。方向之一。 .三三. .基因放疗增敏基因放疗增敏 随着基因诊断和基因治疗技术的快随着基因诊断和基因治疗技术的快速发展，基因增敏已进入临床研究速发展，基因增敏已进入临床研究阶段，其初步结果令人满意，这将阶段，其初步结果令人满意，这将对手术不能切除或不能耐受手术，对手术不能切除或不能耐受手术，放疗后复发的肿瘤以及放疗抗拒的放疗后复发的肿瘤以及放疗抗拒的肿瘤提供一种更有效的治疗方法，肿瘤提供一种更有效的治疗方法，给部分局部晚期肿瘤的患者提供了给部分局部晚期肿瘤的患者提供了更多的治愈机会。更多的治愈机会。.
