1、腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征 定义 ACS:腹腔压力（intra-abdominal pressure，IAP）出现持 续 升 高 且 m m H g ( 伴 或 不 伴 有 腹 腔 灌 注 压（abdominal perfusion pressure，APP）60mmHg)，并伴新的器官功能障碍/衰竭（各种原因） 腹内高压(intra-abdominal hypertension ,IAH) :指持续或反复的IAP病理性升高(12mmHg) 危重患者的正常腹内压(IAP)大约是57 mmHg （世界腹腔间隔室综合征协会WSACS 2007.03）IAH分级： ACS是IAP持续或反复升高
2、过程的一部分，ACS和IAH是动态过程的两个不同阶段。根据不同的IAP，IAH可分为： l 级 ：IAP为1215mmHg II级 ：IAP为1620mmHg III级：lAP为2l25mmHg IV级：IAP25mmHgACS分类（世界腹腔间隔室综合征协会WSACS 2007.03）原发性ACS： 常需早期手术或介入放射治疗的腹腔盆腔区域内创伤或疾病所致的ACS。继发性ACS： 源于非腹腔盆腔区域疾病所致的ACS。复发性ACS： 随先前原发性或继发性ACS手术或药物治疗好转后，再次发生的ACS。Malbrain, Intensive Care Medicine (2004):Abdomina
3、l pressure:Total PrevalenceMICU prevalenceSICU prevalenceIAP 1258.8%54.4%65%IAP 1528.9%29.8%27.5%IAP 20 plus organ failure8.2%10.5%5.0%*These data are for ALL ICU patients. MUCH higher if you use a protocol to select high risk patients.流行病学资料Abdominal pressure:Total PrevalenceMedical prevalenceSurgi
4、cal prevalenceIAP 1258%52.1%67%IAP 1529%27.6%25.2%IAP 20 plus organ failure6%9.3%4.1%* These data are for ALL sepsis patients. MUCH higher if you look only at major fluid resuscitation.流行病学资料Efstathiou et al, Intensive Care Med 2005;31 supp1 1: S183 Abs 703病因病因 任何引起腹腔内压力升高的因素均可能引起ACS：腹腔内容物体积增加（最常见）腹
5、膜后体积增加腹部外来挤压不适当复苏凝血功能障碍及其他性质的出血严重污染及感染Ertel W et al. Crit Care Med,2000病理生理病理生理之心血管之心血管腔静脉、门腔静脉、门静脉受压静脉受压胸腔压力胸腔压力心脏前负荷心脏前负荷IAHIAH心脏后负荷心脏后负荷COCO心脏受压、舒心脏受压、舒张末容积减小张末容积减小HRHR上、下腔上、下腔静脉回流静脉回流PEEPPIPIntra-abdominal pressureThoracic cageCompliancepressurePleural PressureLung compliancepressureAirway resis
6、tancepressureIntra-cardiacpressureChanging Ventricular compliance, Valvular diseasePressure on catheter tip Volume in vesselsRidings, et al 1995CICI、IAPIAP、WPWP的关系的关系病理生理病理生理之腹腔脏器之腹腔脏器 腹腔内及腹膜后所有器官的血流均有不同程度的减少。 肠道对腹内压升高最为敏感，一般在出现典型的肾脏、肺脏及心血管症状之前即有损害的迹象。 腹内压升高除减少动脉血流外，直接压迫肠系膜静脉、门静脉，造成静脉高压及肠道水肿，进一步升高腹内
7、压，导致恶性循环，致胃肠血流灌注减少，组织缺血，肠黏膜屏障受损，发生细菌易位。 腹内压继续升高可导致肠坏死，坏死部位常在回肠和右半结肠，此种坏死常无动脉血栓形成证据。正常腹部CT Inferior Vena CavaNote that abdomen is oval, not roundNormal kidneyPickhardt, AJR 1999Retroperitoneal hemorrhageNote that abdomen is round, not ovalKidneys are compressed, patient is anuricPickhardt, AJR 1999AC
8、S时的腹部CT:肾脏受压Flattened Inferior Vena Cava 腹内高压可增高颅内压，降低脑灌流压。 病理生理病理生理之之CNSCNS表表 腹内压增高后的生理学改变腹内压增高后的生理学改变 增 加降 低中心静脉压+胸膜腔内压+下腔静脉压+肾静脉压+全身血管阻力+心排出量+静脉回流+肾血流和其它内脏血流+肾小球滤过率+腹壁顺行性+ACS对重要器官系统的影响CENTRAL NERVOUS SYSTEM Intracranial pressure Cerebral perfusion pressureCARDIAC Hypovolemia Cardiac output Venous
9、 return PCWP and CVP SVRPULMONARY Intrathoracic pressure Airway pressures Compliance PaO2 PaCO2 GASTROINTESTINAL Celiac blood flow SMA blood flow Mucosal blood flow pHiRENAL Urinary output Renal blood flow GFRHEPATIC Portal blood flow Mitochondrial function Lactate clearanceABDOMINAL WALL Compliance
10、 Curr Opin Crit Care 2005; 11:333IAH / ACS 与患者生存率IAH predicted mortalityIAH 12 mortality 38.8%No IAH - mortality: 22.2%Malbrain, Crit Care Med, 2005Mixed Med-Surg population腹内压测定腹内压测定 直接方法直接方法 ： 历史记载有用金属套管或针直接插历史记载有用金属套管或针直接插入腹腔并连接在水柱管进行测压的。入腹腔并连接在水柱管进行测压的。Robinson等在实验中取腹腔内导管连接等在实验中取腹腔内导管连接至压力转换器进行测
11、压。近期在腹腔镜至压力转换器进行测压。近期在腹腔镜手术中，所用的电子充气器附有连续测手术中，所用的电子充气器附有连续测压的装置。压的装置。间接方法：间接方法： 通过测定内脏压力来间接反映腹腔内压力，相对无创、安全和易行，且与直接测压具有良好相关性，包括膀胱测压法、胃内测压法和下腔静脉压测定等，其中膀胱测压法因简便价廉而最为常用。腹内压测定腹内压测定膀胱测压法的操作标准： 患者应仰卧和腹肌松弛排空膀胱内尿液后注入25 mL无菌生理盐水，以腋中线为“0”点，在呼气末测定和以mmHg(水柱高度即代表腹内压)为单位。腹内压测定腹内压测定诊断诊断 1 .有引起腹内压增高的病因及危险因素。有引起腹内压增高
12、的病因及危险因素。 2 .腹部高度膨隆、腹壁高度紧张；呼吸率上升，吸气压峰值上升8.34kPa(85cmH20)，低氧血症；少尿或无尿，伴利尿药无效等表现。等表现。 3 .膀胱测压大于膀胱测压大于20mmHg。腹壁顺应性减弱：见于急性呼衰，尤其是伴有胸内压升高；一期腹部筋膜闭合术(abdominal surgery with primary fascial closure)；大面积创伤烧伤；高体重指数(BMI)和中央型肥胖。胃肠内容物增加：胃轻瘫、肠梗阻和结肠假性梗阻。腹腔内容物增加：腹腔积血积气、腹水、肝功能不全。毛细血管渗漏输液：见于酸中毒(pH72)；低血压；低温(33)；大量输血；凝血
13、功能障碍；大量输液；胰腺炎；少尿；败血症；大面积烧伤创伤。危险因素存在时即监测腹内压 危险因素危险因素治疗治疗 1.1.腹腔灌注压腹腔灌注压(APP(APP）（平均动脉压）（平均动脉压- -腹内压）腹内压） APP60 mmHg及以上具有良好的预后判断价值；持续IAH和不能维持APP 60 mmHg，并维持3 d以上则成为患者生存的分水岭。建议IAHACS患者的APP应维持于5060 mmHg(Grade 1C)。2.2.镇静和止痛镇静和止痛 理论上能降低IAP。目前尚无足够证据。3.3.神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂 对轻至中度IAH患者，可考虑短时试用神经肌肉阻滞剂(Grade 2C)。4.
14、4.体位体位 重度IAH或ACS患者，应考虑到体位有潜在增加IAP的作用(Grade 2C)。5.5.胃肠减压和促动力药物胃肠减压和促动力药物 鼻胃管和或肛管、灌肠和内镜减压可用于治疗轻至中度IAH。胃肠促动力药有助于排空肠腔内容物，为降lAP治疗带来新希望。但鉴于迄今尚未见前瞻性研究证实疗效。6.6.液体复苏液体复苏 过量液体输入为IAHACS的独立评估因素和继发性ACS的重要病因，故建议对存在危险因素的患者，应严密监测补液量以防止过量输液(Grade lB)；对IAH患者应给予高渗晶体和胶体补液，以避免进展为继发性ACS(Grade lC)。治疗治疗 7.7.利尿剂和血液滤过治疗利尿剂和血
15、液滤过治疗 有报道用于治疗IAH伴少尿和无尿患者的报道；血液动力学稳定者也可利尿剂联用胶体治疗第三间隙水肿。该法尚未用于IAHACS的临床治疗研究。8 8. .经皮插管腹腔减压治疗经皮插管腹腔减压治疗 B超或CT引导下经皮插管减压术被证实能有效降低lAP和纠正IAHACS导致的器官功能衰竭，避免外科开腹减压术。建议对腹腔积液、脓肿或积血等表现为症状的IAHACS患者，可考虑实施经皮插管减压术(Grade 2C)。治疗治疗 9.9.腹腔减压术腹腔减压术 外科腹腔减压术作为ACS的标准疗法可有效缓解药物治疗无效且伴有明显器官功能不全的IAH，而开腹减压术后应使用保护物覆盖或暂时关腹(TAC)，但该
16、法未见前瞻性比较研究。建议对其他疗法无效的ACS患者行手术腹腔减压术(Grade IB)；对具有多种IAHACS危险因素的患者行剖腹术时，应考虑实施预防性减压术(Grade IC)。 亦有认为只要腹内压35mmHg，无论是否出现临床症状均是减压治疗指征10.10.最后完全关腹最后完全关腹(definitive abdominal closure) 如手术减压早于明显器官功能衰竭之前，多数患者可在术后57 d内实施暂时性一期腹部筋膜闭合术。假如患者过了这个时期仍病情危重，且腹壁区域明显缺失，需要行分层皮片移植术以及9-12个月后的后续筋膜闭合术；或者进行表皮前徙瓣缝合。但迄今尚未见最佳最后关腹方案的前瞻性研究报告。治疗治疗 人人造造材材料料快快速速关关腹腹展望 ACS是近几年来对腹腔病理的新是近几年来对腹腔病理的新认识，有重要的临床意义，但目前对认识，有重要的临床意义，但目前对ACS还没有引起足够的重视，希望今后还没有引起足够的重视，希望今后加强这方面的探索。加强这方面的探索。
