1、 起病隐匿，初诊时已发生远处转移起病隐匿，初诊时已发生远处转移(肝转移为主肝转移为主)的晚期患者超过的晚期患者超过55%， 中位生存期仅中位生存期仅6个月个月，总体总体5年生存率年生存率6%；可手术切除的肿瘤患者机会少，仅占可手术切除的肿瘤患者机会少，仅占24%，放化疗副作用大，效果欠佳。，放化疗副作用大，效果欠佳。1 1、手术治疗、手术治疗2 2、放化疗治疗、放化疗治疗。3 3、内分泌治疗、内分泌治疗4 4、免疫治疗、免疫治疗n 男男56岁岁 身高身高178cm 体重体重70kg 体表面积体表面积1.88m2 KPS评分评分 70分分n 主诉主诉：上腹部疼痛不适上腹部疼痛不适4月，化疗月，化
2、疗2周期后周期后。n 现病史：现病史：患者于患者于2013年年8月上旬开始出现上腹部疼痛，呈持月上旬开始出现上腹部疼痛，呈持续性闷痛及胀痛。续性闷痛及胀痛。9月化验月化验CA19-9高达高达2442U/ml，行上腹部增强，行上腹部增强CT和和PET-CT，确诊胰腺癌，确诊胰腺癌 期期 1.1大网膜及胰周淋巴结转移大网膜及胰周淋巴结转移 1.2多发肝转移。多发肝转移。10月月31日开始行第日开始行第1周期吉西他滨联合白蛋白结合周期吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇方案一线解救化疗，化疗后出现型紫杉醇方案一线解救化疗，化疗后出现度消化道反应，无明度消化道反应，无明显骨髓抑制，但上腹部持续性隐痛加重，不
3、定时出现爆发痛；显骨髓抑制，但上腹部持续性隐痛加重，不定时出现爆发痛；11月月21日开始行第日开始行第2周期化疗，化疗后出现周期化疗，化疗后出现度消化道反应。现为度消化道反应。现为行第行第3周期化疗入院。周期化疗入院。n 既往既往病史病史：2011年诊断为高血压病，血压最高年诊断为高血压病，血压最高150/90mmHg，口服苯磺酸氨，口服苯磺酸氨氯地平氯地平片，片，血压控制血压控制较好较好;2013年年9月发现月发现糖尿病，应用门冬胰岛素糖尿病，应用门冬胰岛素(特充特充)50，血糖控制血糖控制较好较好;2013年年10月诊断月诊断为前列腺增生症，口服为前列腺增生症，口服坦索罗辛及坦索罗辛及非那
4、雄非那雄胺治疗胺治疗。 n入院诊断：入院诊断： 胰腺胰腺癌癌 期期 1.1大网膜及胰周淋巴结转移大网膜及胰周淋巴结转移 1.2多发肝转移多发肝转移治疗目的药物及用法用量止痛曲马多缓释片 200mg po 1/12h调节免疫力核糖核酸粉针150mg + NS 100ml iv 1/日抑酸保胃泮托拉唑钠粉针 40mg + NS 100ml iv 1/日保心左卡尼汀粉针2g + NS 100ml iv 1/日保肝复方二氯醋酸二异丙胺粉针80mg+NS100ml iv 1/日 注射用还原型谷胱甘肽钠1.8g + NS100ml iv 1/日异甘草酸镁注射液 150mg + GS 250ml iv 1/
5、日 多烯磷脂酰胆碱注射液 465mg + GS 250ml iv 1/日益气补肾金水宝胶囊 0.99g po1/日降糖门冬胰岛素50注射液 8u 1/日10u 1/晚 ih补充胰酶胰酶肠溶胶囊 4粒 po 3/日止吐昂丹司琼注射液8mg iv 1/日化疗药物白蛋白结合型紫杉醇200mg + NS 100ml iv 吉西他滨粉针 1.8g + NS 100ml iv 镇痛药物镇痛药物保肝药物保肝药物 化疗药物化疗药物（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南）癌痛三阶梯止痛治疗指南本患者疼痛程本患者疼痛程度中等度中等，第二第二周期化疗后上周期化疗后上腹部腹部持续性隐持续性隐痛加重，不定痛加重，不定时出现爆
6、发痛时出现爆发痛。给予曲马多合给予曲马多合理理。(1) 关注关注单药单药曲马曲马多多的的镇痛镇痛效果。效果。(2) 监测应用监测应用曲马多曲马多后后可能出现的胃肠道可能出现的胃肠道及及神经系统神经系统不良反应不良反应。患者比例患者比例总体平均总体平均20%20%以上以上肿瘤病人存在药物肝损伤肿瘤病人存在药物肝损伤患者已使用吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇化患者已使用吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇化疗两疗两周期。周期。 白蛋白白蛋白结合型紫杉醇可导致肝功能异常，主要结合型紫杉醇可导致肝功能异常，主要表现为表现为碱性磷酸酶增高和碱性磷酸酶增高和AST增高增高。肝肝功异常占功异常占24.39%。白蛋白
7、结合型紫杉醇单药或联白蛋白结合型紫杉醇单药或联合化疗的不良反应分析合化疗的不良反应分析 吉吉西他滨为低度肝毒性化疗药物，肝功能改变西他滨为低度肝毒性化疗药物，肝功能改变表现轻微，一般为表现轻微，一般为一过性一过性ALT升高升高，在第，在第10天天左右出现，经保肝药物治疗后，不影响下次给左右出现，经保肝药物治疗后，不影响下次给药。药。12月月11日日肝肝功：血清丙氨酸氨基转移酶功：血清丙氨酸氨基转移酶ALT78U/L，血清天门冬氨酸氨基转移酶血清天门冬氨酸氨基转移酶AST62U/L。12月月17日日肝肝功功：血清丙氨酸氨基转移酶血清丙氨酸氨基转移酶ALT58U/L，血清天门冬氨酸氨基转移酶血清天
8、门冬氨酸氨基转移酶AST43U/L。机制机制代表药物代表药物抗炎保肝抗炎保肝复方甘草酸苷、复方甘草酸苷、异甘草酸镁异甘草酸镁促进肝细胞修复促进肝细胞修复多烯多烯磷脂酰胆碱、复方二氯醋酸二异丙胺磷脂酰胆碱、复方二氯醋酸二异丙胺解毒保肝解毒保肝谷胱甘肽谷胱甘肽、硫普罗宁、硫普罗宁利胆保肝利胆保肝熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸保肝药的合理应用保肝药的合理应用： 三三合理原则、三避免原则和去因原则。合理原则、三避免原则和去因原则。三三合理合理原则：原则：合理合理选药选药合理合理搭配搭配合理合理取舍、逐渐减量取舍、逐渐减量三避免三避免原则：原则：避免避免重复重复避免避免滥用滥用避免避免过度
9、过度临床药师建议：临床药师建议：停用停用多多烯磷脂酰胆碱烯磷脂酰胆碱，并对并对三三联保肝药物的联保肝药物的治疗效果进行治疗效果进行评定，评定，根据肝功情况，根据肝功情况，调整调整治治疗方案。疗方案。12月月20日：停日：停用异甘草酸镁注射液和多烯磷用异甘草酸镁注射液和多烯磷脂酰胆碱注射液。脂酰胆碱注射液。以以吉西他滨吉西他滨 (Gem) (Gem)为基础的化疗被认为是目为基础的化疗被认为是目前晚期胰腺癌的一线标准治疗前晚期胰腺癌的一线标准治疗。可可联合厄洛替尼、顺铂、奥沙利铂、卡培他联合厄洛替尼、顺铂、奥沙利铂、卡培他滨、白蛋白结合型紫杉醇和氟尿嘧啶等。滨、白蛋白结合型紫杉醇和氟尿嘧啶等。Ge
10、m+Nab-P方案方案：第第1、8天给药，天给药，21天天/周期，周期，3周方案化疗周方案化疗。胰腺癌患者使用吉西他滨的化疗方案包括有胰腺癌患者使用吉西他滨的化疗方案包括有： 三周三周方案方案：1000mg/m21000mg/m2，静滴，静滴3030分钟，每周分钟，每周1 1次，次，连用连用2 2周，休息周，休息1 1周周； 四周四周方案方案：1000mg/m21000mg/m2，静滴，静滴3030分钟，每周分钟，每周1 1次，次，连用连用3 3周，休息周，休息1 1周周； 八周八周方案方案：1000mg/m21000mg/m2，静滴，静滴3030分钟，每周分钟，每周1 1次，次，连用连用7
11、7周，休息周，休息1 1周，之后连用周，之后连用3 3周，休息周，休息1 1周周。八周八周方案为国外标准治疗方案为国外标准治疗方案；方案；四周四周方案为方案为2010NCCN2010NCCN胰腺癌指南中国版胰腺癌指南中国版转移性转移性胰腺癌患者的标准一线治疗胰腺癌患者的标准一线治疗。肝损害肝损害骨髓抑制骨髓抑制胃肠道反应胃肠道反应肾功能肾功能其他其他吉西他滨吉西他滨不良反应不良反应本药本药毒副作用轻毒副作用轻，能，能明明显提高患者的生活质量，显提高患者的生活质量，延长生存期，安全性良延长生存期，安全性良好。是晚期胰腺癌治疗好。是晚期胰腺癌治疗的的“金标准金标准”。n 国外胰腺癌研究表明，缓慢滴
12、注国外胰腺癌研究表明，缓慢滴注(150(150分钟分钟) )比快比快速滴注速滴注(30(30分钟分钟) )疗效更好。疗效更好。静滴不少于静滴不少于30min30min。n 告知患者可能的消化道等不良反应，密切监测。告知患者可能的消化道等不良反应，密切监测。吉西他滨注意事项吉西他滨注意事项监护：监护：双双药联合方案副作用要大于单药方案，且药联合方案副作用要大于单药方案，且20132013年年胰腺癌诊治指南中国版未予更新，考虑亚裔人群胰腺癌诊治指南中国版未予更新，考虑亚裔人群体质较弱，对于双药联合方案所致的乏力、恶心、体质较弱，对于双药联合方案所致的乏力、恶心、呕吐、血液学毒性等副作用耐受性差，注意监护。呕吐、血液学毒性等副作用耐受性差，注意监护。1.1.胰腺癌癌性疼痛的镇痛治疗胰腺癌癌性疼痛的镇痛治疗2. 肿瘤患者保肝药物的选择肿瘤患者保肝药物的选择3. 胰腺胰腺癌癌患者化疗患者化疗的监护的监护Thanks !
