1、1重症肺炎诊疗原则重症肺炎诊疗原则2肺炎是肺炎是ICUICU常见的感染性疾病，病死率高常见的感染性疾病，病死率高1 11. Zhang Y, et al. Int J Infect Dis. 2014 Dec;29:84-90. 重症肺炎：重症肺炎：SCAP,SHAP,SVAP危重症患者肺炎危重症患者肺炎3 重症肺炎诊疗原则重症肺炎诊疗原则诊断标准与病情评估病原学依据与抗菌药物应用原则营养支持、液体复苏、免疫调节43. Waterer GW, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Jan 15;183(2):157-64. 4. Delacher S,
2、et al. J Antimicrob Chemother. 2000 Nov;46(5):733-9.重症肺炎诊断标准（重症肺炎诊断标准（IDSA/ATS）Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009J. Thorax, 2009, 64 Suppl 3: iii1-55.5肺炎评分系统：肺炎评分系统： CURB-65 & PSI1病情评估病情评估脏器功能评分系统：脏器功能评分系统：M
3、ODS&SOFA&APACHEII26肺炎评分系统：CURB-65Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adultsJ. Clin Infect Dis, 2007, 44 Suppl 2: S27-72.7肺炎评分系统：PSIE.Polverino et al. Min
4、erva.Anestesiol.2011;77:196-211.I级级危险因素评估危险因素评估(分值，危险等级分值，危险等级)否否是是130分分V级级门诊治疗门诊治疗观察观察24h住院治疗住院治疗年龄年龄14天l 入住ICUl 插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)l 机械通气25.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21. 26.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310316.产产ESBLESBL肠杆菌感染的高危因素肠杆菌感染的高危因素25,2625,
5、2616l 鲍曼不动杆菌定植l 住院时间延长(达15天)l 入住ICUl 插管(包括经鼻胃管、中心静脉插管)l 机械通气l 既往接受抗菌治疗(尤其接受2种以上药物治疗的患者)l 重症感染(APACHE 评分达24分)27.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.28.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect.2008;41:118-123.MDRMDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素鲍曼不动杆菌感染的高危因素27,2827,2817l
6、 粒细胞缺乏(粒细胞计数20天)l 插管(包括经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)l 机械通气l 既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗29.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect.2011;139:17401749.MDRMDR铜绿假单胞菌感染的高危因素铜绿假单胞菌感染的高危因素292918MDR GMDR G- -菌感染高危因素菌感染高危因素汇总汇总25-2925-29患者存在以下高危因素：患者存在以下高危因素：住院时间住院时间 5 5天、入住天、入住ICUICU、既往接受抗菌治疗（、既往接受抗菌治疗（9090天内）、插管、机械通气天内）、插管、机械通气了解
7、不同了解不同MDRMDR致病菌感染的高危因素，有助于致病菌感染的高危因素，有助于MDRMDR感染肺炎患者的识别，感染肺炎患者的识别，为经验性治疗提供依据为经验性治疗提供依据27.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.28.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect. 2008;41:118-123.29.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .2011;139:17401749.25.Ka
8、ng CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21. 26.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310316.19l 初始性可给予-内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类治疗；对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者可予抗假单胞的-内酰胺+阿奇霉素或-内酰胺+氟喹诺酮治疗。l 疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等l 老年有基础疾病患者要考虑到肠杆菌科菌感染可能，由于我国肠杆菌科菌对氟喹诺酮耐药率高、产ESBL比例高，经验性
9、治疗可选择哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯类。经验性抗菌药物应用策略经验性抗菌药物应用策略20重症重症HAPHAP和和VAPVAP与脓毒症的关系与脓毒症的关系16.Jordi Rello, Critical Care 2008, 12(Suppl 6):S2.SevereCAPSevereCAP、HCAP HCAP and HAPand HAP21l PSI与CURB-65评分模式、中华医学会呼吸病学分会指南重症肺炎标准、中国医师协会专家共识重症肺炎（ICU）标准，是我国目前评估肺炎患者疾病严重程度的三大标准l 重症肺部感染患者治疗应遵循降阶策略，即起始经验性治疗应选择
10、广谱抗生素进行充分治疗，此后根据培养结果，定向窄谱抗生素治疗l 第四代头孢、碳青霉烯类和酶抑制剂为指南所推荐治疗重症CAP、NP的一线药物小结小结 患者疾病严重程度的评估对于患者治疗方式及患者疾病严重程度的评估对于患者治疗方式及药物选择具有重要指导意义！药物选择具有重要指导意义！22肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略 细菌细菌- -药物：药物：MDRMDR感染的危害与治疗感染的危害与治疗药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）23肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略细菌-药物：MDR感染的危害与治疗 药物药物-患者：重症肺
11、炎的治疗（抗生患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择素的选择&PK/PD用药用药）24肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略细菌-药物：MDR感染的危害与治疗 药物药物-患者：重症肺炎的治疗（患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）用药）25肺泡上皮细胞毛细血管壁肺泡-毛细血管屏障的结构图肺部组织药物浓度是决定肺部感染治疗肺部组织药物浓度是决定肺部感染治疗成功的关键成功的关键43,4443,44l 肺泡上皮细胞间连接致密，是肺泡上皮细胞间连接致密，是抗生素进入肺部组织的主要屏抗生素进入肺部组织的主要屏障，因此根据血药浓度与障，因此根据血药浓度与MICMIC值所制
12、定的体外药物敏感性折值所制定的体外药物敏感性折点不完全适用于肺部感染点不完全适用于肺部感染l 肺泡肺泡- -毛细血管屏障的存在，毛细血管屏障的存在，可显著降低水溶性抗生素（如可显著降低水溶性抗生素（如-内酰胺类）在肺部的浓度，内酰胺类）在肺部的浓度，因而对因而对MICMIC值高的细菌易出现值高的细菌易出现亚治疗浓度，达不到其亚治疗浓度，达不到其PK/PDPK/PD目标值目标值43.Marta uLldemolins et al. CHEST 2011; 139: 12101220.44.TuLien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-3
13、24.26肺泡毛细血管屏障的特性和影响因素肺泡毛细血管屏障的特性和影响因素43,4443,44l 肺泡上皮细胞连接紧密，可影响抗生素在细胞间的被动扩散；抗生素必须通过血-肺泡屏障才能够到达肺部组织，有窗的毛细血管床预计能够容许分子量1000的抗生素被动扩散l抗生素被动扩散通过肺泡上皮细胞间紧密连接的影响因素感染部位支气管粘膜和肺泡的炎症感染部位的pH值抗生素的极性和扩散性：脂溶性抗生素能够较好的通过肺泡上皮细胞脂质膜，水溶性抗生素通过肺泡上皮细胞较困难蛋白连接的程度：仅游离的抗生素能够在血清和间质液之间平衡，蛋白连接可影响间质液和肺部组织中的抗生素浓度43.Marta uLldemolins
14、et al. CHEST 2011; 139: 1210-1220.44.TuLien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324.特性和特性和影响因素影响因素27按照理化溶解特性抗生素的分类按照理化溶解特性抗生素的分类43,4443,4443.Marta uLldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 1220.44.TuLien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324.水溶性抗生素：水溶性抗生素：脂溶性抗生素：脂溶性抗生素： 优先分布血管内和
15、间隙体液中，不能够通过脂质细胞膜，细胞内优先分布血管内和间隙体液中，不能够通过脂质细胞膜，细胞内不能通过渗透到达有效的浓度，不能杀灭细胞内的病原菌，不能通过渗透到达有效的浓度，不能杀灭细胞内的病原菌，ELF/ELF/血浆浓度比率血浆浓度比率111 脂溶性抗生素脂溶性抗生素VdVd依赖于脂肪组织的量，脂肪组织的量通常与总体依赖于脂肪组织的量，脂肪组织的量通常与总体重成比例，有较大的重成比例，有较大的VdVd值；主要在肝脏代谢值；主要在肝脏代谢28常见的水溶性和脂溶性抗生素常见的水溶性和脂溶性抗生素454545.Crit Care Med 2009; 37(3): 840-51.美罗培南与亚胺培美罗培南与亚胺培南到达肺部组织中南到达肺部组织中的浓度如何？的浓度如何？29
