1、1.静脉血栓栓塞症的防治措施.2静脉血栓 深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）统称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。.3急性PE初 a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压90mmHg，或收缩压下降40mmHg并持续15分钟以上；b.基于住院或30天死亡率 疑诊急性PE休克或低血压a？是否高危b非高危b.4基于危险度分层的急指南推荐的高危指南推荐的高危PE的诊断策略的诊断策略指南推荐的非高危指南推荐的非高危PE的诊断策略的诊断策略评估临床风险PESI或sPES
2、I.5PTE 一般措施： 早期活动、纠正易患因素； 改善生活方式，避免肥胖、戒烟、降压、规律运动； 药物预防 华法林、利伐沙班、达比加群等； 机械预防 加压弹力袜（GCS），序贯充气加压泵（IPCD）.6分级预 低危患者 内科：无活动障碍，住院时间短； 外科：手术时间30min，可以活动，无其他危险因素。 推荐的预防措施：无特殊预防治疗；活动。.7分级预 中危患者 内科：卧床/病重； 外科：大型普外手术、泌尿及妇科手术。 预防措施 预防方法：药物、IPCD、GCS； 预防开始时间：越早越好； 预防持续时间：视患者情况而定。 .8分级预 高危患者 接受大型骨科手术的患者。 预防措施 预防方法：药
3、物、IPCD、GCS； 预防开始时间：术后； 预防持续时间：视患者情况而定。.9PTE的治 绝对卧床以防栓子脱落或再次脱落；绝对卧床以防栓子脱落或再次脱落； 适当使用镇静、止痛剂；适当使用镇静、止痛剂； 对低氧血症者，给予氧气吸入；对低氧血症者，给予氧气吸入； 合并呼吸衰竭时，可使用机械通气（尽量合并呼吸衰竭时，可使用机械通气（尽量避免呼气末正压通气，因其减少回心血量，避免呼气末正压通气，因其减少回心血量，进一步加重血流动力学障碍）；进一步加重血流动力学障碍）； 合并低血压时，酌情使用血管活性药物；合并低血压时，酌情使用血管活性药物； 适当抬高患肢。适当抬高患肢。.10PET的 2016美国胸
4、科医师学会（美国胸科医师学会（ACCP）新版）新版VTE抗栓抗栓治疗指南：治疗指南： （1）PTE合并低血压的患者（例如，收缩压合并低血压的患者（例如，收缩压180 mmHg)；严重肝；严重肝功能不全；感染性心内膜炎；活动性溃疡。功能不全；感染性心内膜炎；活动性溃疡。 对于危及生命的高危急性肺栓塞患者大多数禁忌对于危及生命的高危急性肺栓塞患者大多数禁忌证应视为相对禁忌证。证应视为相对禁忌证。.12PTE溶 急性肺栓塞发病急性肺栓塞发病48 h内开始行溶栓治疗，内开始行溶栓治疗，疗效最好，对于有症状的急性肺栓塞患者疗效最好，对于有症状的急性肺栓塞患者在在614 d内溶栓治疗仍有一定作用。内溶栓治
5、疗仍有一定作用。.13PTE溶 急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015）推）推荐：荐： 尿激酶（尿激酶（UK）20000IU/kg静脉滴注静脉滴注2h； 重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：）：50-100mg持续静脉滴注持续静脉滴注2h，体重，体重2min，30min后重复推注后重复推注18mg。溶栓结束后溶栓结束后低分子肝素低分子肝素华法林华法林.14PTE的治 可以单独应用或作为溶栓的后续治疗。可以单独应用或作为溶栓的后续治疗。 抗凝目的：抗凝目的：预防早期死亡和预防早期死亡和VTE复发。复发。 抗凝时机：抗凝时机： 疑
6、诊疑诊PTE时，即开始抗凝；时，即开始抗凝； 溶栓治疗结束后，溶栓治疗结束后，APTT降至正常上限的降至正常上限的2倍时加倍时加用抗凝药物。用抗凝药物。 抗凝药物：抗凝药物：LMWH、LDH 、华法林、华法林、NOAC。.15抗凝时 为期3个月的抗凝治疗为长期抗凝； 超过 3个月的抗凝治疗为延长期抗凝。.16抗凝治疗 AT-10 指南对于长期抗凝阶段如何选择抗凝药物的意见进行了更新：对于不伴有肿瘤的VTE患者，建议长期抗凝以及延长期抗凝使用达比加群、利伐沙班、 阿哌沙班或依度沙班，优于使用 VKA（2B级）；更优于使用LMWH（2C级）；而对于合并肿瘤的 VTE 患者，建议使用 LMWH，优于
7、使用VKA（2B级）或是达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班（2C 级）。 .17 新指南认为，未合并肿瘤的新指南认为，未合并肿瘤的 VTE 患者，其患者，其血栓复发风险较低，血栓复发风险较低， 选择选择 VKA 相对于相对于 LMWH，疗效相似却更加经济、，疗效相似却更加经济、 方便。方便。 而而合并肿瘤的合并肿瘤的 VTE 患者，患者，LMWH 在降低血栓在降低血栓复发风险方面更加有效和可靠，且便于控复发风险方面更加有效和可靠，且便于控制和管理。制和管理。 .18关于新型 新型口服抗凝药物（new oral anticoagulant，NOAC），如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，最近有四项大规模的临床试验证实 NOACs在患者出血风险，尤其是颅内出血风险上低于VKA；而且患者口服更加方便。 据此，AT-10指南推荐将NOACs作为非肿瘤 DVT患者初始和长期抗凝的首选。 .19不同情况下.20
