1、急性心肌梗死 A Acute myocardia infarction（AMI）心内科教学查房 1.掌握急性心肌梗死的临床表现。 2.掌握急性心肌梗死的诊断。 3.熟悉急性心肌梗死的处理原则。 4.培养同学们的临床诊断思路。讲授目的和要求病例汇报主诉现病史既往史个人史婚育史体格检查辅助检查心电图心肌坏死标志物:TNI(+)诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性前间壁心肌梗死急性下壁心肌梗死心功能级（Killip分级)治疗一般治疗溶栓抗凝抗血小板积极处理并发症典型临床表现典型临床表现特征性心电图特征性心电图心肌损伤特异性心肌损伤特异性标志物标志物AMI急性心肌梗死Acute myocardia i
2、nfarction（AMI） 心 肌 梗 死 （myocardial infarctionmyocardial infarction，MIMI）定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。新定义：缺血引起任何大小的心肌 坏死，均为心肌梗死病因和发病机制一、基本病因： 冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）严重狭窄。斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜破裂的斑块二 诱因l6Am6Am12Am
3、 12Am 交感活性增加时交感活性增加时l饱餐饱餐l重体力活动，情绪激动或用力大便时重体力活动，情绪激动或用力大便时l休克、脱水、出血等休克、脱水、出血等AMIAMI可发生在无心绞痛病史的患者可发生在无心绞痛病史的患者冠状动脉病变 AS + AS + 闭塞性血栓（ 96% 96% ）病 理 病理演变心肌病变：心肌病变： 2030min 心肌开始坏死心肌开始坏死 12h 心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死 12 w 开始吸收、纤维化开始吸收、纤维化 68 w 瘢痕愈合（瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗或愈合性心梗） 分 类旧分类：Q波性和非Q波性新分类：STEMI和NSTEMI血流动力学变化 左心室舒张和
4、收缩功能障碍所致 EFEF值 、SV SV 、CO CO 、Bp Bp 、心律失常 心室重塑（remodelingremodeling） 心壁变薄、体积增大、形状改变 、对心室的收缩效应及电活动均有持续不断的影响。泵衰竭 （ KillipKillip分级 ） 级 无明显心衰 级 左心衰，肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克病理生理 先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状 1. 疼痛疼痛: 程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状全身症状: 发热、心动过速发热、心动过速 3. 胃肠道症状胃肠道症状: 恶心、呕吐、上
5、腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克低血压和休克: 在疼痛期间未必是休克。休克约在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要主要 为心肌广泛坏死为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发。严重者可发 生肺水肿生肺水肿临床表现 体征 心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律；心包摩擦 音；收缩期杂音 血 压: 一般都降低，且可能不再
6、恢复 其 他: 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征心电图表现ST段抬高的传统标准 V1-V3ST段抬高0.2mv或0.3mv 其他导联(aVR除外) ST段抬高0.1mvST段抬高的新标准 V1-V3ST段抬高0.2mv 其他导联(aVR除外) ST段抬高0.1mv 需要在相邻的两个导联出现。心电图表现ST段抬高 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图心电图表现n病理性病理性Q波传统标准波传统标准n时限时限40msn振幅振幅同导联的同导联的1/4R波波n病理性病理性Q波新标准波新标准n时限时限30msn振幅振幅1mm病理性Q波T T波倒置定位诊断定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波 下壁
7、下壁 aVF aVF 侧壁侧壁 aVL V aVL V6 6 前壁前壁 V V2 24 4 前间壁前间壁V V1-31-3 广泛前壁广泛前壁V V1 15 5 正后壁正后壁V V7-97-9 右室右室 V V4R4R-V-V5R5R 一般化验检查 白细胞 血沉 血清心肌坏死标记物 MYO 肌红蛋白 CK-MB 肌酸激酶同功酶 TnI / TnT 肌钙蛋白I/T 血清心肌酶含量增高 CK 肌酸激酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 实验室检查实验室检查血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化 超声心动图 了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤 / 乳头肌功能不全
8、放射性核素 心肌显象/血池扫描 其他检查 超声心动图放射性核素心肌梗死诊断典型临床表现 缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化 新的 A M I 诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后 心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高
9、 心绞痛 急性主动脉夹层 急性肺动脉栓塞 急性心包炎 急腹症 心肌梗死鉴别诊断心绞痛与心绞痛与AMIAMI的鉴别诊断的鉴别诊断鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛 1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部 2、性质 压榨样或窒息性 更剧烈 3、诱因 劳力、情绪激动 不常有 4、时限 短、15分内 长、数小时或1-2天 5、频率 频繁发作 不频繁 6、NTG疗效 显著 无效乳头肌功能失调或断裂 高达50%50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。2）禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向。怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏
10、。近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。孕妇活动性消化性溃疡血压200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。3）常用药物及用法1.1. 尿激酶：静脉给药，100100150150万 U U，30min30min1h1h滴注完；2. 2. 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPArtPA）：静脉给药，先推注10mg10mg，继而50mg 1h50mg 1h滴完，再40mg 2h40mg 2h滴完冠状动脉再通指标 胸痛2h2h内迅速缓解或消失 2h 2h内抬高的STST段迅速回降50%50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至发病后14h14h以内 2h 2h内出现再灌
11、注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端9595狭窄狭窄球囊扩张支架植入术后狭窄消失球囊扩张支架植入术后狭窄消失消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死 VPBs/VTVPBs/VT：Lidocaine Lidocaine 立即iviv Vf: Vf:非同步直流电除颤 缓慢性心律失常:Atropine/:Atropine/起搏 控制休克 补液/ /升压药/IABP+PTCA or CABG/IABP+PTCA or CABG 治疗心力衰竭二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、
12、C、D、E为符号的5个方面： A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼复习思考题复习思考题1. 心肌梗死的病因和发病机制是什么？ 2. 心肌梗死的临床表现是什么？右冠状动脉近端右冠状动脉近端9595狭窄狭窄左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端95狭窄狭窄球囊扩张支架植入术后狭窄消失球囊扩张支架植入术后狭窄消失
