1、慢性肾衰竭概概 述述：慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CRF） 是各种慢性肾脏疾病晚期的一组临床综合是各种慢性肾脏疾病晚期的一组临床综合征。征。 由于肾单位不断毁损，肾功能逐渐减退，由于肾单位不断毁损，肾功能逐渐减退，最终出现代谢产物潴留，水、电解质、酸硷最终出现代谢产物潴留，水、电解质、酸硷平衡失调、内分泌功能混乱以及由此引起的平衡失调、内分泌功能混乱以及由此引起的全身各系统各器官的临床表现。全身各系统各器官的临床表现。 年发病率约年发病率约1/万。万。 GFR（约占（约占%） SCr（umol/L） 症状症状肾储备能力肾储备能力 5080 178 原发病表现原发病表现下降期下降期氮质血症期氮质血症
2、期 2550 178450 无，可有贫血无，可有贫血 多尿、多尿、 夜尿增多夜尿增多肾衰竭期肾衰竭期 1025 450707 胃肠道、心血管胃肠道、心血管 中枢神经系统表现中枢神经系统表现 尿毒症期尿毒症期 10 707 典型尿毒症表现典型尿毒症表现 病病 因因 任何泌尿系任何泌尿系统统病病变变能破坏能破坏肾肾的正常的正常结结构和功能构和功能者均可引起者均可引起CRFCRF。国内常国内常见见的病因：的病因： 肾肾小球小球肾肾炎、糖尿病炎、糖尿病肾肾病、高血病、高血压肾压肾病病 梗阻性梗阻性肾肾病，多囊病，多囊肾肾国外常国外常见见的病因：的病因： 糖尿病糖尿病肾肾病、高血病、高血压肾压肾病、病、
3、肾肾小球小球肾肾炎、多囊炎、多囊肾肾病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少肾功能代偿仍不全肾功能衰肾功能衰竭竭一、慢性一、慢性肾肾衰竭衰竭进进行性行性恶恶化的机制：化的机制： 病因病因肾单肾单位位（GFRGFR为为25%25%时时）“健存健存”的的肾肾 单单位位负负荷荷高灌注、高高灌注、高压压力、高力、高滤过滤过（肾肾小球小球 内内“三高三高”） 足突融合，系膜足突融合，系膜细细胞和基胞和基质质增生，增生，肾肾小球肥大。小球肥大。 内皮内皮细细胞胞损伤损伤，血小板聚集，微血栓形成。，血小板聚集，微血栓形成。 小球通透性小球通透性，尿蛋白漏出，尿蛋白漏出。 肾肾小球硬化，小球硬化，损损害害肾肾小管
4、小管间质间质。 加重原因加重原因: : 高蛋白高蛋白饮饮食食 高血高血压压血管血管紧张紧张素素（AA）在）在CRFCRF进进行性行性恶恶化中的作用化中的作用 系系统统高血高血压间压间接接导导致球内致球内“三高三高” ” 肾肾小球硬化小球硬化局部局部AA收收缩缩出球小出球小动动脉大于收脉大于收缩缩入球小入球小动动脉，脉， 直接直接导导致球内致球内“三高三高” ” 肾肾小球硬化小球硬化AA参与参与细细胞外基胞外基质质合成（合成（ECMECM）ECMECM蓄蓄积积肾肾小球硬化小球硬化血管血管紧张紧张素素（AA）在）在CRFCRF进进行性行性恶恶化中的作用化中的作用 AA增加某些生增加某些生长长因子、
5、炎症因子、因子、炎症因子、纤维纤维化因子的化因子的表达表达肾肾小球硬化小球硬化AA改改变肾变肾小球小球滤过滤过膜分子屏障，增加大孔物膜分子屏障，增加大孔物质质通透通透性性蛋白尿增加蛋白尿增加肾肾小管萎小管萎缩缩、间质纤维间质纤维化化二、尿毒症症状的发生机理：二、尿毒症症状的发生机理： 1、与水、电解质和酸硷平衡失调有关、与水、电解质和酸硷平衡失调有关 2、与尿毒症毒素有关：小、中、大分子、与尿毒症毒素有关：小、中、大分子 3、与肾的内分泌功能障碍有关、与肾的内分泌功能障碍有关临临 床床 表表 现现一、水、电解质和酸硷平衡失调一、水、电解质和酸硷平衡失调（一）钠、水平衡失调：（一）钠、水平衡失调
6、： 肾衰竭早中期，当有体液丧失时肾衰竭早中期，当有体液丧失时脱水、低脱水、低血压血压 肾功能恶化肾功能恶化 肾衰竭晚期，钠水潴留肾衰竭晚期，钠水潴留水肿、稀释性低钠、水肿、稀释性低钠、 高血压、心衰等。高血压、心衰等。 （二）（二）钾钾的平衡失的平衡失调调 早期易早期易见见低低K+K+（多（多见见于于肾肾小管、小管、肾间质肾间质疾病）疾病）晚期（小便小于晚期（小便小于500ml)500ml)多多发发生高生高K+K+。高高钾钾原因：原因： 钾摄钾摄入增加；入增加；输库输库血；血； Ccr Ccr 10ml/min,10ml/min,肾肾排排钾钾下降；下降； 酸中毒；酸中毒； 使用抑制排使用抑制排
7、钾药钾药物物:ACEI:ACEI、氨体舒通、氨苯、氨体舒通、氨苯喋喋啶啶 高高钾临钾临床表床表现现：心肌、骨骼肌毒性抑制心肌、骨骼肌毒性抑制高高钾钾血症血症诊诊断：断：监测监测血血K+K+、ECGECG。 （三）酸中毒（三）酸中毒原因原因: : （1 1）Ccr Ccr 10ml/min,10ml/min,肾肾排固定酸能力下排固定酸能力下降；降； （2 2）肾肾小管泌小管泌氢氢离子离子,产产NH4NH4+ +， 肾肾小管重吸收小管重吸收HCO3HCO3。 临临床表床表现现： 纳纳差、呕吐、呼吸深差、呕吐、呼吸深长长、昏迷、心衰、昏迷、心衰、 血血压压下降。下降。诊诊断：断：血气分析，血气分析，
8、CO2-CPCO2-CP。（四）钙和磷的平衡失调（四）钙和磷的平衡失调 常表常表现为现为低低CaCa+高高P P3 3（Ccr Ccr 20ml/min20ml/min） 伴伴继发继发性甲旁亢，血性甲旁亢，血PTHPTH 持持续续性低性低CaCa+高高P P3 3肾肾性骨性骨营营养不良症养不良症（五）高镁血症（五）高镁血症二、各系统症状二、各系统症状（一）心血管症状（一）心血管症状 是是肾肾衰常衰常见见死因之死因之1 1、高血、高血压压：（：（1 1）水）水钠钠潴留潴留 （2 2）肾肾素素 （3 3）肾产肾产生降生降压压物物质质 （4 4）应应用用EPOEPO、CSACSA( (一）心血管症状
9、一）心血管症状2 2、心衰：、心衰： （1 1）水）水钠钠潴留潴留 (2) (2) 高血高血压压 （3 3）尿毒症心肌病）尿毒症心肌病 贫贫血、代血、代谢产谢产物的潴留物的潴留（一）心血管症状（一）心血管症状3 3、心包炎：尿毒症性、透析相关性。、心包炎：尿毒症性、透析相关性。4 4、动动脉粥脉粥样样硬化：硬化： 主要由高脂血症、高血主要由高脂血症、高血压压、高、高PTHPTH所致。所致。（二）呼吸系（二）呼吸系统统 深大呼吸深大呼吸 肺部感染肺部感染 尿毒症性肺炎尿毒症性肺炎 胸膜炎胸膜炎（三）血液系统（三）血液系统 1 1、贫贫血：血： 必必备备症状，常呈正相关症状，常呈正相关 （1 1）
10、EPOEPO （2 2）造血原料）造血原料：铁铁、叶酸、蛋白、叶酸、蛋白质质 （3 3）RBCRBC丢丢失失 （4 4）RBCRBC破坏破坏 （5 5）尿毒素抑制骨髓造血）尿毒素抑制骨髓造血（三）血液系统（三）血液系统2 2、出血、出血倾倾向：向：（1 1）出血）出血时间时间延延长长（2 2）血小板功能异常）血小板功能异常（3 3）凝血障碍）凝血障碍3 3、血白、血白细细胞异常：胞异常：（1 1）可有粒）可有粒细细胞及淋巴胞及淋巴细细胞减少胞减少（2 2）中性粒）中性粒细细胞胞趋趋化，吞噬和化，吞噬和杀杀菌力菌力（四）神经、肌肉系（四）神经、肌肉系统症状统症状中枢神中枢神经经： 早期神早期神经
11、经衰弱症候群衰弱症候群 中后期性格、行中后期性格、行为为改改变变 晚期意晚期意识识障碍、抽搐障碍、抽搐 周周围围神神经经： 下肢下肢远远端感端感觉觉异常异常 袜套祥分布的感袜套祥分布的感觉丧觉丧失失肌肉：肌肉： 呃逆、肌肉痛性呃逆、肌肉痛性痉挛痉挛 抽搐抽搐, ,近端肌无力近端肌无力 （五）胃肠道症状：胃肠道症状：CRFCRF最早、最常最早、最常见见的症状的症状主要表主要表现现：食欲不振：食欲不振 恶恶心、呕吐心、呕吐 腹泻、特殊口臭腹泻、特殊口臭 出血出血( (消化道消化道溃疡溃疡、胃粘膜糜、胃粘膜糜烂烂） （六）皮肤症状（六）皮肤症状 1 1、尿毒症面容（色深、萎黄、水、尿毒症面容（色深、
12、萎黄、水肿肿） 2 2、皮肤搔痒：、皮肤搔痒： 钙盐钙盐在皮肤、神在皮肤、神经经末梢沉末梢沉积积；血；血PTHPTH （七）肾性骨营养不良症：（七）肾性骨营养不良症：包括：包括：纤维纤维囊性骨炎、囊性骨炎、肾肾性骨性骨软软化症化症 骨骨质质疏松和骨疏松和骨质质硬化症硬化症临临床表床表现现： 骨酸痛，行走不便、自骨酸痛，行走不便、自发发性骨折性骨折X X线线： 约约35%35%异常异常早期早期诊诊断：断： 依靠骨活依靠骨活检检（七）肾性骨营养不良（七）肾性骨营养不良症：症：原因：原因： （1 1）骨化三醇缺乏）骨化三醇缺乏 （2 2）继发继发性甲旁亢性甲旁亢 （3 3）营营养不良；养不良； （4
13、 4）铝铝中毒中毒 （5 5）代）代谢谢性酸中毒性酸中毒 机机 制制 临临床表床表现现纤维囊性骨炎纤维囊性骨炎 高转运性骨病高转运性骨病 末端指骨末端指骨 血血PTHPTH增加增加 肋骨骨折肋骨骨折肾性骨软化症肾性骨软化症 低低转运性骨病转运性骨病 脊柱、骨盆脊柱、骨盆变形变形 骨钙化障碍骨钙化障碍骨质疏松骨质疏松 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 脊柱、骨盆、脊柱、骨盆、 股骨颈骨折股骨颈骨折 骨质硬化症骨质硬化症 机制不明机制不明 腰椎腰椎 （八）内分泌失调（八）内分泌失调1 1、EPOEPO贫贫血血2 2、- - 羟羟化化酶酶活性活性活性活性VitDVitD3 33 3、肾肾素可正常或升高素可正
14、常或升高4 4、胰、胰岛岛素、胰高血糖素、甲状旁腺素素、胰高血糖素、甲状旁腺素 降解异常降解异常5 5、性功能障碍、性功能障碍（九）易于（九）易于继发继发感染感染是是CRFCRF死亡的主要原因死亡的主要原因常常见见的部位：呼吸系的部位：呼吸系统统、泌尿系、泌尿系统统、皮肤、皮肤原因：免疫功能原因：免疫功能（毒素、酸中毒、（毒素、酸中毒、营营养不养不良）良） 白白细细胞功能异常胞功能异常（十）代（十）代谢谢失失调调 1 1、体温、体温过过低低 CRF CRF患者基患者基础础代代谢谢率率较较正常人低正常人低11，透析透析 后体温可恢复正常后体温可恢复正常 2 2、碳水化合物代、碳水化合物代谢谢异常
15、异常毒素毒素机体机体组织对组织对胰胰岛岛素反素反应应性性糖耐量糖耐量血血糖糖 胰胰岛岛素在素在远远端小管降解端小管降解糖尿病患者胰糖尿病患者胰岛岛素用量素用量（十）代（十）代谢谢失失调调 3 3、脂代、脂代谢谢异常异常 TG,LDL-C TG,LDL-C和和VLDL-CVLDL-C，HDL-CHDL-C，与尿毒素，胰，与尿毒素，胰岛岛素代素代谢谢异常异常4 4、高尿酸血症、高尿酸血症 GFRGFR20ml/min20ml/min诊诊 断断一、一、基基础础疾病的疾病的诊诊断断： 早期早期诊诊断意断意义较义较大大 晚期仍有治晚期仍有治疗疗价价值值： 狼狼疮疮性性肾肾炎、炎、肾结肾结核、缺血性核、缺
16、血性肾肾病病 止痛性止痛性肾肾病、病、 高高钙钙血症血症肾肾病病二、二、寻找促使肾功能恶化的因素寻找促使肾功能恶化的因素 1 1、血容量不足；、血容量不足； 2 2、感染；、感染； 3 3、尿路梗阻；、尿路梗阻； 4 4、肾肾毒性毒性药药物的使用；物的使用； 5 5、心衰、心衰、严严重心律失常；重心律失常； 6 6、急性、急性应应激状激状态态； 7 7、血、血压压的波的波动过动过大大 8 8、高、高钙钙、高磷、高磷、转转移性移性钙钙化化 鉴别诊鉴别诊断断 急性急性肾肾衰竭与慢性衰竭与慢性肾肾衰竭衰竭鉴别鉴别 贫贫血、尿毒症面容、低血、尿毒症面容、低钙钙血症血症 血血PTHPTH升高、双升高、双
17、肾缩肾缩小小 慢性慢性肾肾衰竭衰竭 治治 疗疗一、治一、治疗疗基基础础疾病和使疾病和使肾肾衰竭衰竭恶恶化的因素：化的因素： 1 1、各种、各种继发继发性性肾脏肾脏病原病原发发病的治病的治疗疗 狼狼疮疮性性肾肾炎炎肾肾活活检检有活有活动时动时 2 2、纠纠正水、正水、电电解解质质、酸碱平衡失、酸碱平衡失调调 3 3、及、及时时控制感染控制感染 4 4、解除尿路梗阻、解除尿路梗阻 5 5、停止使用、停止使用肾肾毒性毒性药药物物 二、延二、延缓缓慢性慢性肾肾衰竭的衰竭的发发展展非透析非透析疗疗法主要在法主要在肾肾衰竭的早期衰竭的早期进进行行（一）（一）饮饮食食疗疗法法: : 当当GFRGFR50ml
18、/min50ml/min即即应进应进行行 1 1、限制蛋白、限制蛋白饮饮食食(LPD)(LPD)： GFR10-20ml/min 0.6g /kgdGFR10-20ml/min 0.6g /kgd GFR 20ml/min GFR 20ml/min 加加5g /d5g /d 其中其中优质优质蛋白蛋白约约占占50-50-60%60% 检测检测白蛋白、白蛋白前提、白蛋白、白蛋白前提、转铁转铁蛋白等蛋白等营营养养指指标标（一）（一）饮饮食食疗疗法法2 2、高、高热热量：量：125.6kJ/kg125.6kJ/kg（30kcal/kg30kcal/kg）3 3、其它：依病情限、其它：依病情限Na+Na
19、+、限、限K+K+、低、低P3P3 （二）必需氨基酸疗法（二）必需氨基酸疗法若若GFR10ml/minGFR10ml/min而未能而未能进进行透析，行透析，此此时时蛋蛋白的白的摄摄入量（入量（约约20g/d20g/d）不足以）不足以维维持机体的需要，持机体的需要，应应加加EAAEAA疗疗法或法或 - -酮酮酸酸疗疗法法。 用量：用量： EAAEAA：0.10.10.2g/kg0.2g/kg，分，分3 3次口服。次口服。 - -酮酮酸：酸：4 48 8片片/ /次，次，TidTid( (三）控制全身性和三）控制全身性和/ /或或肾肾小球小球内高内高压压首首选选ACEIACEI或或AT-AT-受体
20、拮抗受体拮抗剂剂（苯那普利，洛（苯那普利，洛沙坦）沙坦）注意事注意事项项：. .当当ScrScr350umol/L350umol/L时时，此，此类药类药可能使可能使肾肾功功能能 恶恶化。化。. .治治疗疗初，初，应应每二周每二周检测肾检测肾功能和血功能和血钾钾。. .若若较较基基础础水平升高超水平升高超过过30%30%应应停停药药。 （四）中（四）中药药：含大黄制含大黄制剂剂 （五）其它：（五）其它： 肠肠道吸附道吸附剂剂：活性碳、包：活性碳、包醛醛氧淀粉氧淀粉 高脂高脂降脂降脂药药 高尿酸血症高尿酸血症有痛有痛风风别嘌别嘌呤醇呤醇 0.1Qd-Bid0.1Qd-Bid三、并发症的治疗三、并发
21、症的治疗 （一）水、（一）水、电电解解质质失失调调：1 1、控制、控制钠钠、水平衡、水平衡（一）水、电解质失调（一）水、电解质失调2 2、高、高钾紧钾紧急急处处理理( (钾钾6.5mmol/L6.5mmol/L、肌无力、肌无力、ECGECG）（1 1）寻寻找原因找原因（2 2）10%10%葡萄糖酸葡萄糖酸钙钙20ml20ml（稀（稀释释后后缓缓慢静慢静注）注）（3 3）5%NaHCO5%NaHCO3 3 100ml100ml静滴静滴（4 4）252550%50%葡萄糖葡萄糖5050100ml+6100ml+612uRI12uRI静脉静脉滴注滴注（5 5）血液透析）血液透析3 3、代酸：、代酸：
22、当当COCO2 2-CP-CP13.5mmol/LNaHCO13.5mmol/LNaHCO3 3口服口服 当当COCO2 2-CP-CP13.5mmol/L13.5mmol/L静脉静脉补补碱；碱； （ 5%NaHCO5%NaHCO3 3每 提 高每 提 高 1mmol/L1mmol/L 用用0.5ml/kg0.5ml/kg） 纠纠正到正到17.1mmol/L17.1mmol/L即可改口服即可改口服 静注静注钙剂钙剂可可预预防手足抽搐防手足抽搐4 4、钙钙磷平衡失磷平衡失调调和和肾肾性性骨病骨病早期限磷降磷：碳酸早期限磷降磷：碳酸钙钙 2g 2g TidTid 氢氢氧化氧化铝铝 15ml Tid
23、15ml Tid（短期）（短期）肾肾性骨病（性骨病（肾肾性骨性骨软软化症、化症、纤维纤维囊性骨炎）囊性骨炎） 骨化三醇骨化三醇 0.25ug Qd-Qod0.25ug Qd-Qod转转移性移性钙钙化，化，纤维纤维囊性骨炎：甲状旁腺次全切除囊性骨炎：甲状旁腺次全切除注意：注意：钙钙磷乘磷乘积积7070易易转转移性移性钙钙化化 （二）心血管和肺并发（二）心血管和肺并发症症 1 1、高血、高血压压：消除水消除水钠钠潴留、降潴留、降压药压药2 2、心力衰竭：、心力衰竭：限水、限限水、限钠钠利尿、利尿、强强心、心、扩张扩张血管血管透析超透析超滤滤 （二）心血管和肺并（二）心血管和肺并发发症症 3 3、心
24、包炎：、心包炎：血透每天血透每天1 1次次1 1周周心包填塞心包填塞穿刺或切开引流。穿刺或切开引流。4 4、尿毒症肺炎：透析可迅速起效。、尿毒症肺炎：透析可迅速起效。（三）血液系统并发症（三）血液系统并发症：贫血处理贫血处理 1、叶酸、叶酸 10mg Tid 2、硫酸亚铁、硫酸亚铁. Tid 贫血处理贫血处理3、EPO 用法用法:/kg/w 皮下注射皮下注射 每周每周23次次 监测监测:每每2-4周监测周监测Hb,Hct (每月每月Hb上升上升 10g/L，Hct上升上升0.03 ) 目标值目标值: Hb110g/L Hct 0.33 4、必要时输血、必要时输血（四）感（四）感 染染1 1、选
25、择肾选择肾毒性小的毒性小的药药物。物。2 2、根据、根据药药物代物代谢谢、排泄途径、排泄途径、CcrCcr、透析、透析 调调整整药药物物剂剂量。量。3 3、用法：首、用法：首剂给剂给正常量正常量 以后按以后按CcrCcr作作剂剂量量调调整整（五）神（五）神经经精神系精神系统统和肌肉和肌肉系系统统症状症状 神神经经精神系精神系统统症状：症状： 充分透析、充分透析、肾肾移植移植 肌肉系肌肉系统统症状：症状： 骨化三醇、骨化三醇、补补充充营营养、养、EPOEPO（六）其（六）其 他他 1 1、糖尿病、糖尿病肾肾病：减少胰病：减少胰岛岛素用量素用量 2 2、皮肤瘙痒：外用乳化、皮肤瘙痒：外用乳化剂剂
26、抗抗组组胺胺药药 控制血磷、控制血磷、强强化透析化透析 3 3、妇妇女：不宜女：不宜怀怀孕孕四、追踪随四、追踪随访访 每每3 3个月就个月就诊诊一次一次 检测检测血常血常规规、尿常、尿常规规、肾肾功能、功能、电电解解质质 视视病情增加就病情增加就诊诊次数次数五、替代治五、替代治疗疗 作用：替代作用：替代肾脏肾脏排泄功能、不能替代排泄功能、不能替代 内分泌、代内分泌、代谢谢功能功能时时机：机：CrCr707umol/L707umol/L 尿毒症尿毒症临临床表床表现现、治、治疗疗后不能后不能缓缓解解一体化治一体化治疗疗（一）血液透析（一）血液透析 准准备备：动动静脉内瘘静脉内瘘 方案：方案： 3
27、3次次/ /周周 每次每次4-64-6小小时时 血液透析（二）腹膜透析（二）腹膜透析 适适应应症：症： 老年人、合并心血管疾病、糖尿病患者、老年人、合并心血管疾病、糖尿病患者、 儿童、儿童、动动静脉造瘘困静脉造瘘困难难患者。患者。 准准备备：腹膜透析管安置：腹膜透析管安置 方案：方案：4 4次次/ /天天 每次每次4-64-6小小时时 （二）腹膜透析（二）腹膜透析 优优点：持点：持续续清除毒素、保清除毒素、保护护残余残余肾肾功能功能 保保护护心血管疾病心血管疾病 缺点：蛋白缺点：蛋白丢丢失、腹膜炎失、腹膜炎腹膜透析交换（三）（三）肾肾移植移植 准准备备：ABOABO、HLAHLA配型配型 方案：方案：术术后后应应用免疫抑制用免疫抑制剂剂 优优点：恢复正常点：恢复正常肾肾功能、患者几乎完全恢复功能、患者几乎完全恢复 缺点：并缺点：并发发感染、感染、恶恶性性肿肿瘤瘤、肾移植复习思考题复习思考题1 慢性慢性肾肾功能不全的分期。功能不全的分期。2 慢性慢性肾肾衰衰时时水、水、电电解解质质、酸碱失衡、酸碱失衡、 血液系血液系统统、心血管系、心血管系统统的表的表现现及及产产生生 原理。原理。3 促促进进慢性慢性肾肾衰衰恶恶化的因素。化的因素。4 慢性慢性肾肾衰的治衰的治疗疗。
