1、 睡眠障碍 分类与治疗原则首都医科大学附属北京同仁医院神经内科 张学勤内容n睡眠生理睡眠生理n常见的睡眠障碍常见的睡眠障碍n睡眠障碍的治疗原则睡眠障碍的治疗原则睡眠生理n睡眠睡眠人类不可缺少的生理过程人类不可缺少的生理过程n睡眠是主动调节过程睡眠是主动调节过程n正常睡眠节律正常睡眠节律 非快眼动睡眠相（非快眼动睡眠相（NREM） 快眼动睡眠相快眼动睡眠相 （REM）睡眠节律n根据睡眠期间脑电图、眼球运动、肌张力变化划分周期；根据睡眠期间脑电图、眼球运动、肌张力变化划分周期；n夜间睡眠周而复始的变化，夜间睡眠周而复始的变化，NREM、REM交替交替： 清醒清醒入眠入眠 非快眼动睡眠（非快眼动睡眠
2、（NREM IIV期）期） 快眼动睡眠快眼动睡眠（REM ） NREM REM 清醒清醒n一夜睡眠约一夜睡眠约46个周期个周期非快眼动睡眠（NREM，慢波睡眠）n特点：特点： 全身代谢减慢（代谢率较安静状态下降全身代谢减慢（代谢率较安静状态下降1020）；）； 脑血流量减少脑血流量减少 神经元活动降低神经元活动降低 循环、呼吸及交感神经活动降低循环、呼吸及交感神经活动降低 表现：表现： 呼吸平稳、心率减慢、血压及体温下降、呼吸平稳、心率减慢、血压及体温下降、 肌张力降低（可维持姿势）肌张力降低（可维持姿势） 无明显眼球运动无明显眼球运动非快眼动睡眠（NREM，慢波睡眠）n分期分期 期期 入睡期
3、入睡期 期期 浅睡期浅睡期 期期 中度睡眠期中度睡眠期 期期 深度睡眠期深度睡眠期快眼动睡眠（REM，快波睡眠）n特点：特点： 脑活动与清醒时相似脑活动与清醒时相似 脑代谢与脑血流量增加脑代谢与脑血流量增加 大部分脑区神经元活动增加大部分脑区神经元活动增加 EEG表现与觉醒时类似表现与觉醒时类似 表现表现： 肌张力极低肌张力极低 自主神经功能不稳定自主神经功能不稳定呼吸浅快不规则、心率增快、呼吸浅快不规则、心率增快、 血压波动、瞳孔时大时小、血压波动、瞳孔时大时小、 体温调节功能丧失体温调节功能丧失 各种感觉功能显著减退各种感觉功能显著减退夜间睡眠NREMREM变化特点n睡眠后期睡眠后期REM
4、睡眠时间渐延长；睡眠时间渐延长；n成人成人REM睡眠占总睡眠时间睡眠占总睡眠时间2025；nNREM 、期占期占20，主要分布在睡眠前半部；，主要分布在睡眠前半部；nNREM 、期主要分布在睡眠后半部期主要分布在睡眠后半部容易觉醒容易觉醒年龄相关性睡眠变化特点n平均睡眠时间平均睡眠时间8小时小时n从出生从出生老年，睡眠时间逐渐缩短老年，睡眠时间逐渐缩短n随年龄增长，随年龄增长，REM睡眠与睡眠与NREM睡眠睡眠期比期比例逐渐减少例逐渐减少常见的睡眠障碍n失眠失眠n异态睡眠障碍异态睡眠障碍n睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症n发作性睡病发作性睡病n不安腿综合征不安腿综合征n其他睡眠障碍其他睡眠
5、障碍失眠n最常见的睡眠障碍最常见的睡眠障碍n定义定义 入睡困难或维持睡眠障碍（易醒、早醒及再入睡入睡困难或维持睡眠障碍（易醒、早醒及再入睡困难），导致睡眠时间减少或质量下降，不能满足个困难），导致睡眠时间减少或质量下降，不能满足个体生理需要，明显影响日间社会功能或生活质量。体生理需要，明显影响日间社会功能或生活质量。失眠的原因n躯体性原因躯体性原因躯体疾病伴随的失眠躯体疾病伴随的失眠n生理性原因生理性原因外源性失眠、外源性失眠、 环境因素及睡眠习惯不良环境因素及睡眠习惯不良n心理性原因心理性原因抑郁及焦虑伴发失眠抑郁及焦虑伴发失眠n精神性原因精神性原因精神疾病伴随的失眠精神疾病伴随的失眠n药物
6、性原因药物性原因兴奋性药物等兴奋性药物等失眠的分类n按持续时间分类按持续时间分类 短暂失眠短暂失眠持续数日；持续数日； 短期失眠短期失眠13周；周； 长期失眠长期失眠3周以上；周以上；n按发病原因分类按发病原因分类 特发性失眠特发性失眠 继发性失眠继发性失眠 常见的失眠n心理生理性失眠心理生理性失眠n睡眠卫生习惯不良睡眠卫生习惯不良n抑郁障碍相关性失眠抑郁障碍相关性失眠n焦虑障碍相关性失眠焦虑障碍相关性失眠n睡眠调节性障碍睡眠调节性障碍n主观性失眠主观性失眠n睡眠调节性障碍睡眠调节性障碍n入睡相关性障碍入睡相关性障碍心理生理性失眠心理生理性失眠 过分注意睡眠问题引起的失眠过分注意睡眠问题引起的
7、失眠 情绪应激可诱发情绪应激可诱发 青年起病，中年期增多；女性常见；失眠自觉症状突出青年起病，中年期增多；女性常见；失眠自觉症状突出 过分关注睡眠过分关注睡眠入睡困难、身体紧张入睡困难、身体紧张 存在存在习得性阻睡联想、首夜颠倒效应习得性阻睡联想、首夜颠倒效应 多导睡眠图：多导睡眠图： 睡眠效率降低；睡眠效率降低； 睡眠潜伏期及睡眠潜伏期及NREM睡眠睡眠1期延长，觉醒次增多；期延长，觉醒次增多； NREM 3、4期睡眠缩短。期睡眠缩短。睡眠卫生习惯不良睡眠卫生习惯不良n诱发入睡困难的日常生活行为习惯导致睡眠紊乱：诱发入睡困难的日常生活行为习惯导致睡眠紊乱： 睡眠时间无规律；睡眠时间无规律；
8、卧室光线、室温、噪音；卧室光线、室温、噪音； 睡前从事易兴奋活动睡前从事易兴奋活动 n纠正不良睡眠卫生习惯与环境，失眠可缓解纠正不良睡眠卫生习惯与环境，失眠可缓解抑郁障碍相关性失眠抑郁障碍相关性失眠n早醒突出；早醒突出；n抑郁心境、动力缺乏突出；乏力无趣；抑郁心境、动力缺乏突出；乏力无趣；n可伴躯体症状：疼痛、心悸、消化道症状等；可伴躯体症状：疼痛、心悸、消化道症状等；n症状晨起较重，午后减轻症状晨起较重，午后减轻n抗抑郁治疗有效改善睡眠抗抑郁治疗有效改善睡眠焦虑障碍相关性失眠焦虑障碍相关性失眠n入睡困难、易醒突出；入睡困难、易醒突出；n日间表现：心烦意乱、烦躁不安、易激惹、紧张恐惧日间表现：
9、心烦意乱、烦躁不安、易激惹、紧张恐惧n躯体症状：头痛头昏、潮热胸闷、心悸、气促颤抖躯体症状：头痛头昏、潮热胸闷、心悸、气促颤抖n常相伴于抑郁障碍常相伴于抑郁障碍n抗焦虑抗抑郁治疗可改善症状抗焦虑抗抑郁治疗可改善症状主观性失眠主观性失眠n睡眠状态感知不良；睡眠状态感知不良；n主诉失眠，缺少客观证据；主诉失眠，缺少客观证据；n可伴焦虑抑郁症状；可伴焦虑抑郁症状；n多导睡眠图：多导睡眠图： 睡眠时间及睡眠结构均正常睡眠时间及睡眠结构均正常n诊断：依据主观与客观睡眠的不一致性诊断：依据主观与客观睡眠的不一致性睡眠调节性障碍睡眠调节性障碍n急性应激、冲突或环境变化导致的短暂性睡眠障碍急性应激、冲突或环境
10、变化导致的短暂性睡眠障碍n个体平日对心理刺激、环境变化、内心冲突和季节变个体平日对心理刺激、环境变化、内心冲突和季节变化适应困难化适应困难n应激后急性起病，失眠伴焦虑、易激惹等应激后急性起病，失眠伴焦虑、易激惹等n应激源消除、逐渐适应应激源消除、逐渐适应睡眠好转睡眠好转入睡相关性障碍入睡相关性障碍n指入睡需要某些不恰当的条件或环境指入睡需要某些不恰当的条件或环境 婴幼儿：吸吮奶嘴、拍背、摇动婴幼儿：吸吮奶嘴、拍背、摇动 成人：开灯、开着电视、收音机等成人：开灯、开着电视、收音机等失眠的治疗n我国治疗现状我国治疗现状n治疗目标治疗目标 建立良好睡眠卫生习惯和正确睡眠认知功能，学会控制、纠正各种建
11、立良好睡眠卫生习惯和正确睡眠认知功能，学会控制、纠正各种影响睡眠的行为和认知因素；影响睡眠的行为和认知因素； 重建正常睡眠模式，恢复正常睡眠结构，摆脱失眠。重建正常睡眠模式，恢复正常睡眠结构，摆脱失眠。n治疗原则治疗原则 非药物治疗非药物治疗 药物治疗药物治疗失眠治疗的病人家属须知失眠治疗的病人家属须知n应激、躯体疾病常伴暂时睡眠障碍应激、躯体疾病常伴暂时睡眠障碍n正常睡眠需要量：个体差异大；年龄增加，时间减少；正常睡眠需要量：个体差异大；年龄增加，时间减少；n治疗失眠最好的方法：睡眠习惯改善治疗失眠最好的方法：睡眠习惯改善n担心失眠会加重失眠担心失眠会加重失眠n酒精可助入眠，但会导致睡眠不安
12、、早醒酒精可助入眠，但会导致睡眠不安、早醒n兴奋性物质引起或加重失眠兴奋性物质引起或加重失眠失眠的非药物治疗失眠的非药物治疗n睡眠卫生教育睡眠卫生教育n心理治疗心理治疗认知治疗认知治疗 行为治疗行为治疗 睡眠限制疗法睡眠限制疗法 刺激控制疗法刺激控制疗法 放松疗法放松疗法n时相治疗（调整生物钟以治疗睡眠时限延迟或提前）时相治疗（调整生物钟以治疗睡眠时限延迟或提前）n光照治疗（睡眠节律失调、年龄相关性睡眠障碍）光照治疗（睡眠节律失调、年龄相关性睡眠障碍）n褪黑素治疗褪黑素治疗 睡眠卫生教育睡眠卫生教育n规律作息时间规律作息时间n安静、舒适、安全的睡眠环境安静、舒适、安全的睡眠环境n不在床上阅读、
13、看电视等不在床上阅读、看电视等n每日适度规律活动每日适度规律活动n晚餐不过饱，餐后不饮酒、咖啡、茶，不吸烟晚餐不过饱，餐后不饮酒、咖啡、茶，不吸烟n上床上床20分钟不能入睡可起床简单活动分钟不能入睡可起床简单活动n失眠者白天避免午睡失眠者白天避免午睡 失眠的药物治疗失眠的药物治疗n合理用药原则合理用药原则n常用的镇静催眠药物常用的镇静催眠药物 n药物选用原则药物选用原则合理用药原则n明确病因明确病因n了解过去用药史了解过去用药史n合理选择药物合理选择药物n严格适应症、禁忌症严格适应症、禁忌症n用药量个体化用药量个体化n及时评估、调整药量及时评估、调整药量n短期用药、逐渐减量及停药短期用药、逐渐
14、减量及停药n注意不良反应注意不良反应常用的镇静催眠药n第一代第一代 巴比妥类、水合氯醛巴比妥类、水合氯醛n第二代第二代 苯二氮卓类苯二氮卓类 地西泮（安定）地西泮（安定） 艾斯唑仑艾斯唑仑 三唑仑三唑仑 米达唑仑米达唑仑n第三代第三代 唑吡坦唑吡坦 佐匹克隆佐匹克隆 扎莱普隆扎莱普隆不同失眠类型的药物选择n入睡困难入睡困难选用诱导入睡作用快的药物；选用诱导入睡作用快的药物； 短半衰期药物：唑吡坦、三唑仑、米达唑仑短半衰期药物：唑吡坦、三唑仑、米达唑仑n夜间易醒夜间易醒选择可延长选择可延长NREM睡眠睡眠3、4期和期和REM睡睡 眠期的药物；眠期的药物； 中长半衰期药物：艾司唑仑中长半衰期药物：
15、艾司唑仑n早醒早醒选择中长半衰期药物选择中长半衰期药物 异态睡眠障碍睡眠期间出现的精神或行为异常睡眠期间出现的精神或行为异常睡眠麻痹睡眠麻痹夜惊夜惊睡行症睡行症梦魇梦魇REM期睡眠行为异常期睡眠行为异常睡眠麻痹n睡眠向清醒状态转变过程中发生；睡眠向清醒状态转变过程中发生；n一过性全身不能动不能讲话；一过性全身不能动不能讲话；n呼吸及眼球运动正常；呼吸及眼球运动正常；n持续数秒数分钟持续数秒数分钟n轻微刺激可使麻痹消失轻微刺激可使麻痹消失睡行症（梦游症）n儿童多见儿童多见n入睡后入睡后23小时起床做无目的动作，醒后无记忆小时起床做无目的动作，醒后无记忆n多导睡眠图：发病在多导睡眠图：发病在NRE
16、M睡眠睡眠3、4期，常见于夜间睡眠前期，常见于夜间睡眠前13段段NREM期结束时期结束时n治疗：频发者需保护措施以防意外年龄增长发作好转治疗：频发者需保护措施以防意外年龄增长发作好转自愈自愈 减少减少NREM 3、4期睡眠（地西泮等）期睡眠（地西泮等）夜惊（睡惊症）n为觉醒障碍为觉醒障碍n47岁儿童多见，青春期后渐停止岁儿童多见，青春期后渐停止n睡眠中突然坐起，喊叫、哭闹、恐惧表情与凝视；伴大汗、瞳孔散大、皮肤潮睡眠中突然坐起，喊叫、哭闹、恐惧表情与凝视；伴大汗、瞳孔散大、皮肤潮红、呼吸急促等红、呼吸急促等n12分钟停止分钟停止n醒后不能回忆醒后不能回忆n多导睡眠图：多导睡眠图： 异常记录开始
17、于异常记录开始于NREM睡眠睡眠3、4期，夜间睡眠前期，夜间睡眠前13段段n严重者考虑药物治疗严重者考虑药物治疗苯二氮卓类、苯二氮卓类、SSRI梦魇n以恐惧不安或焦虑为特征的梦境体验以恐惧不安或焦虑为特征的梦境体验n发病率成人发病率成人57，儿童，儿童15n长而复杂的恶梦，伴绝望无助、极端惊恐感、挣扎不能长而复杂的恶梦，伴绝望无助、极端惊恐感、挣扎不能n惊醒后可详细回忆梦境惊醒后可详细回忆梦境n一般不需治疗一般不需治疗REM睡眠行为障碍n一种发作性疾病一种发作性疾病nREM睡眠期肌肉迟缓消失时，出现于梦境相关的暴力行为睡眠期肌肉迟缓消失时，出现于梦境相关的暴力行为n常见于常见于6070岁岁n拳
18、打脚踢可自伤、伤及同床拳打脚踢可自伤、伤及同床n可唤醒，醒后可回忆梦境可唤醒，醒后可回忆梦境n可用氯硝安定可用氯硝安定0.51mg, qn睡眠呼吸暂停综合症，SASn阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阻塞性睡眠呼吸暂停综合征n中枢型睡眠呼吸暂停中枢型睡眠呼吸暂停n混合型睡眠呼吸暂停混合型睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停综合症，OSASn睡眠期反复发生上气道狭窄或阻塞，出现鼾声和呼吸暂停，并导致白天睡眠期反复发生上气道狭窄或阻塞，出现鼾声和呼吸暂停，并导致白天过度睡意。过度睡意。n主要原因主要原因鼻咽喉部结构异常导致上呼吸道缩窄鼻咽喉部结构异常导致上呼吸道缩窄n多导睡眠图：诊断金标准多导睡眠图：诊断金标准
19、每夜每夜7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作小时睡眠中，呼吸暂停反复发作30次，每次次，每次10秒；呼吸暂停秒；呼吸暂停低通气指数低通气指数5次（低通气：呼吸气流减少次（低通气：呼吸气流减少 50时间超过时间超过10秒）秒） 呼吸暂停在呼吸暂停在NREM睡眠睡眠1、2期常见，期常见，3、4期罕见；期罕见；REM期最常见。期最常见。 NREM睡眠睡眠3、4期缩短，平均睡眠潜伏期常在期缩短，平均睡眠潜伏期常在10分钟以内。分钟以内。发作性睡病n日间出现不能克制的短暂睡眠发作；日间出现不能克制的短暂睡眠发作；n有遗传倾向；有遗传倾向；n青少年多见；青少年多见；n发作性睡病四联症：睡眠发作发作性睡病四联症：
20、睡眠发作 猝倒发作猝倒发作 睡眠幻觉睡眠幻觉 睡眠麻痹睡眠麻痹n多导睡眠图：睡眠潜伏期缩短（多导睡眠图：睡眠潜伏期缩短（10分钟分钟） 睡眠始发睡眠始发REM睡眠睡眠 觉醒次数增多觉醒次数增多 睡眠结构破坏睡眠结构破坏n药物治疗药物治疗不安腿综合征n夜间睡眠时出现双下肢极度不适感导致睡眠剥夺；夜间睡眠时出现双下肢极度不适感导致睡眠剥夺；n人群患病率人群患病率1.2%5%, 中老年多见；中老年多见；n活动或击打下肢可减轻症状活动或击打下肢可减轻症状n药物治疗药物治疗其他睡眠障碍n特发性睡眠增多症特发性睡眠增多症n夜间遗尿症夜间遗尿症n夜间磨牙夜间磨牙n睡眠时周期性腿运动睡眠时周期性腿运动n病理性觉醒病理性觉醒n躯体疾病所致的睡眠障碍躯体疾病所致的睡眠障碍
