1、糖尿病患者的麻醉 江苏大学附属医院麻醉科 王燕糖尿病患者的血管长成了这个模样高血糖血管内皮损伤舒张血管的前列环素、NO减少，收缩血管的内皮素增加血管收缩性增强，舒张性减少高血压内皮细胞机械性损伤抑制血管内皮细胞DNA合成损伤内皮蛋白质非酶糖化内皮细胞表面蛋白受损内皮损伤-内皮下的促凝物质胶原蛋白露出血小板在受损部位聚集内皮细胞、巨噬细胞释放生长因子平滑肌细胞向内膜迁移增生粥样硬化内皮损伤动脉粥样硬化内皮损伤-内皮下的促凝物质胶原蛋白露出血小板在受损部位聚集内皮细胞、巨噬细胞释放生长因子平滑肌细胞向内膜迁移增生粥样硬化糖尿病的血管糖尿病、血糖高糖水里、内皮泡血管硬、腔变小血流不畅事不小血压要高灌
2、注好糖尿病神经病变胃肠道自主神经病变胃轻瘫、腹泻、便秘、恶心呕吐心血管自主神经病变静息时心动过速、体位性低血压、无痛性心梗、心脏猝死泌尿尿储留、尿路感染、尿失禁、阳痿周围神经病变麻木、发冷、蚁行、发热、触电糖尿病骨关节病胰岛素缺乏钙磷镁代谢障碍-骨质疏松周围神经病变疼痛感觉异常关节运动障碍血管病变骨关节营养不良关节面关节囊破坏、骨质病变结缔组织长期暴露于高糖环境下糖化关节强直磺脲类降糖药钙盐丢失骨质疏松病史采集既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、低血糖发作情况、酮症酸中毒、高渗性晕迷有无糖尿病并发症：心血管、自主神经（体位性低血压、膀胱痉挛、胃轻瘫）。体格检查
3、外周血管病变的患者应比较双侧上肢所测血压检查关节僵硬症状：祈祷手势（当患者两手并拢时，几乎不能并在一起，预示困难气道）气道评估：颈椎、下颌活动度实验室检查ECG：心肌缺血生化检查：血糖、血电解质、肾功能尿常规：葡萄糖、酮体、尿蛋白早于肌酐上升HbA1c：评价近2个月血糖控制情况，结果7%者提示血糖控制满意。应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C测量的准确性。手术时机HbA1c8.5%推迟择期手术合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合征）推迟择期手术术前空腹血糖180mg/dl(10mmol/L)，随机或餐后2小时216mg/dl(12mmol/L)为宜。血糖长期控制欠
4、佳的患者，应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小，有无心血管疾病等糖尿病并发症，综合评估，选择最佳手术时机。术前准备1、手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍2448小时；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。术前准备2、入院前已使用胰岛素者，多为控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。手术安排当日第一台，停用早餐前短效胰岛素，继续使用中效或长效基础胰岛素，具体剂量见专家共识。使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节
5、，保留胰岛素基础用量。避免不必要的过长时间禁食，减少对常规血糖控制方案的干扰。术前准备3、以下情况考虑手术当日彻底停用胰岛素原用方案，监测血糖水平，需要时使用持续静脉输注胰岛素控制术前血糖：1）手术时间长、术后当日仍无法进食的大手术，2）术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗，3）医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员。术前已长时间禁食或行肠道准备的患者按手术日方案管理。麻醉选择理想的麻醉应有效地减少应激反应，避免影响机体代谢。麻醉方式的选择应根据病情、有无并发症以及并发症的严重程度、手术部位、大小和手术要求等。一般来说，局麻、神经阻滞、椎管内阻滞麻醉对机体代谢影响小，而全麻对机体的代谢影响大，术中应加强
6、麻醉管理，避免加重已存在代谢紊乱。麻醉关注点反流误吸困难气道循环动力学波动术中血糖控制围术期血糖控制目标严密的血糖监测严密的血糖监测控制高血糖控制高血糖避免低血糖避免低血糖血糖监测动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准。在低血压、组织低灌注、贫血以及高血脂、高胆红素血症、高尿酸等代谢异常的情况下，指血血糖准确性下降，应使用动脉血气监测血糖。生理情况下，动脉血糖较毛细血血糖高0.3mmol/L。监测频率正常饮食的患者监测空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每46小时监测一次血糖。术中12小时监测一次。重危患者、大手术或静脉输注胰岛素的患者，每3060分钟测一次血糖。体外循环手术中，心脏停搏、降温
7、复温期间血糖波动大，每15分钟监测一次。血糖70 mg/dl(3.9mmol/L)时每515分钟监测一次直至低血糖得到纠正。术后静脉注射胰岛素的患者至少1小时监测一次。病情稳定的门诊手术患者，如手术时间2小时，在入院后和离院前分别监测一次血糖。围术期血糖控制目标1、推荐正常饮食的患者控制餐前血糖140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后血糖和随机血糖180mg/dl(10.0mmol/L)。禁食期间血糖180mg/dl(10.0mmol/L)。不建议过于严格的血糖控制，术中和术后血糖控制在140mg/dl(7.8mmol/L)180mg/dl(10.0mmol/L)较为合适。在PACU过渡期
8、间血糖达到72mg/dl(4.0mmol/L)216mg/dl(12.0mmol/L)范围可转回病房。围术期血糖控制目标2、术后ICU住院时间3日的危重患者，推荐血糖目标值150mg/dl(8.4mmol/L)。围术期血糖控制目标3、血糖长期升高者围术期不宜下降过快。与高血糖相比，血糖波动时围术期死亡的风险更高。围绕术前基础水平，建立个体化目标。整形手术对伤口愈合要求高，器官移植手术术后可能出现糖耐量递减，除这两类之外的其他手术血糖目标可放宽至214mg/dl(12.0mmol/L)。脑血管疾病患者对低血糖耐受差，目标值可放宽至214mg/dl(12.0mmol/L)。血糖最高不超过250 m
9、g/dl(13.9mmol/L)。围术期血糖控制目标4、整形手术建议血糖目标适当降低至108mg/dl(6.0mmol/L)144mg/dl(8.0mmol/L)以减少术后伤口感染。血糖控制方案围术期多数患者胰岛素敏感性降低，血糖增高，术中除了低血糖发作之外一般输注无糖液体。糖尿病患者围术期行肠外营养需要输注含糖液体者，建议液体中按糖(g):胰岛素(U)=4:1的比例加用胰岛素。高血糖的处理胰岛素是控制围术期高血糖的唯一药物。血糖180mg/dl(10.0mmol/L)开始胰岛素治疗胰岛素静脉使用起效快，方便滴定剂量。术中和术后ICU首选静脉用药。高血糖的处理糖尿病患者和术前已经给予静脉胰岛素
10、的患者术中持续静脉输注胰岛素。应激性高血糖的患者可选择单次或间断给药，如血糖仍持续升高，给予持续输注。胰岛素持续输注有利于降低血糖波动性。围术期静脉胰岛素剂量参考方案初始血糖mg/dl（mmol/l)负荷静推量U持续静脉输注速度u/h血糖不降或升高2h血糖降低50%181220（1012）241.53泵速增加25%50%泵速减少50%221300(1216)4624同上同上300(16)6868泵速增加50%100%同上通常使用短效胰岛素加入生理盐水，浓度 1U/ ml 配泵，血糖控制方案参照患者的血糖水平、术前胰岛素用量、手术刺激大小等因素来确定胰岛素的用量，密切监测，根据血糖升降适当调整泵
11、速， 注意个体化给药，避免发生低血糖。胰岛素皮下注射适合病情稳定的非重症患者，常用于术前术后过渡；注意避免短时间内反复给药造成降糖药效叠加。低血糖更可怕低血糖很要命低血糖的危害低血糖的危害超过高血糖。低血糖重在预防和及时发现。血糖 50 mg/dl（2.8 mmol/L）时出现认知功能障碍，长时间 40 mg/dl ( 2.2 mmol/L）的严重低血糖可造成脑死亡。发生一次低血糖围术期死亡率即可增加。低血糖的易发因素衰弱、严重感染、肝肾功能不全的患者低血糖风险增加。长期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即发生低血糖反应。脑损伤患者难以耐受 100 mg/dl（5.6 mmol/L
12、）以下的血糖水 平。需要警惕的是，全麻镇静患者的低血糖症状可能被掩盖，不易及时发现。低血糖的发现静脉输注胰岛素的患者血糖 100 mg/dl ( 5.6 mmol/L）应重新评估，调整泵速。血糖 70 mg/dl ( 3.9 mmol/L）立即停用胰岛素，开始升血糖处理。低血糖的处理可进食的清醒患者立即口服 1025 g 快速吸收的碳水化合物（如含糖饮料），不能口服的静脉推注 50% 葡萄糖 2050 ml，之后持续静脉点滴 5% 或 10% 葡萄糖维持血糖，每 515 分钟监测次直至血糖 100 mg/dl（5.6 mmol/L）。仔细筛查引起低血糖的可能原因。术后血糖管理1. 术后因疼痛应
13、激、感染、肠内外营养液输注，是血糖波动的高危时期，也是血糖管理的重要时期。2. 术中持续静脉泵注胰岛素者，建议术后继续泵注 24 小时以上。机械通气和应用血管活性药物的 ICU 患者容易出现血糖波动，胰岛素应静脉泵注。3. 病情稳定后过渡到皮下注射胰岛素。根据过渡前静脉泵速推算皮下胰岛素剂量。皮下注射和静脉泵注应有 2 小时左右的重叠，便于平稳过渡。积极预防术后恶心呕吐，尽早恢复正常饮食，根据进食情况逐步增加餐前短效胰岛素剂量。酮症酸中毒（DKA）的诊断血酮=3mmol/L或 尿酮体阳性血糖13.9mmol/L或已知糖尿病患者血清HCO3-18mmol/L和/或动脉血PH33.3mmol/L血浆渗透压320mmol/L无酮症酸中毒DKA.HHS的治疗原则大量补液维持正常血钠胰岛素补钾纠酸补磷
