1、2022-7-13医学资料1 Diabetes Mellitus 糖糖 尿尿 病病2022-7-13医学资料2 糖尿病（DMDM）是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢疾病群。 高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷而引起。 除碳水化合物外，还有脂肪及蛋白质代谢异常。 定 义2022-7-13医学资料3DiabeticRetinopathyDiabeticNephropathyCardiovascularDiseaseStrokeDiabeticNeuropathy糖尿病可导致多器官功能障碍糖尿病可导致多器官功能障碍 2022-7-13医学资料4全球糖尿病流行情况Amos AF et
2、 al. Diabet Med 1997; 14:57-585合合 计计1.18亿亿 1.51亿亿 2.20亿亿1995200020102022-7-13医学资料5中国糖尿病流行的现状 近20年我国糖尿病患病率急剧上升 全国部分省市糖尿病患病率的调查 1980年 0.67% 1996年 3.21% 2002年 4-5% 我国糖尿病患病率还会继续增加 人均年收入 376元 人均年收入 1271元 人均年收入 7078元2022-7-13医学资料6糖尿病的分型2022-7-13医学资料7v 1型糖尿病v 2型糖尿病v 其他特殊类型的糖尿病v 妊娠期糖尿病2022-7-13医学资料8免疫介导1型糖尿
3、病 由自身免疫过程导致的胰岛B细胞破坏或功能缺失,机体存在自身免疫参与证据: 与某些特殊的HLAHLA类型有关 体液中存在针对胰岛B B细胞的抗体 伴随其他自身免疫病 1型糖尿病型糖尿病（T1DM ）特发性1型糖尿病 在美国黑人和南亚印度人所见的特殊类型急性发病：多见青少年缓发性发病：成人隐匿自身免疫 糖尿病（LADALADA）2022-7-13医学资料92 2型糖尿病（T2DMT2DM） 约占DMDM患者总数的95%95% 可能包含多种病因2022-7-13医学资料102 2型糖尿病主要病理生理改变：型糖尿病主要病理生理改变：胰岛素抵抗和胰岛素抵抗和 - -细胞功能不全细胞功能不全Adapt
4、ed from De Fronzo J. Diabetes 1998; 37:667687.2型糖尿病型糖尿病胰岛素抵抗胰岛素抵抗 肝糖原产生肝糖原产生 葡萄糖摄取葡萄糖摄取 -细胞功能不全细胞功能不全胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损2022-7-13医学资料111.1.B B细胞功能遗传性缺陷细胞功能遗传性缺陷 青年人中的成年发病型糖尿病青年人中的成年发病型糖尿病（MODYMODY） 线粒体基因突变糖尿病线粒体基因突变糖尿病2.2.胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷其他特殊类型的糖尿病2022-7-13医学资料123. 3. 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病4. 4. 内分泌病内分泌病5. 5
5、. 药物或化学品所致糖尿病药物或化学品所致糖尿病6. 6. 感染感染7. 7. 不常见的免疫介导糖尿病不常见的免疫介导糖尿病8. 8. 其他其他其他特殊类型的糖尿病2022-7-13医学资料13 妊娠期间发生或发现妊娠期间发生或发现 用胰岛素治疗，严格控制用胰岛素治疗，严格控制血糖血糖妊娠糖尿病 产后需重新定型产后需重新定型 只要血糖高于正常就诊断只要血糖高于正常就诊断2022-7-13医学资料14临床表现临床表现2022-7-13医学资料15 随着血糖升高，出现症状的可能性增加，但有个体差异。 代谢紊乱症状群：多尿、多饮、多食和体重下降。 反应性低血糖 并发症和（或）伴发病 其他2022-7
6、-13医学资料16糖尿病并发症2022-7-13医学资料17急性并发症急性并发症- - 糖尿病酮症酸中毒- 高渗性非酮症糖尿病昏迷- 感染 2022-7-13医学资料18慢性并发症慢性并发症- 大血管并发症：冠心病、脑卒中- 微血管并发症：视网膜病变、肾病-神经并发症：周围神经病变、植物神经病变-眼的其他病变-糖尿病足2022-7-13医学资料19大血管并发症大血管并发症 心血管病： 较正常者高3倍 脑血管病： 较正常者高3倍 下肢血管病:较正常者高5-10倍2022-7-13医学资料20胰岛素抵抗与一系列的胰岛素抵抗与一系列的大血管疾病危险因素有关大血管疾病危险因素有关动脉粥样硬化动脉粥样硬
7、化高血糖高血糖血脂紊乱血脂紊乱高血压高血压血管损伤血管损伤凝血异常凝血异常炎症炎症胰岛素抵抗胰岛素抵抗IRZimmet P. Trends Cardiovasc Med 2002; 12:354362.2022-7-13医学资料21 糖尿病患者大血管内壁冠状动脉粥样硬化斑块冠状动脉中破裂斑块2022-7-13医学资料22糖尿病微血管病变糖尿病微血管病变 微血管病变的典型改变是：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚。肾脏病变：较正常者尿毒症高17倍视网膜病变：较正常者失明高25倍医学资料23糖尿病肾病的分期糖尿病肾病的分期分期肾小球滤过率病理变化微量白蛋白尿或尿蛋白肾小球高滤过期（期）增高
8、 肾体积增大 正常无临床表现的肾损害期 （ 期）较高或正常 系膜基质轻度增宽，肾小球基底膜轻度增厚2020g/ming/min 早期糖尿病肾病期 （ 期）大致正常 系膜基质增宽及肾小球基底膜增厚更明显 2020200200g/ming/min 2022-7-13医学资料24分期肾小球滤过率病理变化微量白蛋白尿或尿蛋白临床糖尿病肾病期 （ 期）减低肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化 蛋白尿 0. 5g/d 肾衰竭期 （ 期）严重减低肾单位闭锁,肾间质广泛纤维化大量蛋白尿 糖尿病肾病的分期糖尿病肾病的分期2022-7-13医学资料25糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 分期：1.背景性视网膜病变
9、(眼底改变 - - 期）2.增殖性视网膜病变 （眼底改变 - - 期）2022-7-13医学资料26正常眼底2022-7-13医学资料27期 微血管瘤出血 期 微血管瘤、 出血、硬性渗出期 棉絮状软性渗出期 新生血管形成期 机化物形成 期 继发性视网膜脱离 失明2022-7-13医学资料28全视网膜光凝2022-7-13医学资料29糖尿病周围神经病糖尿病周围神经病变变 感觉：疼痛、麻木、感觉过敏。 运动：运动障碍。2022-7-13医学资料30感觉神经病变失去痛觉感觉神经病变失去痛觉2022-7-13医学资料31运动神经病变肌肉萎缩运动神经病变肌肉萎缩2022-7-13医学资料32运动神经病变
10、手肌萎缩运动神经病变手肌萎缩2022-7-13医学资料33颅神经病变面神经麻痹颅神经病变面神经麻痹2022-7-13医学资料34颅神经病变动眼神经麻痹颅神经病变动眼神经麻痹2022-7-13医学资料35动眼神经麻痹治疗后恢复动眼神经麻痹治疗后恢复2022-7-13医学资料36糖尿病植物神经病变糖尿病植物神经病变 可影响多系统功能l 出汗异常l 瞳孔调节障碍l 肾上腺髓质(低血糖反应减弱或无症状)l 心血管系统(体位性低血压、无痛性心肌缺血或梗塞)2022-7-13医学资料37 l胃肠道系统(胃麻痹、便秘、腹泻、大便失禁)l泌尿生殖系统(膀胱收缩障碍和性功能障碍)糖尿病植物神经病变糖尿病植物神经
11、病变2022-7-13医学资料38 糖尿病足糖尿病足分级 临床表现0级 有发生足溃疡危险因素的足，目 前无溃疡1级 表面溃疡，临床上无感染2级 较深的溃疡，常合并软组织炎 Wagner分级法：2022-7-13医学资料39分级 临床表现3级 深度感染，伴有骨组织病变或 脓肿4级 局限性坏疽（趾、足跟或前足 背）。5级 全足坏疽。 糖尿病足糖尿病足2022-7-13医学资料40糖尿病足发生的原因糖尿病足发生的原因 神经病变 血管病变 感染2022-7-13医学资料412022-7-13医学资料42其其 他他2022-7-13医学资料43糖尿病与牙齿病变糖尿病与牙齿病变2022-7-13医学资料4
12、4糖尿病与皮肤大疱糖尿病与皮肤大疱2022-7-13医学资料45糖尿病与痈糖尿病与痈2022-7-13医学资料46糖尿病合并肝脓肿糖尿病合并肝脓肿2022-7-13医学资料47糖尿病合并严重的高甘油三酯血症、皮肤脂肪瘤2022-7-13医学资料48实验室检查实验室检查2022-7-13医学资料49v 尿糖测定v 血糖测定v 葡萄糖耐量试验(OGTT)v 糖化血红蛋白2022-7-13医学资料50v 血浆胰岛素和C肽测定v 其他2022-7-13医学资料51诊断与鉴别诊断2022-7-13医学资料52 糖尿病的诊断标准IFGIFG+IGTIGT7.06.17.8 11.1DM空腹血糖空腹血糖 m
13、mol/lmmol/l糖负荷后糖负荷后2 2小时血糖小时血糖 mmol/lmmol/lDiabetes care 2005;28(1):S37S42 正常血糖稳态2022-7-13医学资料53 其他原因所致的尿糖阳性 如，急性应激状态、甲亢、弥漫性肝病、 肾性糖尿等 药物对糖耐量的影响 如，噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、避孕药等 继发性糖尿病 如，一些内分泌疾病对糖耐量的影响糖尿病的鉴别诊断2022-7-13医学资料54治 疗2022-7-13医学资料55糖尿病治疗原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化2022-7-13医学资料56 糖尿病控制目标糖尿病控制目标理想理想尚可尚可差差血糖
14、血糖( (mmolmmol/L)/L)空腹空腹非空腹非空腹4.44.46.1 6.1 4.44.48.08.07.0 7.0 10.0 10.0 7.0 7.0 10.0 10.0 HbAHbA1c1c(%)(%)6.57.57.5血压血压( (mmHg)mmHg)130/80130/80130/80 140/90140/90140 /90140 /90BMI(kg/mBMI(kg/m2 2) )男性男性女性女性25 25 24 24 2727 26 26 27272626TC(TC(mmolmmol/L)/L)4.51.11.11.11.10.90.90.90.9TG(TG(mmolmmol
15、/L)/L)1.51.52.22.22.22.2LDL-C(LDL-C(mmolmmol/L)/L)2.64.04.0中国糖尿病防治指南，20042022-7-13医学资料57糖尿病治疗的五个要点监测监测药物药物教育教育饮食饮食运动运动2022-7-13医学资料58糖尿病教育和心理治疗糖尿病教育和心理治疗v 教育：增加糖尿病知识 减少无知的代价v 心理疗法：正确对待糖尿病 “ 既来之，则安之 ” “ 战略上藐视，战术上重视 ”2022-7-13医学资料59v达到理想体重v降低餐后高血糖v减轻胰岛B细胞负担v纠正已发生的代谢紊乱v改善整体健康水平 糖尿病饮食治疗目的2022-7-13医学资料60
16、饮食治疗原则饮食治疗原则v 制定总热量v 热量分配： 5565碳水化合物、 2530脂肪、5mmol/LCO2 2-CP和PH 下降 酸中毒分度 轻度：CO2 2-CP 20mmol/L，pH 7.35 中度：CO2 2-CP 15mmol/L，pH 7.20 重度：CO2 2-CP 10mmol/L，pH 7.05尿糖、尿酮体阳性电解质紊乱，以低血钾为主2022-7-13医学资料102诊断要点诊断要点DKA的临床症状血糖13.9mmol/L（250mg/dl）血pH 7.35阴离子间隙 增大：提示为酸中毒 减低：可能为酸性代谢产物增多血酮体阳性尿糖、酮体阳性2022-7-13医学资料103治
17、疗原则治疗原则积极补充液体胰岛素的应用见尿补钾镁制剂的补充热量的补充有必要时适当补充碱性药物及时处理诱发因素对症处理2022-7-13医学资料104 高渗性非酮症糖尿病昏迷（HHNDC）2022-7-13医学资料105HHNDCHHNDC的特点的特点老年及外科手术后多见严重脱水，出现眼球凹陷等体征严重高血糖, 通常33.3mmol/L(600mg/dl)血浆渗透压350mmol/L血清钠155mmol/L无明显酮症伴有进行性意识障碍2022-7-13医学资料106HHNDCHHNDC的发生机制的发生机制脱水、低血钾脱水、低血钾拮抗激素拮抗激素高渗性利尿高渗性利尿胰岛素胰岛素高血糖高血糖新确诊糖
18、尿病新确诊糖尿病某些药物某些药物利尿剂利尿剂口渴中枢受损口渴中枢受损限制进水限制进水应激因素应激因素2022-7-13医学资料107诊断要点诊断要点中、老年人突然昏迷（高渗性）应怀疑本病临床表现：脱水明显，神经精神等症状血糖600mg/dl（33.3mmol/L）血浆有效渗透压320mOsm/L血清Na+150mmol/L动脉血气pH 7.30尿糖强阳性尿酮体阴性或弱阳性2022-7-13医学资料108处理原则处理原则积极补液胰岛素的应用补钾并发症的治疗原则2022-7-13医学资料109DKADKA与与HHNDCHHNDC的鉴别的鉴别 DKA HHNDC血糖 400-500mg/dl 500mg/dlH+ 20 - 10可能昏迷pH 350mOsm/L酮体 + -胰岛素 明显低下 轻度降低FFA 明显升高 轻度升高 2022-7-13医学资料110谢 谢 ！
