1、.1 臭氧联合射频治疗腰椎间盘突出症臭氧联合射频治疗腰椎间盘突出症.2无创性微创性有创性机械性化学性PLDPLDDCLO3DN.3 腰椎间盘突出症的发病机理腰椎间盘突出症的发病机理 神经根机械压迫神经根机械压迫 神经根化学性炎症神经根化学性炎症 自身免疫学说自身免疫学说 一氧化氮一氧化氮(NO)(NO)和白介素（和白介素（IL)IL)学说学说 磷脂酶磷脂酶A2(PLA2)A2(PLA2) 神经长入学说神经长入学说.4病变模型示意图病变模型示意图.5经皮臭氧髓核溶解术经皮臭氧髓核溶解术 国外资料，有效率66%-86% 特点： 1 臭氧不稳定，易分解 2 臭氧对椎旁组织无明显不良影响 3 具消毒杀
2、菌作用，不易感染 4 简化的微创技术 5 小口径器械 6 无脊柱不稳定.6臭氧治疗椎间盘突出症臭氧治疗椎间盘突出症66656665例例1994-20001994-2000年，多中心研究年，多中心研究53925392（80.9%)80.9%)疼痛完全缓解疼痛完全缓解（12.412.4) )改善症状改善症状446 446 （6.7%)6.7%)加重症状加重症状Rivista Italiana di OssigenoRivista Italiana di OssigenoOzonoterapia 1:165-169,2002Ozonoterapia 1:165-169,2002A.alexandre
3、.7什么是什么是O3O3 臭氧是一种强氧化剂，极不稳定半衰期为20分钟，注入椎间盘内后很快分解为O2和O-，残留的O-又可相互结合成O2，故不会造成二次污染和持久的器官组织伤害。臭氧的分子量是48，而空气的分子量是29，所以抽取臭氧后只要将注射器口朝上即可。不易存储，现场随用随制.8医用臭氧历史医用臭氧历史18401840年发现臭氧（年发现臭氧（C.F.SchonbeinC.F.Schonbein）19351935年应用于临床治疗（年应用于临床治疗（Erwin PayrErwin Payr）（）（E.A.FischE.A.Fisch）19501950年医用臭氧推广应用（年医用臭氧推广应用（Jo
4、achim HanslerJoachim Hansler）：）： 外伤、糖外伤、糖 尿病足、风湿病、关节炎、溃疡性结肠炎尿病足、风湿病、关节炎、溃疡性结肠炎19881988年年- -意大利医生意大利医生VergaVerga将臭氧注入腰大肌及椎旁间隙治疗腰将臭氧注入腰大肌及椎旁间隙治疗腰腿痛。腿痛。19981998年年-Muto-Muto等报道将臭氧注入椎间盘及椎旁间隙治疗腰椎间等报道将臭氧注入椎间盘及椎旁间隙治疗腰椎间盘突出症，有效率为盘突出症，有效率为78%78%。20002000年引入国内开展椎间盘突出症的介入治疗年引入国内开展椎间盘突出症的介入治疗20042004年年 意大利意大利VEL
5、O BOCCIVELO BOCCI的的臭氧治疗学臭氧治疗学问世。问世。20082008年成立中国臭氧治疗医师协会（年成立中国臭氧治疗医师协会（CFOTCFOT）, , 推广规范化治疗推广规范化治疗和基础研究和基础研究.9医用臭氧发生器.10臭氧消融术的原理 臭氧能够氧化分解髓核内蛋白质、多糖大分子聚合物，使髓核结构遭到破坏，髓核被氧化后体积缩小、固缩，随时间的延长髓核对神经根的压迫消失；而对纤维环和其他组织结构无任何损伤。 注射臭氧后，臭氧可以特异性的氧化和“燃烧”髓核结构、收敛和固化液状髓核，消除髓核的化学刺激性和免疫源性，同时由于臭氧具有消炎和止痛作用，注射到神经根周围后患者的神经根性疼痛
6、可以得到立刻缓解。随着时间的延长髓核结构逐渐萎缩固化，3个月时可以获得治疗的最理想的疗效。 .11臭氧治疗椎间盘突出的特点 安全系数高：在局麻下细针穿刺(22-24G)，主要作用于髓核，对其它组织无损伤； 在影像学导向下（CT或X线透视下）引导定位、穿刺准确、无偏差，可灵活操作。 疗效高，一般只需治疗1-2次，见效较快。 无明显并发症（过敏反应或椎间隙感染）臭氧本身具有消毒作用，感染机会大大降低。 国外认为臭氧介入治疗椎间盘突出症是免除开刀最希望的手段。.12射频技术的历史 1931年，Krischer首次应用电凝技术治疗三叉神经痛。 1953年，Sweet和Mark对电凝技术做了改进，应用3
7、00-500KHz的交流电进行治疗，大大挺高了疗效。 1965年是射频技术发展的里程碑，其首次应用于脊髓传导束切断术。 1974年，Vetsmsto将射频技术应用于脊柱疼痛综合征。.13射频技术的原理持续射频原理 损伤电极和弥散电极之间的电压差，在人体与射频机之间的闭合电路中产生电流，形成电场。电场使损伤电极周围组织中的离子做往返运动，离子在组织中运动的摩擦力产生大量的热，因而，是组织本身产生了热量，而不是穿刺针，组织的热量使损伤电极的温度升高，而电极针尖数毫米以外的组织温度则下降，热凝的面积取决于穿刺针的粗细和针尖裸露部分的长短。.14射频技术的优点 温度可控，可以产生准确定量的热凝能量。
8、可以根据阻抗判断组织类别。 可以应用神经刺激判定穿刺是否到位。 穿刺针极细，组织损伤小。 微创、安全、简单、易于掌握。 无手术瘢痕、可重复治疗。.15椎间盘靶点射频热凝的作用： 对突出物（病变部位）施以射频热凝使突出物变性、凝固、体积缩小； 解除对脊神经的压迫或刺激； 神经热疗效应：减轻炎症、消除水肿、营养； 封闭纤维环裂缝；.16 射频是通过人体组织的离子随着射频电流正负极的射频是通过人体组织的离子随着射频电流正负极的快速变换而快速运动产生的摩擦热，射频热效应作快速变换而快速运动产生的摩擦热，射频热效应作用于突出间盘，使纤维环和髓核内的胶原蛋白发生用于突出间盘，使纤维环和髓核内的胶原蛋白发生
9、变性、收缩，体积减小，达到减容的效果；胶原蛋变性、收缩，体积减小，达到减容的效果；胶原蛋白变性能加速突出椎间盘分解，并逐渐吸收，解除白变性能加速突出椎间盘分解，并逐渐吸收，解除突出物对神经根、硬膜囊的压迫，解除症状；同时，突出物对神经根、硬膜囊的压迫，解除症状；同时，还能毁损电极周围的窦椎神经末梢，直接缓解间盘还能毁损电极周围的窦椎神经末梢，直接缓解间盘源性疼痛源性疼痛臭氧联合射频治疗的原理.17臭氧联合射频治疗的原理臭氧联合射频治疗的原理 射频消融后椎间盘内外射频消融后椎间盘内外O3O3注射可使椎间盘内热凝与注射可使椎间盘内热凝与消融相结合以去除部分髓核，消融形成的孔道可以消融相结合以去除部
10、分髓核，消融形成的孔道可以减少组织体积并降低椎间盘内压力，减少组织体积并降低椎间盘内压力， O3O3气体能够充气体能够充分进入到椎间盘内，并形成均匀、弥散的分布，更分进入到椎间盘内，并形成均匀、弥散的分布，更好的发挥化学性消融的作用好的发挥化学性消融的作用 同时同时O3O3注入盘内、椎间盘的硬膜外间隙及后纵韧带，注入盘内、椎间盘的硬膜外间隙及后纵韧带，直接作用于椎间盘的表面，邻近韧带、小关节突及直接作用于椎间盘的表面，邻近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢，减轻神经水肿及粘连，腰肌内广泛分布的神经末梢，减轻神经水肿及粘连，达到镇痛目的，弥补射频消融术在抗炎镇痛作用上达到镇痛目的，弥补射频
11、消融术在抗炎镇痛作用上的不足的不足.182.3 电阻抗测试电阻抗测试.19电刺激定位通过电压刺激和电流刺激等电生理测试，能够确定针尖与神经的距离，从而避免热凝损伤神经。先予高频(100 Hz)电流(0. 82. 0 mA)生理刺激,患者无剧烈疼痛,可证明毁损区内无感觉神经存在;再予低频(310Hz)电流(12.5 mA)生理刺激,患者无肌肉收缩现象,可证明毁损区内无运动神经存在。.20臭氧联合射频治疗腰椎间盘突出症的臭氧联合射频治疗腰椎间盘突出症的治疗步骤治疗步骤1.病人俯卧于介入床上，骨盆的前方垫枕。.21臭氧联合射频治疗腰椎间盘突出症的臭氧联合射频治疗腰椎间盘突出症的治疗步骤治疗步骤2.仔
12、细阅读CT片，找出病变部位，以及该部位在腰椎X线正位片的左右位置和上下椎体间的位置，从侧位片或斜位片上计算出射频针进入椎间隙的深度。计算方法为：通过通过CTCT片上的比例尺测出压片上的比例尺测出压迫神经最重的层面上突出物距中线的距离，即该迫神经最重的层面上突出物距中线的距离，即该部位在部位在X X线片上的左右位置（线片上的左右位置（B B点），该层面的点），该层面的CTCT定位线即穿刺针在上下椎体间的位置（定位线即穿刺针在上下椎体间的位置（a a线）。所线）。所用穿刺针工作端的长度用穿刺针工作端的长度 2 2减去突出物的大小就是减去突出物的大小就是垂直进入椎间隙的深度。垂直进入椎间隙的深度。
13、如椎间盘突出（BC）0.7cm，用工作端是0.5长度的穿刺针进入椎间隙的深度则为0.520.70.3.22臭氧联合射频治疗腰椎间盘突出症的臭氧联合射频治疗腰椎间盘突出症的治疗步骤治疗步骤3.根据术前设计的通道在C臂X光机或CT、MRI下定点并标记。4.常规骨科消毒、铺巾、无菌罩罩好C臂机头。5.根据穿刺通道选用穿刺针。侧入路选取用20G/144mm/0.91mm/5mm的穿刺针；小关节内侧缘入路选取用22G/97mm/0.71mm/5mm的穿刺针，通过标记点，刺入靶点，并经影像学证实。.23臭氧联合射频治疗腰椎间盘突出症的臭氧联合射频治疗腰椎间盘突出症的治疗步骤治疗步骤6.打开射频机，正确连接
14、，并证实连接牢固。7.射频机显示阻抗150-250之间，用高频0.8-1.0mA,低频2.0-3.0mA刺激无异常反应。.24臭氧联合射频治疗腰椎间盘突出症的臭氧联合射频治疗腰椎间盘突出症的治疗步骤治疗步骤8.依次用60、70、80各治疗一个周期，这时通常已出现原腰腿痛症状，如果没有原腰腿痛症状，再次调整穿刺针的深度和角度；如果此时病人无法耐受或下肢神经根分布区有严重的烧灼感，把穿刺针刺入约0.2cm,再做90治疗二到三个周期，椎间盘突出超过0.6cm者，靶点治疗完毕后，再刺入约0.5cm做90治疗1-2个周期。.25臭氧联合射频治疗腰椎间盘突出症的臭氧联合射频治疗腰椎间盘突出症的治疗步骤治疗
15、步骤9. 拔除射频针，在椎间盘内注浓度为60 mgL臭氧气体。其中椎间盘内注射1530 mL，拔针出纤维环即注浓度为2040 mgL臭氧1530 mL10.治疗完毕后立即检查直腿抬高试验并记录。.26治疗中需注意的事项治疗中需注意的事项 1、穿刺时一定准确无误的刺入靶点，否则不但无效，还可能损伤正常的纤维环和髓核或终板。操作不熟练的或有条件的医生可做CT证实。 2、治疗前，需要先用低频高电流刺激，确定靶点位置的安全性。.27治疗中需注意的事项治疗中需注意的事项 3、先设定温度70，时间60s做试验性治疗，如果患者出现难以耐受的疼痛，则提示穿刺部位过于接近硬膜囊，需要将穿刺针缓慢向前调整。 4、
16、在治疗到80-90时必须不同程度的复制出原腰腿痛症状，部位与原发病痛时部位完全相同。否则达不到预期效果，更不能立即起效。.28治疗中需注意的事项治疗中需注意的事项 5、穿刺时一定注意保护好穿刺针的绝缘保护膜，特别从小关节内侧缘入路时，如针尖超过原设计的深度低频电刺激时还有根性反应，说明此针的绝缘层可能已磨坏，必须换针另行穿刺。 6、必须严格无菌操作，一切按脊柱外科手术的无菌要求。 7、应防止将臭氧注射到血管内，以免产生气栓.29适应症的选择 膨出及轻中度突出合并根性压迫症状者，经CT或磁共振成像确诊有椎间盘膨出，无髓核钙化及游离，且与临床症状体征相符； 腰腿痛临床症状明显，脊神经受压体征阳性或
17、皮肤感觉异常，如直腿抬高试验阳性等 经多种方法保守治疗效果不佳，或经外科手术治疗后残余疼痛 经久治不愈的腰痛，无明显神经受压症状，但经影像学证实有平面的椎间盘病变，如椎问盘膨出，并排除其它原因所致 椎间盘造影可以诱发疼痛.30腰椎间盘突出的非适应症 有马尾神经症状且麻木严重者； 骨性椎管狭窄 骨性压迫或骨性压迫为主 腰椎不稳定者； 症状迅速进展者 有精神疾患患者.31腰椎间盘突出的非适应症 基础疾病不能耐受手术者 孕妇 由于臭氧具有强氧化作用可激活新陈代谢，甲状腺机能亢进应慎用臭氧。 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症及蚕豆病应视为臭氧禁忌症.32腰椎间盘穿刺路径 腰椎经侧后方穿刺： 腰椎后路穿刺途
18、径：后外侧型突出物位于神经根外侧者穿刺针经神经根与小关节突内缘之间进入盘内，详细穿刺路径为皮肤皮下脂肪骶棘肌黄韧带神经根外侧间隙突出物盘内。中央和旁中央型突出物位于患侧神经根内侧者，穿刺针经神经根与硬膜囊之间进入盘内，详细路径为皮肤皮下脂肪骶棘肌黄韧带神经根内侧间隙突出物盘内。 .33腰椎操作程序 入路途径： 小关节内侧缘入路； 侧方入路； 体位及定点： 俯卧位 棘突外侧8-10cm为穿刺点，如用小关节内缘入路为棘间旁开约1-1.5cm。 C型臂X光机定位 也可采用侧卧位，患侧在上.34体体 位位.35穿刺点定位穿刺点定位.36腰椎经侧后方穿刺.37THANK YOUSUCCESS.38 C
19、C臂引导下于患侧距中线臂引导下于患侧距中线8-10cm8-10cm以专以专用穿刺针与皮肤成用穿刺针与皮肤成35-4535-45 刺入椎间盘刺入椎间盘 .39平行平行.40侧位显示针头在椎管后方侧位显示针头在椎管后方A A ，而正位显示针头已，而正位显示针头已达椎间隙内达椎间隙内 B B ，则说明穿刺角度过大，则说明穿刺角度过大 C C 。4 4A AB BC C.41A AB BC C.42穿刺要领 透视下定准间隙 穿刺针45度进针与椎间隙平行 穿刺针沿横突上缘向内侧进针，在上关节突前方进入椎间隙 穿刺成功后侧位透视，针尖位于间隙正中、中后1/3交界处 L5/S1间隙穿刺困难时也可以采用小关节
20、内侧缘侧隐窝入路穿刺.43穿刺途径示例.44穿刺途径示例_穿刺到位穿刺到位.45治疗后处理 治疗后去枕平卧68小时； 静脉注射地塞米松及滴注甘露醇 术后两周内避免如按摩、腰牵引等治疗 术后第二天适当开始行走 术后一周患者可以做一些轻微的工作 术后周内佩戴颈领或者腰围.46抗生素的应用如果患者体质较好，而且是在严格无菌环境下进行操作，无应用抗生素的必要。如在X线室和无消毒条件的|CT室进行操作，患者体质情况较差，治疗后应当应用抗生素。.47.48神经损伤：椎间孔附近不要注入局麻药，防止穿刺到神经时无反应。治疗过中如病人有神经根刺激症状。立即停止改变方向或调整进针深度：.49终板炎：穿刺位置/方向
21、，头的前部带有角度在不合适的方向下可能会伤及软骨使软骨下骨暴露导致渗出而产生终板炎。一定要使穿刺针与椎间隙平行；一定要使穿刺针位于椎间隙中央。.50椎间盘炎：一般认为术后椎间盘炎的发生有3 种学说: 细菌感染、无菌性炎症及自身免疫激活。治疗以应用抗生素、激素、制动为主。.51脑脊液漏引发的头痛：去枕平卧，可头低脚高位，以减轻脑脊液对局部产生的压力；局部一般不需特殊处理，也可弹力腰围局部加压固定；可使用在脑脊液中浓度分布较高的的抗生素积极预防感染；适当的营养支持；病程较长者，要注意电解质紊乱的防治。.52疗效评价 显效：症状完全消失，恢复正常活动； 有效：偶有疼痛不适，不影响工作和日常活动； 无
22、效：症状虽有改善、但仍然出现间歇性疼症状。 最佳疗效时间：臭氧注射后症状立即得到缓解，但是随后症状会有反复，应当告诫患者术后3个月方可获得最大效果。.53临床上几个关键问题 适应症的选择 O3的浓度和用量 哪种治疗周期最佳 如何达到“靶点”注射（穿刺入路） 如何避免并发症和“反跳”的发生.54研究主要目的 分析O2O3混合气体治疗各种类型腰椎间盘突出症的临床疗效 评价不同浓度O2O3混合气体对腰椎间盘突出症疗效的影响 探讨不同治疗次数及手术方式对腰椎间盘突出症治疗的有效率.55将符合标准的200例患者纳为研究对象。 其中男116例，女84例。 年龄1886岁，平均年龄43.5岁。 所有患者均经
23、休息或保守治疗26周无效。.56.57 统计方法 采用RC表资料的Pearson Chi-Square检验 比较O2O3混合气体对治疗膨出、突出和脱垂的总体有效率有无差别。 比较组内不同浓度混合气体治疗有效率。.58表1-2 Macnab疗效评价标准Evaluation criterion of modify Macnab method 疗效评价.59病例介绍.60.61.62术前.63术后3月复查.64术前术后3月复查.65.66.67结论 本研究全面系统地阐述了O2O3混合气体治疗腰椎间盘突出症的临床研究结果，在以下方面有所创新： 1、全面分析了间盘膨出及包容性突出发生“反跳”的原因，首次
24、提出采用“低压循环注射法”可提高临床治疗有效率，避免“反跳”的发生。 2、系统地比较了不同O2O3混合气体浓度对疗效的影响，明确了在治疗中，O3浓度在2540ug/ml的范围均为有效治疗浓度。从临床有效率分析，40ug/ml优于25ug/ml。.68 3、比较了治疗次数与疗效的相关性，明确了1周、2周及4周疗法无统计学显著性差异，但增加治疗次数可提高临床有效率。 4、明确了间盘脱垂患者采用小关节内侧缘加后外侧入路优于单纯后外侧入路的手术方式，采用“靶点”治疗能够明显提高疗效。 .69 6、阐述了患者治疗后的转归分为四种类型，即好转、反跳、无效及加重。分析了各型发生的原因及应对措施。尤其强调了出现“反跳”是一种常见现象，应以对症处理及心理辅导为主。坚信“反跳期”可以渡过，此阶段不宜施行手术治疗。 .70臭氧臭氧 + +射频射频 我我 看看 行行 ！.71 2012.08.05 惠州三院.72THANK YOUSUCCESS
