1、肾脏解剖肾脏解剖关于肾积脓的体会关于肾积脓的体会早期诊断和治疗肾盂积脓是减少脓肾切肾早期诊断和治疗肾盂积脓是减少脓肾切肾率的关键。临床上因难以准确区分脓肾和肾盂率的关键。临床上因难以准确区分脓肾和肾盂积脓，脓肾是否仍有残留功能也尚无有效的判积脓，脓肾是否仍有残留功能也尚无有效的判断方法或标准，其诊疗仍是一个有争议的领域。断方法或标准，其诊疗仍是一个有争议的领域。 在泌尿外科临床中，肾积脓并非是常在泌尿外科临床中，肾积脓并非是常见的疾病。就我个人，十多年的泌尿外科实践见的疾病。就我个人，十多年的泌尿外科实践中，也遭遇了几十例有症状的脓肾。事实上，中，也遭遇了几十例有症状的脓肾。事实上，在进行肾盂
2、切开取石时，少部分患者的肾盂尿在进行肾盂切开取石时，少部分患者的肾盂尿已经是一种脓尿性质的改变。无非是还没有发已经是一种脓尿性质的改变。无非是还没有发展到展到“菌血症菌血症”的地步而已。的地步而已。 所以所以“菌血症菌血症”是脓肾中一个重要是脓肾中一个重要的内容。大约的内容。大约60%以上的脓肾是由于泌以上的脓肾是由于泌尿系统结石引发。贫血是脓肾中的一个尿系统结石引发。贫血是脓肾中的一个反应体质消耗的表现。从对一例脓肾的反应体质消耗的表现。从对一例脓肾的诊治中往往能学到很多东西，其中重要诊治中往往能学到很多东西，其中重要的一条就是关于的一条就是关于“引流的重要性引流的重要性”。脓。脓液就仿佛一
3、场局部大战后的战场上所遗液就仿佛一场局部大战后的战场上所遗弃的尸体，如果不能及时加以处理，后弃的尸体，如果不能及时加以处理，后果将会随着时间的延长而不堪设想。对果将会随着时间的延长而不堪设想。对于血液的细菌学检查，至少在此时并不于血液的细菌学检查，至少在此时并不会对整个治疗有更大的帮助，所以不要会对整个治疗有更大的帮助，所以不要过分依赖。过分依赖。 内内 容容 【定义【定义】脓肾（肾积脓）是泌尿脓肾（肾积脓）是泌尿系统上尿路最为严重的化脓性感染。往系统上尿路最为严重的化脓性感染。往往继发于上尿路梗阻性疾，由于患者全往继发于上尿路梗阻性疾，由于患者全身免疫防御能力下降，细菌通过血液传身免疫防御能
4、力下降，细菌通过血液传播或侵袭性操作以及逆行感染等途径进播或侵袭性操作以及逆行感染等途径进入肾盂内，从而引起肾盂内急性或潜在入肾盂内，从而引起肾盂内急性或潜在性的化脓性感染的一类疾病。性的化脓性感染的一类疾病。【诊断指南【诊断指南】 病史及症状：有泌尿系统疾病史；症状方病史及症状：有泌尿系统疾病史；症状方面：腰部疼痛（面：腰部疼痛（73.7%）、发热（）、发热（50%）、包块）、包块（44.7%）、尿频（）、尿频（28.4%）、）、 血尿（血尿（21.1%）、）、尿脓（尿脓（13.2%）。）。 体征：局部压痛（体征：局部压痛（57.9%）、肾区扣击痛）、肾区扣击痛（50%）、包块（）、包块（7
5、8.9%）、肾区窦道）、肾区窦道 （13.2%） 实验室检查：贫血（实验室检查：贫血（64%）、白细胞升高）、白细胞升高（82%）。）。 影像学检查：影像学检查：B超、超、IVU、肾盂穿刺造影、肾盂穿刺造影、CT等。等。 肾盂穿刺中抽出脓液是诊断脓肾的肾盂穿刺中抽出脓液是诊断脓肾的“金标金标准准” 分型有分型有“急性型急性型”（42%）和）和“隐匿型隐匿型”（58%）两种。）两种。 【诊断标准【诊断标准】 有泌尿系统疾病史及相关治疗史，如有泌尿系统疾病史及相关治疗史，如抗生素应用史等。抗生素应用史等。 有局部症状及（或）全身症状，如腰有局部症状及（或）全身症状，如腰痛、发热、尿频、血尿、尿脓、
6、贫血等。痛、发热、尿频、血尿、尿脓、贫血等。 体检可能发现腰腹部包块，肾区扣击体检可能发现腰腹部包块，肾区扣击痛等。痛等。 实验室检查：血中实验室检查：血中WBC升高；贫血升高；贫血如如HCT、HB下降等。下降等。 影像学检查提示腰腹部包块；或影像学检查提示腰腹部包块；或IVU显示肾脏不显影。显示肾脏不显影。 肾盂穿刺抽出脓性尿液。肾盂穿刺抽出脓性尿液。 具备具备1、2、3、4、5项可诊断；兼第项可诊断；兼第6项项可确诊。可确诊。 【主要并发症【主要并发症】 进行性加重的肾功能损害、进行性加重的肾功能损害、肾功能不全或肾衰。肾功能不全或肾衰。 长期低热及肌体慢性消耗，长期低热及肌体慢性消耗，贫
7、血、营养不良。贫血、营养不良。 滥用抗生素的潜在危险滥用抗生素的潜在危险【鉴别诊断【鉴别诊断】急性型脓肾：急性型脓肾： 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 急性阑尾炎急性阑尾炎 肠梗阻肠梗阻 胆石症胆石症隐匿型脓肾：隐匿型脓肾： 肾结核肾结核 肾积水肾积水 肾脏肿瘤肾脏肿瘤【治疗方法【治疗方法】 经皮肾穿刺造瘘引流是治疗脓肾经皮肾穿刺造瘘引流是治疗脓肾的最简单和最安全的方法，一旦确诊，应积的最简单和最安全的方法，一旦确诊，应积极施术。极施术。 抗生素的应用抗生素的应用 全身支持疗法；改善肾功能。全身支持疗法；改善肾功能。 治疗引起肾积脓的原发病治疗引起肾积脓的原发病 对于确定患肾已无保留价值或无对于确定
8、患肾已无保留价值或无法保留而健侧肾脏功能代偿良好者，可行患法保留而健侧肾脏功能代偿良好者，可行患肾切除。肾切除。 【体会【体会】 经皮肾穿刺造瘘应用于脓肾的诊疗，经皮肾穿刺造瘘应用于脓肾的诊疗，具有以下意义具有以下意义: （1）准确诊断脓肾）准确诊断脓肾:当穿刺抽出脓液时，当穿刺抽出脓液时，即可诊断为脓肾。即可诊断为脓肾。 （2）提供病原菌信息，用于指导临床）提供病原菌信息，用于指导临床用药。用药。 （3）经造瘘管作肾盂顺行造影，帮助）经造瘘管作肾盂顺行造影，帮助了解脓肾的病因。了解脓肾的病因。 （4）能第一时间解除梗阻，有助于改）能第一时间解除梗阻，有助于改善全身情况和控制感染，为手术的实施
9、创善全身情况和控制感染，为手术的实施创造条件。造条件。 （5）通过对患肾尿量、尿比重及）通过对患肾尿量、尿比重及pH等等指标的观察，可评估脓肾的残留肾功能，指标的观察，可评估脓肾的残留肾功能，为是否保肾提供参考。为是否保肾提供参考。 （6）对危重、不能耐受手术的患者，）对危重、不能耐受手术的患者，可作为一种过渡性治疗。因此，笔者认为，可作为一种过渡性治疗。因此，笔者认为，经皮肾穿刺造瘘是一个简便快捷、安全有经皮肾穿刺造瘘是一个简便快捷、安全有效的确诊脓肾的方法，能第一时间解除尿效的确诊脓肾的方法，能第一时间解除尿路梗阻，帮助判断脓肾是否有残留功能，路梗阻，帮助判断脓肾是否有残留功能，在脓肾的临
10、床诊疗中具有较大实用价值。在脓肾的临床诊疗中具有较大实用价值。【辅助说明【辅助说明】 总的来说，总的来说，CTCT检查优于其它影检查优于其它影像学项目。应当注意对像学项目。应当注意对CTCT值的测读。一般值的测读。一般脓肾的脓肾的CTCT值要高过水的密度，大约为值要高过水的密度，大约为30Hu30Hu。 抗生素治疗必定不是治疗的决抗生素治疗必定不是治疗的决定性方法，和其他脓肿治疗的原则一样，定性方法，和其他脓肿治疗的原则一样，给已形成的脓液一条出路，可以通过微创给已形成的脓液一条出路，可以通过微创和开放的手术方法，引流是必须的治疗措和开放的手术方法，引流是必须的治疗措施之一。对于一切脓肿，切开
11、引流总是正施之一。对于一切脓肿，切开引流总是正确的，无非是选择时机和操作方法而异。确的，无非是选择时机和操作方法而异。自然，引流必须彻底，脓栓等必须清除。自然，引流必须彻底，脓栓等必须清除。 对于一个有长期的低热症状，伴对于一个有长期的低热症状，伴有渐进性的全身消耗，近期有局部症状有渐进性的全身消耗，近期有局部症状的患者，除了肿瘤之外，脓肿是另一个的患者，除了肿瘤之外，脓肿是另一个要考虑的诊断。有时会出现体温低于正要考虑的诊断。有时会出现体温低于正常，而脉搏却高于正常的情况，不论怎常，而脉搏却高于正常的情况，不论怎样，总会有一个原因，寻找它！样，总会有一个原因，寻找它！ 肾积脓和肾脓肿并不是同
12、一类疾肾积脓和肾脓肿并不是同一类疾病，就部位而言，前者发生于肾盂和肾病，就部位而言，前者发生于肾盂和肾盏等集合系统，而肾脓肿则是发生于肾盏等集合系统，而肾脓肿则是发生于肾脏皮质。但是二者的一个共同点就是均脏皮质。但是二者的一个共同点就是均可造成可造成“菌血症菌血症”。 抗生素的使用原则应当以高效抗生素的使用原则应当以高效广谱和低的肾毒性一类为主。如先锋必、广谱和低的肾毒性一类为主。如先锋必、头孢曲松钠等。不要为了降温而在未经诊头孢曲松钠等。不要为了降温而在未经诊断明确和有效引流后，频繁使用糖皮质激断明确和有效引流后，频繁使用糖皮质激素。事实上，在这位患者来进行正规的诊素。事实上，在这位患者来进
13、行正规的诊治前，可能已经在个体或社区门诊被频繁治前，可能已经在个体或社区门诊被频繁使用了激素。使用了激素。 此类患者中发生霉菌感染也并此类患者中发生霉菌感染也并非少见，只要询问其抗生素应用史，就可非少见，只要询问其抗生素应用史，就可以清楚抗生素已几乎彻底被滥用了一遍。以清楚抗生素已几乎彻底被滥用了一遍。 尽管患者的体质是决定手术的关尽管患者的体质是决定手术的关键，但是试图用保守的方法在短期内改键，但是试图用保守的方法在短期内改善体质，以满足手术等的需要，往往是善体质，以满足手术等的需要，往往是徒劳的；而且也很难从医疗经济学的角徒劳的；而且也很难从医疗经济学的角度达到要求。很可能三天时间的改善努
14、度达到要求。很可能三天时间的改善努力不能抵消一次超过力不能抵消一次超过39度的高热发生时度的高热发生时的消耗。的消耗。 中医学上有一条治疗原则，就是中医学上有一条治疗原则，就是“驱邪外出驱邪外出”，脓肿的引流就是一种，脓肿的引流就是一种“驱邪外出驱邪外出”的具体方法。在敌我双方的具体方法。在敌我双方力量僵持不下，而且都感到精疲力尽的力量僵持不下，而且都感到精疲力尽的时候，仍希望通过时候，仍希望通过“围歼围歼”的方法战胜的方法战胜对方，基本上是痴人说梦，往往适得其对方，基本上是痴人说梦，往往适得其反。反。 引流仅仅是一种对症治疗。随引流仅仅是一种对症治疗。随着引流的持续，患者的体质会开始很快改着
15、引流的持续，患者的体质会开始很快改善，此时就要考虑病因的诊断和治疗策略。善，此时就要考虑病因的诊断和治疗策略。但是引流的确给我们提供了准备的时间。但是引流的确给我们提供了准备的时间。 常常在单位时间内的抗生素浓常常在单位时间内的抗生素浓度是满意的，但是往往忽略的是对有效血度是满意的，但是往往忽略的是对有效血药浓度的维持。成份输血是安全和可靠的。药浓度的维持。成份输血是安全和可靠的。如果需要全血，三天内采集的小剂量的新如果需要全血，三天内采集的小剂量的新鲜全血对病人有益。否则，很可能导致血鲜全血对病人有益。否则，很可能导致血肌酐水平的急骤升高，而使肾功能继续恶肌酐水平的急骤升高，而使肾功能继续恶化。化。
