1、肺炎支原体肺炎的诊治肺炎支原体肺炎的诊治肺炎支原体肺炎支原体（mycoplasmsa pneamoniae,MP） 肺炎支原体已逐渐成为小儿呼吸系统疾病特别是社区获得性肺炎的主要病原MP感染的概念感染的概念 MP感染分为以下类型感染分为以下类型l隐性感染隐性感染l初次感染初次感染,近期感染近期感染l既往感染既往感染l再感染（持续感染，或称反复感染）再感染（持续感染，或称反复感染）l混合感染（二重感染）混合感染（二重感染） 隐性感染隐性感染 l 检测滴度检测滴度MP-IgM时可呈阳性或在时可呈阳性或在1：80以上，而患者并无临床症状，以上，而患者并无临床症状，l 感染后一些患者仅有抗体水平增高，
2、无感染后一些患者仅有抗体水平增高，无症状，或为健康携带者，临床称为隐性症状，或为健康携带者，临床称为隐性感染。感染。l 据报告健康人群中据报告健康人群中MP-IgM阳性可达阳性可达14.9%16%，无发热，无感染症状，无发热，无感染症状，不需治疗。不需治疗。初次感染，近期感染初次感染，近期感染l 上下呼吸道感染，有发热及呼吸道症上下呼吸道感染，有发热及呼吸道症状，状，l 以前未查以前未查MP-IgM者，发病时滴度可达者，发病时滴度可达1：80，1：160，1：320或以上（高或以上（高者有达者有达1：1280）l 应给予大环内酯类药物治疗。应给予大环内酯类药物治疗。既往感染既往感染l 通过询问
3、病史可知，通过询问病史可知，2-3个月前曾患个月前曾患MP感染，曾做过感染，曾做过MP-IgM检测检测l 此次化验其此次化验其MP-IgM低于以前检测结果低于以前检测结果l 无临床症状无临床症状l 不需治疗不需治疗再感染（持续感染，或称反复感染再感染（持续感染，或称反复感染）l 以前或近期（以前或近期（2-3个月内）患过个月内）患过MP感感染，染，l 此次检测结果滴度高于前次检测，此次检测结果滴度高于前次检测，l 临床再次出现症状，临床再次出现症状，l 应予大环内酯类治疗。应予大环内酯类治疗。混合感染（二重感染）混合感染（二重感染）l已诊断为已诊断为MP感染或先后混合其他病原感染或先后混合其他
4、病原（合并细菌或病毒感染），（合并细菌或病毒感染），lMP感染易引起感染易引起EB病毒感染（传染性单核病毒感染（传染性单核细胞增多）或二者混合感染，二者不仅临细胞增多）或二者混合感染，二者不仅临床症状相似，且都可疑引起血清嗜异凝集床症状相似，且都可疑引起血清嗜异凝集试验阳性反应，试验阳性反应，l除给予大环内酯类药物外，应同时给予抗除给予大环内酯类药物外，应同时给予抗炎、抗病毒治疗炎、抗病毒治疗 MP感染的血清学及临床诊断感染的血清学及临床诊断l MP检测诊断金标准的支原体培养阳性率依然较低检测诊断金标准的支原体培养阳性率依然较低l MP抗体检测，而对抗体检测，而对MP急性感染诊断急性感染诊断当
5、属当属MP-IgM检测，有补体结合试验，免疫荧光试验，间接血检测，有补体结合试验，免疫荧光试验，间接血凝试验，和酶联免疫吸附试验等。凝试验，和酶联免疫吸附试验等。l 颗粒凝集法（颗粒凝集法（PA）测定）测定MP抗体，测得的抗体抗体，测得的抗体80%90%为为MP-IgM，但也包括了，但也包括了10%20%左左右的右的MP-IgG。PA阳性率为滴度阳性率为滴度1：80，l 只作MP定性试验不作滴度检测是不可取的，其无法区分近期MP急性感染和既往感染，无法区分带菌状态和患者，容易导致过度治疗。儿童社区获得性肺炎管理指南推荐儿童社区获得性肺炎管理指南推荐l确诊确诊MP急性感染应强调双份血清（间隔急性
6、感染应强调双份血清（间隔2周）周）恢复期滴度抗体上升恢复期滴度抗体上升4倍或下降至原来的倍或下降至原来的1/4或或MP- IgG无早期诊断价值，可供回顾性诊无早期诊断价值，可供回顾性诊断，是断，是MP病原学追踪的好手段。病原学追踪的好手段。lPCR技术检测为更进一步早期快速诊断技术检测为更进一步早期快速诊断MP感感染提供可能染提供可能72007年中华医学会儿科学会呼吸学组和中华儿科杂志编辑委员会制定l根据病情、病程有机结合根据病情、病程有机结合SERION ELISA classic法定量检测血清法定量检测血清MP-IgG、MP-IgM和和PCR检测痰液检测痰液MP-DNA，l有利于提高早期诊
7、断率、确诊率及指导有利于提高早期诊断率、确诊率及指导临床合理用药，可缩短病程和减少并发临床合理用药，可缩短病程和减少并发症的发生。症的发生。血清学诊断血清学诊断lMP感染后可诱导体液免疫反应，感染后可诱导体液免疫反应，1周后抗周后抗体产生，体产生，36周可达高峰，周可达高峰，23个月后逐渐个月后逐渐下降，故应在下降，故应在发病发病7d后采血检测。后采血检测。l通常检测滴度阳性起点为通常检测滴度阳性起点为1：40，但在临床，但在临床诊断上因隐性感染存在，此值多无临床意诊断上因隐性感染存在，此值多无临床意义。义。l一般认为成人一般认为成人1：801：160或以上对临床或以上对临床诊断有意义，诊断有
8、意义，儿童亦为儿童亦为1：160以上有意义以上有意义。MP感染的临床诊断感染的临床诊断l （1）MP感染感染：血清学检测结果阳性，有发热及呼吸血清学检测结果阳性，有发热及呼吸道感染症状，无明显脏器所累。道感染症状，无明显脏器所累。l （2）MP肺炎肺炎：有发热、咳嗽、呼吸困难及肺部啰音，有发热、咳嗽、呼吸困难及肺部啰音，胸片有片状影或相应影像学改变，胸片有片状影或相应影像学改变，MP血清学检测阳性血清学检测阳性。l （3）MP肺炎肺外并发症（肺外脏器受累）肺炎肺外并发症（肺外脏器受累）：除明确诊断为除明确诊断为MP感染外，同时可累及心、脑、肾、淋巴、感染外，同时可累及心、脑、肾、淋巴、血液系统
9、等，并出现相应受累症状与体征，如出现胸腔积血液系统等，并出现相应受累症状与体征，如出现胸腔积液、液、MP脑炎、感染后肾炎、心肌炎、血小板减少性紫癜，脑炎、感染后肾炎、心肌炎、血小板减少性紫癜，有者呈多脏器所累。有者呈多脏器所累。MP血清学检测阳性。血清学检测阳性。l （4）MP血症血症：MP血培养费时血培养费时23周，对实验室技术周，对实验室技术要求较高。要求较高。MP肺炎的药物治疗肺炎的药物治疗lMP肺炎应首选大环内酯类抗生素。肺炎应首选大环内酯类抗生素。l轻中度轻中度MP肺炎可以口服大环内酯类抗生素，肺炎可以口服大环内酯类抗生素，包括红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇包括红霉素、罗红霉素、克
10、拉霉素、阿奇霉素等。霉素等。l重度重度MP肺炎在疾病进展时期可以静脉用药，肺炎在疾病进展时期可以静脉用药，但应适用时转变为胃肠道用药，但应适用时转变为胃肠道用药，l采用抗生素序贯疗法。采用抗生素序贯疗法。阿奇霉素的特点阿奇霉素的特点l 阿奇霉素是一种半合成的氮杂阿奇霉素是一种半合成的氮杂15元大环内酯类抗生元大环内酯类抗生素，其具有独特的药代动力学特征，即呈现多房室素，其具有独特的药代动力学特征，即呈现多房室模型，有良好的组织渗透性，组织浓度高，在细胞模型，有良好的组织渗透性，组织浓度高，在细胞和组织内的浓度可超过血液浓度的和组织内的浓度可超过血液浓度的10100倍，炎症倍，炎症部位较非炎症部
11、位浓度高部位较非炎症部位浓度高6倍。这种优化的体内分倍。这种优化的体内分布十分有利于致病菌的抑制和清除作用，它还能对布十分有利于致病菌的抑制和清除作用，它还能对MP发挥其一致蛋白合成的独特作用。发挥其一致蛋白合成的独特作用。l 阿奇霉素胃肠都反应轻微，大量以原型由粪便排出，阿奇霉素胃肠都反应轻微，大量以原型由粪便排出，清除缓慢而部明显损害肝脏功能。清除缓慢而部明显损害肝脏功能。阿奇霉素的特点阿奇霉素的特点l阿奇霉素半衰期长，具有阿奇霉素半衰期长，具有显著的抗生素后显著的抗生素后效应效应，由于组织对阿奇霉素的摄取快而释，由于组织对阿奇霉素的摄取快而释放慢，故其血浆半衰期接近放慢，故其血浆半衰期接
12、近70小时。小时。l临床上使用阿奇霉素临床上使用阿奇霉素3天即可停药，但在细天即可停药，但在细胞内和被释放出的阿奇霉素浓度于胞内和被释放出的阿奇霉素浓度于57天内天内仍超出常见敏感细菌的最小抑菌浓度，而仍超出常见敏感细菌的最小抑菌浓度，而继续保持抗菌活性。继续保持抗菌活性。l阿奇霉素具有口服剂量小，口服次数少及阿奇霉素具有口服剂量小，口服次数少及疗程相对短的优点。疗程相对短的优点。治疗方法治疗方法l 轻症患儿一般口服为主，可选择阿奇霉素、罗红轻症患儿一般口服为主，可选择阿奇霉素、罗红霉素或红霉素，霉素或红霉素，阿奇霉素阿奇霉素10mg/（kgd），每日），每日1次，服次，服3d停停4d。中至重
13、度支原体肺炎，静脉给药，中至重度支原体肺炎，静脉给药，选择选择阿奇霉素，阿奇霉素，10mg/（kgd），每日），每日1次，用次，用5d停停3d（或用（或用3d停停4d）为一个疗程，总计）为一个疗程，总计2-3个个疗程或更长。疗程或更长。l 支原体血症主要表现为持续高热或驰张高热，肺支原体血症主要表现为持续高热或驰张高热，肺部可见大片状阴影，血支原体抗体阳性，选择红部可见大片状阴影，血支原体抗体阳性，选择红霉素静滴，剂量同前，应用霉素静滴，剂量同前，应用3-7d，若支原体血症，若支原体血症已控制，即体温下降，可改为阿奇霉素静滴或口已控制，即体温下降，可改为阿奇霉素静滴或口服，总疗程服，总疗程4-
14、6周。周。l 应用阿奇霉素的过程中，要取得家长的知情同意应用阿奇霉素的过程中，要取得家长的知情同意。大环内酯类抗生素的耐药问题大环内酯类抗生素的耐药问题l利福霉素辅助治疗，剂量为利福霉素辅助治疗，剂量为10mg/（kgd），疗程为），疗程为1-2周，周，l用药过程中注意耳毒性剂肝肾损害。用药过程中注意耳毒性剂肝肾损害。阿奇霉素使用方法阿奇霉素使用方法l 5天疗法优于天疗法优于3天疗法，即第一天口服天疗法，即第一天口服10mg/kg，第，第2-5天天口服口服5mg/kg，总剂量与，总剂量与3天疗法相同。重症感染者可考虑天疗法相同。重症感染者可考虑通过静脉给药，总剂量为通过静脉给药，总剂量为10m
15、g/（kgd），连用），连用5d。l 口服阿奇霉素有口服阿奇霉素有3种用法种用法 : （1）辉瑞公司生产的阿奇霉素含有）辉瑞公司生产的阿奇霉素含有2各水分子，半衰期为各水分子，半衰期为48-96h，故单剂量每日，故单剂量每日1次，服用次，服用3d停停（2）国产阿奇霉素在分子式上缺少）国产阿奇霉素在分子式上缺少2个水分子，半衰期为个水分子，半衰期为35-48h，故单剂量每日，故单剂量每日1次，服用次，服用3d停停4d。（3）最近国外又有了另一种用法，即第）最近国外又有了另一种用法，即第1天天10mg/（kgd），），顿服，继以顿服，继以5mg/（kgd），连服），连服4d，总疗程为，总疗程为5d
16、， 儿科疗程最长儿科疗程最长7d，成人最长，成人最长10d。纤维支气管镜在纤维支气管镜在MP肺炎诊治中的应用肺炎诊治中的应用l 纤维支气管镜灌洗治疗的优点纤维支气管镜灌洗治疗的优点：（1）可以明确肺炎的致病菌，为临床抗生素的选择提供可靠依）可以明确肺炎的致病菌，为临床抗生素的选择提供可靠依据；经纤维支气管镜保护性采样后进行培养是确定病原菌的据；经纤维支气管镜保护性采样后进行培养是确定病原菌的可靠指标，也是金指标。可靠指标，也是金指标。（2）有效地清除下呼吸道粘稠分泌物及有害的病原微生物，改）有效地清除下呼吸道粘稠分泌物及有害的病原微生物，改善气道阻塞，减少致病菌的侵害，使患儿的临床症状、体征善
17、气道阻塞，减少致病菌的侵害，使患儿的临床症状、体征得以改善，使难治性肺炎的大片阴影快速吸收，使危重患儿得以改善，使难治性肺炎的大片阴影快速吸收，使危重患儿迅速脱离危险。迅速脱离危险。（3）直接观察到气管粘膜的改变，根据镜下的情况有利于及时）直接观察到气管粘膜的改变，根据镜下的情况有利于及时鉴别内生性异物及结核等疾病。鉴别内生性异物及结核等疾病。（4）直接局部给药，使患儿总的治疗病程缩短，后遗症减少。）直接局部给药，使患儿总的治疗病程缩短，后遗症减少。（5）对肺不张疗效显著。）对肺不张疗效显著。MP肺炎的肺外表现肺炎的肺外表现l 皮肤表现：皮肤表现：MP感染引起的皮肤损害在临床最常见也最易发现。
18、Stevens-Jonhnson综合征。其他型皮疹。雷诺现象。l 中枢神经系统合并症中枢神经系统合并症：包括无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、横断性脊髓炎、脑干功能障碍、吉兰-巴雷综合征、末梢神经症状、脊髓灰质炎样综合征、精神障碍、小脑共济失调、脑干炎等。l 心脏合并症：心脏合并症：心包炎、心肌炎l 肌肉骨骼系统合并症肌肉骨骼系统合并症l 胃肠系统合并症胃肠系统合并症l 血液合并症血液合并症l 免疫障碍免疫障碍MP感染的影像学表现特点感染的影像学表现特点lMP肺炎的肺部肺炎的肺部X线异常率明显高于肺部体线异常率明显高于肺部体征阳性率，其表现呈征阳性率，其表现呈多样性多样性，病变以单侧，病变以单侧为主，其
19、中以下肺最多，右侧多于左侧。为主，其中以下肺最多，右侧多于左侧。胸部胸部X 线表现线表现l间质病变为主：间质病变为主：局限性或普遍性肺纹理增浓，局限性或普遍性肺纹理增浓，边界模糊有时伴有网结状阴影或较淡的斑点阴影边界模糊有时伴有网结状阴影或较淡的斑点阴影或表现单侧或双侧肺门阴影增大，结构模糊，边或表现单侧或双侧肺门阴影增大，结构模糊，边界不清，可伴有肺门周围斑片阴影；界不清，可伴有肺门周围斑片阴影；l肺泡浸润为主：肺泡浸润为主：病变的大小形态差别较大，以病变的大小形态差别较大，以节段性浸润常见，其内可夹杂着小透光区，形如节段性浸润常见，其内可夹杂着小透光区，形如支气管肺炎。也可呈肺段或大叶实变
20、，发生于单支气管肺炎。也可呈肺段或大叶实变，发生于单叶或多叶，可伴有胸膜积液。叶或多叶，可伴有胸膜积液。l混合病变：混合病变：同时有上两型表现同时有上两型表现 胸部胸部CT表现表现 支原体肺炎的组织学特征是急性细支气管支原体肺炎的组织学特征是急性细支气管炎，除上述表现外，可见网格线影、小叶炎，除上述表现外，可见网格线影、小叶中心性结节、树芽征以及支气管管壁增厚、中心性结节、树芽征以及支气管管壁增厚、管腔扩张。管腔扩张。 树芽征表现反映了有扩大的小叶中心的细树芽征表现反映了有扩大的小叶中心的细支气管，它们的管腔为粘液、液体所嵌顿。支气管，它们的管腔为粘液、液体所嵌顿。在在HRCTHRCT上除这些
21、征象外，还可见马赛克灌上除这些征象外，还可见马赛克灌注、呼气时空气潴留的气道阻塞注、呼气时空气潴留的气道阻塞 难治性难治性MP肺炎肺炎l 通常指病情进展迅速，伴有全身炎症反应通常指病情进展迅速，伴有全身炎症反应综合征、合并肺外并发症、病情进展迅速综合征、合并肺外并发症、病情进展迅速甚至发生甚至发生ARDS、抗、抗MP治疗治疗10-14d体温无体温无法控制，肺部病变或累计双侧或单侧多叶法控制，肺部病变或累计双侧或单侧多叶或甚至出现坏死系那个肺炎，合并中或甚至出现坏死系那个肺炎，合并中-大量大量胸腔积液等。胸腔积液等。l肺部后遗症，如支气管扩张、肺不肺部后遗症，如支气管扩张、肺不张、闭塞性细支气管
22、炎等，称张、闭塞性细支气管炎等，称“难难治性治性”或或“重症重症”或或“大环内酯类大环内酯类抗生素无反应性抗生素无反应性”支原体肺炎。支原体肺炎。难治性难治性MP肺炎形成的原因肺炎形成的原因l诊断治疗不及时诊断治疗不及时lMP感染后机体产生了强烈的免疫应答感染后机体产生了强烈的免疫应答反应反应lMP合并其他病原体感染合并其他病原体感染难治性难治性MP肺炎的表现肺炎的表现l （1）经规范的大环内酯类抗生素治疗，仍持续高）经规范的大环内酯类抗生素治疗，仍持续高热超过热超过10d以上、剧烈咳嗽影响睡眠。以上、剧烈咳嗽影响睡眠。l （2）影像学表现为双侧或单侧大叶高密度肺实）影像学表现为双侧或单侧大叶
23、高密度肺实变，合并中变，合并中-大量胸腔积液，甚至出现坏死性肺炎大量胸腔积液，甚至出现坏死性肺炎的表现。或表现为双侧弥漫性间质性肺浸润。的表现。或表现为双侧弥漫性间质性肺浸润。l （3）合并心脏、肝脏等肺外脏器损害，可发生）合并心脏、肝脏等肺外脏器损害，可发生肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。）。l （4）炎性指标升高：）炎性指标升高：C反应蛋白升高超过反应蛋白升高超过40mg/L（正常值（正常值8mg/L），中性粒细胞百分数），中性粒细胞百分数超过年龄组正常高限。超过年龄组正常高限。难治性难治性MP肺炎的治疗肺炎的治疗l抗生素的选择抗生素的选择l糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗l清除粘液清除粘液
