1、1定义 腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘发生退变与外力损伤等因素，使纤维环部分破裂，髓核从纤维环的缺损处向外膨出，压迫神经根或马尾神经，引起以腰痛及一系列神经根症状为特点的病症。属中医学的“腰腿痛”、“痹症”等范畴，该病是骨科的常见病、多发病，严重影响患者的工作及生活质量。2正常脊柱3腰椎间盘突出4好发人群 (1)从年龄上讲：腰椎间盘突出症好发于青壮年。 (2)从性别上讲：腰椎间盘突出症多见于男性，男性的发病率高于女性，一般认为男性与女性之比为412 1。 (3)从体型上讲：一般过于肥胖或过于瘦弱的人易致腰椎间盘突出。 (4)从职业上以劳动强度较大的产业工人多见。但目前来看脑力劳动者的发病率也并不
2、很低。5好发人群 (5)从姿势上讲：工作姿势不良。排伏案工作人员及经常站立的售货员、纺织工人等较多见。(6)从女性的不同时期讲：产前、产后及更年期为女性腰椎间盘突出的危险期。(7)先天性腰椎发育不良或畸形的人，甚至精神过于紧张的人易患腰腿痛，吸烟的人可能与咳嗽会引起椎间盘内压及椎管内的压力增高，使其易于发生退行性改变有关。 (8)从生活和工作环境上讲：经常处于寒冷或潮湿的环境，都在一定程度上成为诱发腰椎间盘突出症的条件。6病因 (1)腰椎间盘的退行性改变：髓核的退变主要表现为含水量的降低，并可因失水引起推节失稳、松动等小范围的病理改变;纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。(2)外力的作用：长
3、期反复的外力造成的轻微损害，日积月累地作用于腰椎间盘，加重了退变的程度。(3)椎间盘自身解剖因素的弱点：椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环，修复能力差。在上述因素作用的基础上，某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素，就可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环，从而造成髓核突出。7常见诱发原因突然的负重或闪腰是形成纤维环破裂的主要原因腰部外伤使已退变的髓核突出 姿势不当诱发髓核突出 腹压增高时也可发生髓核突出 寒冷或潮湿可引起小血管收缩肌肉痉挛使椎间盘的压力增加 致使髓核突出8发病机制 主要病因 众所周知，腰椎间盘在脊柱的负荷与运动中承受强大的压大约在20岁以后，椎间盘开始退变，并构成
4、腰椎间盘突出症的基本病因。此外，腰椎间盘突出症与下列因素有关： (1)外伤：对临床病例的观察表明：外伤是椎间盘突出的重要因素，特别是儿童与青少年的发病，与之密切相关。 (2)职业：职业与腰椎间盘突(脱)出的关系十分密切，例如，汽车和拖拉机驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，以致在驾驶汽车时，椎间盘内压力较高，可达0.5kPa/cm2，在踩离合器时压力可增加至1kPa/cm2，容易造成腰椎间盘突出。从事重体力劳动和举重运动者因过度负荷更易造成椎间盘退变，因在弯腰状态下，如果提20kg的重物，椎间盘内的压力可增加到30kPa/cm2以上。 (3)遗传因素：腰椎间盘突出症有家族性发病的报道，在国内材料较少
5、;此外，统计数字表明，印第安人、非洲黑种人和因纽特人的发病率较其他民族的发病率明显为低，其原因有待进一步研究。9发病机制 (4)腰骶先天异常：腰骶段畸形可使发病率增高，包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。上述因素可使下腰椎承受的应力发生改变，从而构成椎间盘内压升高和易发生退变、损伤的因素之一。 (5)间歇性跛行：其产生机制及临床表现与腰椎椎管狭窄者相似，主要原因是在髓核突出的情况下，可出现继发性腰椎椎管狭窄症的病理和生理学基础;对于伴有先天性发育性椎管矢状径狭小者，脱出的髓核更加重了椎管的狭窄程度，以致易诱发本症状。 (6)肌肉麻痹：因腰椎间盘突(脱)出症造成瘫痪者
6、十分罕见，而多系因根性受损致使所支配肌肉出现程度不同的麻痹征。轻者肌力减弱，重者该肌失去功能。10发病机制 (7)马尾神经症状：主要见于后中央型及中央旁型的髓核突(脱)出症者，因此临床上少见。 (8)下腹部痛或大腿前侧痛：在高位腰椎间盘突出症，当腰2、3、4神经根受累时，则出现神经根支配区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。 (9)患肢皮温较低：与肢体冷感相似，亦因患肢疼痛，反射性地引起交感神经性血管收缩。或是由于激惹了椎旁的交感神经纤维，引发坐骨神经痛并小腿及足趾皮温降低，尤以足趾为著。 (10)其他：视受压脊神经根的部位与受压程度、邻近组织的受累范围及其他因素不同，尚可能出现某些少见的症状，
7、如肢体多汗、肿胀、骶尾部痛及膝部放射痛等多种症状。 11病理12病理13临床表现 (1)腰痛：95%以上的腰椎间盘突(脱)出症患者有此症状，包括椎体型者在内。表现：临床上以持续性腰背部钝痛为多见，平卧位减轻，站立则加剧，在一般情况下可以忍受，并容许腰部适度活动及慢步行走，主要是机械压迫所致。 (2)下肢放射痛：80%以上病例出现此症，其中后型者可达95%以上。表现：轻者表现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺痛或麻木感，直达足底部;一般可以忍受。重者则表现为由腰至足部的电击样剧痛，且多伴有麻木感。疼痛轻者虽仍可步行，但步态不稳，呈跛行;腰部多取前倾状或以手扶腰以缓解对坐骨神经的张应力。重者则卧床
8、休息，并喜采取屈髋、屈膝、侧卧位。 放射痛的肢体多为一侧性，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。 (3)肢体麻木：多与前者伴发，单纯表现为麻木而无疼痛者仅占5%左右 (4)肢体冷感：有少数病例(约5%10%)自觉肢体发冷、发凉，主要是由于椎管内的交感神经纤维受刺激之故14腰椎间盘突出症体征一般体征：指腰部与脊柱体征，属本病共性表现，包括：步态：在急性期或神经根受压明显时，患者可出现跛行、一手扶腰或患足怕负重及呈跳跃式步态等。而轻型者可与常人无异。腰椎曲度改变：一般病例均显示腰椎生理曲线消失、平腰或前凸减小。少数病例甚至出现后凸畸形(多系合并腰椎椎管狭窄症者)。脊柱侧凸：一般均有
9、此征压痛及叩痛：压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎节相一致，约80%90%的病例呈阳性。15腰椎间盘突出症体征腰部活动范围：根据是否为急性期、病程长短等因素不同，腰部活动范围的受限程度差别亦较大。下肢肌力及肌萎缩：视受损的神经根部位不同，其所支配的肌肉可出现肌力减弱及肌萎缩征。临床上对此组病例均应常规行大腿及小腿周径测量和各组肌肉肌力测试，并与健侧对比观察并记录之，再于治疗后再加以对比。感觉障碍：其机制与前者一致，视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达80%以上，其中后型者达95%。反射改变：亦为本病易发生的典型体征之一。腰4脊神经受累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃
10、，之后迅速变为反射减退，临床上以后者多见。16腰椎间盘突出症体征特殊体征：指通过各种特殊检查所获得的征象。临床上意义较大的主要有： 屈颈试验(Lindner征)：又名Lindner 征 直腿抬高试验 健肢抬高试验(又称Fajcrsztajn征、Bechterew征Radzikowski征) 直腿抬高加强试验：又称Bragard征 仰卧挺腹试验 股神经牵拉试验 其他试验：诸如腘神经或腓总神经压迫试验、下肢旋转(内旋或 外旋)试验等，主要用于其他原因所引起的坐骨神经痛疾患。17诊断18治疗方法腰间盘突出症在治疗上可分为手术疗法和非手术疗法 （一）非手术疗法 1、卧床休息 卧床休息是腰间盘突出症患者
11、可以采用的一种十分简单，但又较为有效的措施，卧床休息是非手术疗法的基础。 2、牵引疗法 牵引疗法是腰间盘突出症患者常用疗法之一。 3、腰围和支持带 主要目的是制动，可使受损的腰椎间盘获得局部充分休息，为患者机体恢复创造良好的条件。 4、推拿疗法 推拿疗法是祖国医学的组成部分，具有方法简便，舒适有效，并发症少等优点，已被作为腰间盘突出症的综合疗法之一。 5、针灸疗法包括体针疗法、耳针疗法、 电针疗法等。针灸疗法用于治疗腰间盘突出症具有疗效好，不需特殊设备。易于掌握等优点。 19治疗方法6、封闭疗法 封闭疗法是一种快速而有效的治疗腰间盘突出症的方法。由于它安全可靠、操作简便，疗效肯定，所以是治疗腰
12、间盘突出症较好的一种非手术疗法。7、物理治疗 包括磁疗、电疗、红外线照射、热疗等方法，和推拿、针灸等治疗目的基本相同。就是以缓解病人的临床症状为主，而非根治手段。一般医院会用理疗、推拿、针灸等治疗手段来缓解肌肉的紧张和痉挛。所以做过理疗的病人都知道，在做理疗时会舒服一点，不做后又会和从前一样。所以说，理疗、推拿、针灸等治疗方法，只用于腰突症的配合治疗。 20手术治疗（二）手术治疗.1、常规开放手术包括：腰椎间盘突出物摘除术、人工椎间盘置换术、全椎板切除、半椎板切除、经腹椎间盘手术、椎体融合术等。其目的是直接切除病变腰椎间盘髓核，解除神经根压迫而达到治疗目的。2、微创手术：（1）椎间盘镜微创手术
13、 （2）经皮穿刺的切吸术21术后并发症的观察及护理1. 疼痛的护理 患者术后麻醉作用消失后，感觉开始恢复，切口疼痛逐渐加剧，表现呻吟、出汗、辗转不安、不敢移动身体、不敢用力咳嗽，此时要针对患者手术的情况做出相应解释、劝慰，并细心检查排除加剧伤口疼痛的其他原因，必要时给予镇痛剂，以解除痛苦，保持睡眠充足，使病人精神愉快，情绪稳定。镇痛药物最好在麻醉作用已过且患者能自解小便的情况下使用，两次镇痛剂使用间隔时间6h。22术后并发症的观察及护理2 .体位护理 术后去枕平卧6h，头偏向一侧。术后24h内平卧，不翻身，以压迫止血，利于伤口恢复。术后至少每2h呈轴线式翻身一次，轮换平卧及左右侧卧，左右卧位时
14、可以在一侧肩、背、腰、臀部放置枕头，与躯干成45角防止骶骨部受压，并按摩受压部位，预防褥疮。23术后并发症的观察及护理3 .饮食护理（1）术后6h后指导病人吃清淡易消化、高维生素、半流质饮食，少食多餐，如新鲜蔬果、鸡汤、稀饭等。禁食甜食及产气性食物，防止腹胀不适。康复期应督促病人进食高蛋白、高热量、富含维生素和钙质的食物，如瘦肉、鱼、牛奶、豆制品、虾皮等，保证病人机体对营养的全面需求，以增强抵抗力和组织的修复能力。可适当多食动物肝、肾及核桃，枸杞子等食物。禁烟酒。24术后并发症的观察及护理4. 生命体征监测 因手术创伤较大，术后易发生血容量不足致低血压，密切注意生命体征的变化，保持呼吸道通畅，
15、测量体温，心电监护仪12 h连续监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，每30-60min记录1次。全麻给予氧气吸入，氧流量1-2L/min。同时记录尿量。 25术后并发症的观察及护理5. 心理护理 因腰腿痛症状反复发作，病程长。患者易出现焦虑、痛苦、烦躁、怨恨及迫切的心理反应，渴望通过手术尽快解决病痛，对手术期望值较高，又表现出对手术的恐惧，担心术中损伤神经导致瘫痪或疾病复发。针对患者的心理状态，予以正确的疏导解释，及时将术后的各项护理要点，特别是康复锻炼的方法和重要性，向患者详细说明和示范，给予一定的支持和鼓励，增强战胜疾病的信心，以良好的心态配合各种治疗和护理。 26术后并发症的观察及护
16、理6. 引流管护理 妥善固定引流管，保持引流通畅，定时挤捏引流管，防止折叠、堵塞，及引流液回流，定时观察引流液的颜色、量、性质。如引流液量多，颜色鲜红，超过100ml，应考虑有活动性出血；若引流液呈淡红色，且病人有恶心、呕吐、头痛等症状，应考虑硬脊膜破裂，立即报告医生处理。引流管一般于术后24-48h 拔除，拔除引流管后注意伤口渗血情况。 27术后并发症的观察及护理7.脑脊液漏 术后注意观察引流液的颜色、量，病人有无头痛、头昏、恶心、呕吐、颈项强直，并定时测量生命体征。一旦发生脑脊液漏，应抬高床尾10cm, 使患者成头低足高位可防止脑脊液继续流失，维持一定颅内压，缓解头痛。同时，该体位也有利于
17、硬脊膜和伤口的愈合。28术后并发症的观察及护理8. 脊髓神经功能的观察 术后72h严密观察患者双下肢感觉运动、深浅反射,因术中脊髓的牵拉及血肿的压迫可导致术后神经根水肿，出现肢体酸胀不适等症状，严重者可给予地塞米松10mg-20mg加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，以减轻神经根水肿，减轻症状。术后恢复期也要观察患者双下肢感觉及运动，肌力是否改善，神经反射是否对称，有无病理反射，注意有无刺痛，麻木或下肢移动困难等症状。 29术后并发症的观察及护理9. 排便、排尿的护理 腰椎间盘突出患者术后常因麻醉、卧床或疾病的关系有排尿、排便困难的现象。如患者术后6h仍未排尿，应报医生作相应处理，如采用各
18、种诱导排尿法，留置导尿法等，并做好留置导尿的护理。排便困难者除合理饮食外可指导患者每天按顺时针按摩下腹部。适当使用开塞露通便或灌肠治疗以解除便秘，帮助患者训练反射性排便，养成定时排便的习惯。严格床上排便、排尿，忌坐起下床。 30术后并发症的观察及护理10.硬膜外血肿 术后保持引流管引流通畅，术后常规平卧6h，以压迫伤口，减少伤口出血，应仔细观察患者双下肢、马鞍区及会阴部的感觉，肌力和运动，如术后数小时至1天内切口处胀痛，双下肢及会阴部疼痛、麻木、无力、排尿困难，症状呈进行性加重，即应考虑到发生硬膜外血肿，应及时报告医生，以便及时进行手术探查清除血凝块止血，否则神经功能的恢复将受到影响。 31术
19、后并发症的观察及护理11 腰椎间隙感染 腰椎间隙感染是手术后最严重的并发症。主要表现为：原有的神经痛和腰腿痛症状消失，1-2周后出现腰腿抽筋样疼痛，腹部胀痛，不能翻身，体温升高，白细胞升高，应引起注意。椎间隙感染原因主要与医源性及患者自身抵抗力有关，一旦发生，既给治疗带来困难，也给患者增添痛苦及经济负担。护理上应做到：加强术前皮肤准备，术前预防性使用抗生素；术后严密观察生命指征，如体温变化等；术后保持切口干燥，污染敷料及时更换；及时协助完成相关检查，如细菌培养、血常规等；保持切口引流管通畅，使用有效抗生素；对症治疗的同时，安慰患者，增强信心。 32术后并发症的观察及护理12.神经根粘连 患者多
20、发生于术后1-2周，表现为平卧时直腿抬高小于30，且有牵拉痛。33术后潜在的并发症 感染：是所有外科手术共有的并发症。腰椎间盘摘除手术除可能并发手术切口感染外还可能发生椎间隙感染。 神经损伤：手术中在硬膜外或硬膜内都有可能损伤神经根。 大血管损伤：最常见的是经后路手术时损伤腹后壁大的血管。 粘连与瘢痕：手术部位的神经根与椎板切除后硬脊膜的暴露部分常发生粘连与瘢痕，会留有腰痛或神经根放射痛。34术后潜在的并发症脊柱不稳：部分病人术后腿痛消失而腰痛持续存在，拍腰椎功能性运动线片时，有明显的脊柱异常活动。脏器损伤：血管损伤时可能伴有其他脏器损伤，如膀胱、输尿管或小肠等。一旦发现应立即剖腹探查，及时修
21、补受损脏器，以免发生腹膜炎35康复指导术后早期直腿抬高练习，是防止神经根粘连的有效措施。初次练习由30开始，逐渐加大抬腿幅度。术后第三天开始鼓励患者做主动直腿抬高动作。患者平卧，膝关节伸直，腿上举，先单腿后双腿，抬腿幅度适当，每日23次，每次抬高510次。在直腿抬高练习的同时协助患者做压膝、压髋等被动活动。由于下肢伸屈活动可牵拉神经根，使其有1cm活动范围，从而防止神经根粘连，这是术后康复中最为重要的一点。36康复指导术后卧床期间也应坚持四肢活动锻炼，这不仅可以有效的预防肌肉萎缩而且能够增加机体血液循环，提高免疫功能，促进愈合，预防并发症等。如腹部按摩可增强腹肌力，增加肠蠕动，减少腹胀、便秘、
22、尿潴留的发生。37康复指导术后一周开始在床上进行腰背部练习，提高腰背肌力，增强脊柱稳定性。但是如果腰椎有破坏性改变、感染性疾患、患者年老体弱、心肺功能较差、内固定物植入和术后早期患者不宜进行。38康复指导做好出院指导 腰椎间盘突出症一般术后12天可以拆线，拆线后患者一般就可以出院，患者出院后36个月内都是康复的重要阶段，也有可能在此阶段出现很多问题，因此，做好出院指导是非常重要的。 拆线后腰部需要带腰围或腰部支具保护。充分卧床休息，在适当的腰部保护下下床做轻度活动，但不能做提重物上下楼等活动。逐渐加强腰背部肌肉力量的锻炼，另注意矫正不良姿势，注意腰背部活动的自我保护以防疾病复发。积极参加适当的体育锻炼，增强体质。保持良好的心态。定期复查。 39康复指导出院后仍应卧硬板床，3个月内尽可能的多卧床，这样利于术后康复。术后一年内，提举东西时必须十分小心；避免因咳嗽、打喷嚏等而增加腹压。 4041
