1、胰腺疾病围手术期营养支持胰腺疾病围手术期营养支持胰腺癌围手术期营养代谢紊乱特点胰腺癌围手术期营养代谢紊乱特点(1)肿瘤及常合并慢性胰腺炎肿瘤及常合并慢性胰腺炎导致患者出现不同程度的消导致患者出现不同程度的消化道功能障碍；化道功能障碍；(2)患者患者术前胆道梗阻、梗阻性黄疸、肝功能障碍术前胆道梗阻、梗阻性黄疸、肝功能障碍导致碳导致碳水化合物特别是脂肪代谢紊乱，脂溶性维生素特别是维生水化合物特别是脂肪代谢紊乱，脂溶性维生素特别是维生素素K代谢紊乱；代谢紊乱；(3)内分泌功能障碍、糖尿病内分泌功能障碍、糖尿病造成患者碳水化合物代谢紊造成患者碳水化合物代谢紊乱；乱；(4)胰十二指肠切除胰十二指肠切除术
2、后胃排空障碍术后胃排空障碍发生率较高，同时胃发生率较高，同时胃部分切除部分切除进食减少、胰腺部分切除胰腺内分泌和外分泌功进食减少、胰腺部分切除胰腺内分泌和外分泌功能降低能降低均可导致患者营养代谢紊乱；均可导致患者营养代谢紊乱；(5)肿瘤相关恶病质综合征、手术、化疗、放疗相关副作肿瘤相关恶病质综合征、手术、化疗、放疗相关副作用用造成营养状况进一步恶化。造成营养状况进一步恶化。指南推荐对所有外科住院患者，采用 NRS工具进行营养风险筛查。（A）营养风险筛查营养风险筛查4出现或可能出现：营养不良胃肠功能是否存在肠内营养支持病人能否正常进食周围静脉营养中心静脉营养静脉营养是否超过1周肠外营养支持管喂营
3、养经口营养营养物质供给是否充足加静脉营养补充维持原有方式是是是是否否是否否否决定营养支持暂不考虑营养支持肠内营养优于肠外营养肠内营养优于肠外营养v 更加符合生理，刺激消化道激素等分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，恢复胃肠道功能；v 有利于维持肠道黏膜细胞结构与功能完整性，减少内毒素释放与细菌易位；v 降低肠源性高代谢反应，并发症少且价格低廉；围手术期肠内营养支持围手术期肠内营养支持适应症 对于有外科营养支持指征的患者，只要患者存在部分胃肠道消化吸收功能，也应当尽可能首先考虑肠内营养支持。禁忌证 肠梗阻，血流动力学不稳定，肠缺血。围手术期肠内营养支持鼻胃管鼻胃管鼻空肠鼻空肠管管皮内皮内镜下镜下胃造胃
4、造口口皮内皮内镜下镜下空肠空肠造口造口术术手术手术空肠空肠造瘘造瘘途径途径EN分类分类名称特点要素膳?氨基酸为氮源：爱伦多，维沃?短肽为氮源：百普素、百普力无需消化，易吸收，无渣用于胃肠功能低下（如胰腺炎、短肠综合症，炎性肠道疾病）非要素膳?匀浆膳?整蛋白为氮源：含牛奶配方，无乳糖配方，含膳食纤维配方（能全力，能全素含酪蛋白）用于胃肠功能较好， 优选膳食纤维制剂组件膳?蛋白质组件：康全力?脂肪组件?糖类组件?维生素组件?矿物质组件以弥补完全膳食对个体差异的不足特殊膳?创伤用膳食?肝功能障碍用膳食（肝性脑病的氨基酸选择 支链氨基酸）?肺疾患用膳食：益菲佳（过量葡萄糖与能量供给，增加脱机难度）?糖
5、尿病用膳食：瑞代、益力佳?免疫增强型膳食：瑞能（肿瘤病人）?高能量整蛋白：瑞高间歇推注法间歇推注法注射器缓慢推注，速度注射器缓慢推注，速度30 ml/min用于能够活动或者不想连续用营养喂养泵的病人用于能够活动或者不想连续用营养喂养泵的病人间歇滴注法间歇滴注法24 h循环滴注，有间歇休息期，有较大活动度循环滴注，有间歇休息期，有较大活动度夜间输注法夜间输注法只在晚上不输注营养液，补充经口摄入不足只在晚上不输注营养液，补充经口摄入不足连续输注法连续输注法不间断输注不间断输注胃肠反应小，效果好，适用于最初胃肠反应小，效果好，适用于最初EN病人病人病人耐受病人耐受EN逐渐改为间歇推注和间歇滴注逐渐改
6、为间歇推注和间歇滴注利于使胃肠道间断休息利于使胃肠道间断休息68 h利于恢复胃液酸碱状态及维持正常的上消化道菌群利于恢复胃液酸碱状态及维持正常的上消化道菌群ENEN输注方法输注方法预防预防ENEN并发症并发症腹 泻（最常见）预防进行肠内营养时，遵循浓度由低到高、容量从少到多、速度由快到慢的原则。在配制、使用肠内营养的过程中，注意无菌操作，做到现配现用。推荐使用含纤维素的肠内营养剂以降低腹泻发生。推荐乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配方推荐使用含益生菌的肠内营养制剂。尽量避免食物中含短链碳水化合物。肠内营养输注过程中使用持续加温器，保证营养液的恒定温度。肠内营养时，采用经专用营养泵持续滴入的方式。
7、进行肠内营养时，避免使用引起腹泻的药物。腹泻发生时，及早查找腹泻原因、及早治疗，并加强皮肤护理。机械通气病人总发生率为机械通气病人总发生率为9%9%69%69%，比其他住院病人高，比其他住院病人高4 42121倍倍原因原因与胃管的插入使食管相对关闭不全，胃内容物易反流、吞咽功能障碍、咽部感觉迟与胃管的插入使食管相对关闭不全，胃内容物易反流、吞咽功能障碍、咽部感觉迟钝、胃排空延迟等因素有关钝、胃排空延迟等因素有关预防预防评估误吸风险评估误吸风险留取病人咽喉部和气管插管气囊上分泌物留取病人咽喉部和气管插管气囊上分泌物( (机械通气者机械通气者) )，检测胃蛋白酶含量，检测胃蛋白酶含量喂养前后每喂养
8、前后每4 h4 h都要测胃残留量都要测胃残留量胃残留量胃残留量200 ml200 ml者，则者，则ENEN维持原速度维持原速度胃残留量胃残留量300 ml300 ml者为反流误吸的高风险病人，需严密观察者为反流误吸的高风险病人，需严密观察胃残留量胃残留量400 ml400 ml者最好改为经空肠喂养者最好改为经空肠喂养对胃肠蠕动功能差的病人，可给予胃肠动力药对胃肠蠕动功能差的病人，可给予胃肠动力药抬高病人床头抬高病人床头30304545，利用地心引力的作用，促进胃排空，利用地心引力的作用，促进胃排空喂养泵匀速输注，防止速度过快造成反流喂养泵匀速输注，防止速度过快造成反流喂养过程中避免翻身、叩背，
9、吸痰等操作，以减少呕吐反射因素喂养过程中避免翻身、叩背，吸痰等操作，以减少呕吐反射因素对机械通气的病人，由专人每对机械通气的病人，由专人每4 h4 h检后分别取检后分别取5 ml5 ml送检送检误误 吸（最严重）吸（最严重）原因是病人在应激状态下糖皮质激素、胰高血糖素、生长激原因是病人在应激状态下糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺以及细胞因子的大量分泌而产生应激性高血糖素、儿茶酚胺以及细胞因子的大量分泌而产生应激性高血糖使用喂养泵控制输注速度使用喂养泵控制输注速度应用低糖膳食应用低糖膳食做好强化胰岛素治疗控制血糖的护理。若病人对做好强化胰岛素治疗控制血糖的护理。若病人对ENEN耐受差，
10、耐受差，出现呕吐或腹泻等，注意调整胰岛素的用量，防止发生低血出现呕吐或腹泻等，注意调整胰岛素的用量，防止发生低血糖糖制订规范化的监测血糖流程，包括规范测血糖方法、时间、制订规范化的监测血糖流程，包括规范测血糖方法、时间、记录记录高血糖或低血糖营养液加温器摆放位置EN 液在输注过程中的加温效果受三个因素的影响: 一是恒温器夹持在输注管上的位置，二是EN 液的输注速度，三是环境温度和营养液温度。为了确保输入病人体内液体的温度是安全的， 无论有无精确的液体测温仪器测温， 在使用输液恒温器加温时，都需将加温后的液体滴于手腕内则皮肤上，感觉与自己体温相近， 方可连接到病人的喂养管上进行输注，防止温度过高
11、造成病人胃肠道黏膜的损伤，温度过低则达不到效果。此外，由于恒温器加热区局部温度较高( 50 左右) ， 使用时需保证散热，加热区外部不加包裹物; 使用时加热区也不得紧贴病人皮肤，需用软布垫相隔，防止烫伤病人加热位置：离胃管接头15cm处17适应症适应症 营养不良 胃肠道功能障碍 不能经胃肠道摄食或摄入不足 高分解代谢状态 抗肿瘤治疗期间 禁忌证禁忌证 严重水电解质、酸碱平衡失调 出凝血功能紊乱 休克肠外营养肠外营养围手术期肠外营养支持肠外营养支持的输注方式与输注途径肠外营养支持的输注方式与输注途径v 输注方式输注方式 不推荐各营养素成分单瓶输注； 氨基酸应与热量同时输注，以提高利用； 推荐使用
12、“全合一”的肠外营养输注方式。v 输注途径输注途径 短期肠外营养支持（10 14天）优先选择外周静脉输注； 中心静脉输注适用于肠外营养支持时间预计大于2周的患者； 肠外营养液渗透压高（850mOsm/L ）、pH高（5.2），以及不能耐受外周静脉途径的也应选择中心静脉。并发症围手术期肠外营养支持肠外营养支持的注意事项与疗程肠外营养支持的注意事项与疗程v 注意事项注意事项 “全合一”营养液的输注时间应在16小时以上，最好能够24小时均匀输注 肠外营养的停用指征肠外营养的停用指征 肠功能恢复； 经EN能够满足患者对能量、氮量及营养素的需要量； 出现肠外营养的禁忌：PN并发严重胆淤、重度脂质代谢紊乱
13、。肠外营养监测严密观察生命体征 每日监测体温、心率、呼吸、血压变化。观察临床表现 认真听取病人主诉，观察临床症状，防止肺水肿、空气栓塞、静脉炎、静脉栓塞出现。详细记录液体出入量 出入的液体包括输液、饮水，尿液、引流液、胸腔积液、腹水、呕吐物、排泄物等。测量体重、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围、体脂等。生化指标监测 注意血糖、尿糖变化； 定期测定肝、肾功能，包括转氨酶、胆红素、尿素氮、肌酐、凝血酶原、清蛋白、球蛋白等； 电解质（钾、钠、氯、钙、镁、磷等）、运铁蛋白、前清蛋白等指标。举例 患者男性，40岁，175cm，70kg，急性重症胰腺炎，并发持续性肠麻痹，应怎样给予营养支持方案？（1）有适应症：有）有适应症：有 or 无无 ？ 轻-中度急性胰腺炎大多数为自限性的，一般在57天后即可恢复进食，这类患者仅需要补充糖、 电解质输液即可。（A）（2）营养支持途径：肠内？）营养支持途径：肠内？ or 肠外肠外 ？ 对于急性重症胰腺炎患者，EN有利于保护肠道完整性，维持肠道屏障与免疫功能，降低感染性并发症的发生率和治疗费用。 经胃、十二指肠途径给予肠内营养，可刺激胰腺并引发大量胰酶分泌，而经空肠给予无此作用；此外氨基酸/短肽型制剂比整蛋白型更少的刺激胰腺分泌。 急性重症胰腺炎患者，先考虑经肠内营养；推荐经空肠给予氨基酸型肠内营养。（A）
