1、慢性心衰指南精要与规范化管理慢性心衰指南精要与规范化管理1ppt课件课件201420072010坚持指南指导下的治疗和管理坚持指南指导下的治疗和管理慢性心力衰竭诊断治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊治和治疗指南在前两版心衰指南的基础上，参考在前两版心衰指南的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术的应近年来发布的新药物和新技术的应用的临床证据，进行了内容更新，用的临床证据，进行了内容更新，为心衰诊治提供依据和原则，帮助为心衰诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗临床医师做出医疗决策决策定义、流行病学慢性心衰的评估HF-REF的治疗HF-PEF诊断治疗急性心衰难治性终末期心衰心衰病
2、因和合并症的处理右心衰竭心衰整体治疗随访管理右心衰竭专家共识右心衰竭专家共识20112ppt课件课件心力衰竭的定义心力衰竭的定义心脏结构或功能的心脏结构或功能的异常异常心室充盈或心室充盈或射血能力受损射血能力受损症状症状: : 呼吸困难呼吸困难乏力乏力体征体征: : 肺部湿罗音肺部湿罗音颈颈静脉压力升高静脉压力升高外周水肿外周水肿引起心衰引起心衰的主要病因：的主要病因： 冠心病冠心病 高血压病高血压病 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 心肌疾病心肌疾病3ppt课件课件心衰的分类心衰的分类 - - 依据发生速度、严重程度依据发生速度、严重程度 慢性心衰 稳定性心衰（稳定1月）缓解恶化 急性心衰 急性失代偿性
3、新发心衰4ppt课件课件心衰的分类心衰的分类 - 依据依据LVEF分类分类EFEF（）（）描描 述述1.1.射血分数射血分数降低降低性性心衰心衰（HF-REFHF-REF）4040收缩性收缩性HFHF。随机的临床试验主要。随机的临床试验主要纳入纳入HF-REFHF-REF的的患者，有效的治疗患者，有效的治疗已得到已得到证实证实2.2.射血分数射血分数保留保留性性心衰心衰（HF-PEFHF-PEF）4545舒张性舒张性HFHF。有效。有效的治疗尚未的治疗尚未明确明确 a. HF-PEFa. HF-PEF, ,临界临界41-4941-49他们的特征、治疗方式和预后似乎他们的特征、治疗方式和预后似乎
4、与与HF-HF-PEFPEF相似相似 b. HF-PEFb. HF-PEF, ,已已改改善善 4040HFpEFHFpEF患者亚组过去曾患者亚组过去曾有有HF-REFHF-REF。这些这些EFEF改善或恢复的患者临床上与持续保留或改善或恢复的患者临床上与持续保留或EFEF降低的患者是不同降低的患者是不同的的5ppt课件课件321原发性心原发性心肌损害肌损害21负荷负荷过重过重缺血性心肌损害缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病压力负荷压力负荷过重过重容量负荷过重容量负荷过重心衰心衰 - 复杂的临床综合征复杂的临床综合征6ppt课件课件感染心律失常血容量增
5、加过度体力劳累或情绪激动治疗不当原有心脏病变加重或并发其他疾病心衰的诱因心衰的诱因管理不当7ppt课件课件防治关口防治关口前移前移 - - 慢性心衰发生发展的各阶段慢性心衰发生发展的各阶段心衰的阶段心衰的阶段定义定义患病患病人群人群阶段阶段A A（前心衰阶段）前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征状和（或）体征。高血压、高血压、冠心病、冠心病、糖糖尿病。尿病。阶段阶段B B（前临床前临床心衰心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏
6、病。但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心左室肥厚、无症状心脏瓣膜病脏瓣膜病、OMIOMI等。等。阶段阶段C C（临床心衰阶段）临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病有结构性心脏病伴伴有有症状、体征症状、体征。阶段阶段D D（难治性终难治性终末期末期) )）患者有进行性结构性心脏病，虽经积患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。需要特殊干预。因心衰须反复住院，因心衰须反复住院，且不能安全出院且不能安全出院
7、者者8ppt课件课件&心脏病心脏病性质及程度性质及程度判断判断1 1、病史、症状及、病史、症状及体征体征2 2、常规、常规检查检查：1 1）ECGECG、UCGUCG、24h-ECG24h-ECG、X-rayX-ray2 2）生化和蛋白标记物）生化和蛋白标记物3 3、特殊、特殊检查检查：CMICMI、CAGCAG、核核素心室造影及核素心肌灌注和素心室造影及核素心肌灌注和/ /或代谢显像或代谢显像 、负荷超声心动负荷超声心动图图 、经食道心脏超声、经食道心脏超声 、心肌心肌活检活检 、心肺运动试验、基因心肺运动试验、基因检检测测 等等心衰患者的临床评估心衰患者的临床评估&治疗效果的评估治疗效果的
8、评估 1 1NYHANYHA心功能分级心功能分级 2 26 6分钟步行试验分钟步行试验 3. 3. 超声心动图超声心动图 4. BNP/NT-4. BNP/NT-proBNPproBNP的测定的测定 5. 5. 生活质量评估生活质量评估&预后的评估预后的评估 LVEFLVEF、肾功能、肾功能 低钠、低血压低钠、低血压 BNP/NT-BNP/NT-proBNPproBNP&进展的评估进展的评估 症状、治疗改变症状、治疗改变 再住院、死亡再住院、死亡9ppt课件课件蛋白标记物的应用蛋白标记物的应用BNP 和和NT-proBNP测定：测定：1.主要用于急性呼吸困难患者的诊断和鉴别，主要用于急性呼吸困
9、难患者的诊断和鉴别，BNP 100 pg/ml，NT-proBNP300 pg/ml2.BNP35pg/ml，NT-proBNP125pg/ml时不支时不支持持CHF诊断（诊断（I类，类，A级）级）3.评估慢性心衰的严重程度和预后（评估慢性心衰的严重程度和预后（I类，类，A级）级）心肌损伤：心肌损伤：肌钙蛋白可用于诊断原发病如肌钙蛋白可用于诊断原发病如AMI，亦，亦可以对心衰患者作进一步的危险分层（可以对心衰患者作进一步的危险分层（I类，类，A级）级）其他生物学标志物：其他生物学标志物：如：如：ST-2、Glactin-3等，对等，对预后的判定有额外的效应预后的判定有额外的效应10ppt课件课
10、件Na+ - Na+ - 水的管理水的管理 更新更新 u限钠：限钠：u稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后善预后u心功能心功能III-IVIII-IV级患者级患者有益有益u心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入要限制钠摄入 2g/d2g/du限水：限水：u严重低钠血症（血钠严重低钠血症（血钠130mmol/L)130mmol/L)，液体摄入，液体摄入量应量应2L2Ld du轻中度症状的患者常规限制液体可能没有轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处益处11ppt课件课件C CHF-REFHF
11、-REF诊治流程图诊治流程图有充血症状有充血症状/ /体征体征无充血症状无充血症状/ /体征体征利尿剂利尿剂+ACEI(+ACEI(或或ARB)+ARB)+受受体阻滞剂体阻滞剂ACEI(ACEI(或或ARB)+ARB)+受体阻受体阻滞剂滞剂仍仍NYHANYHA-级，级，LVEF35%LVEF35%加加MRAMRA仍仍NYHA -NYHA -级级LVEF35%LVEF35%窦律且窦律且HR70HR70次次/ /分分加伊伐布雷定加伊伐布雷定仍仍NYHA -NYHA -级级LVEF45%LVEF45%地高辛地高辛12ppt课件课件一、改善预后的三种药物一、改善预后的三种药物 （类类，A A级级) )
12、1 1、ACEI/ARBACEI/ARB（I I类，类，A A级）级）2 2、-受体受体阻滞剂（阻滞剂（I I类，类，A/BA/B级）级）3 3、醛固酮醛固酮受体拮抗受体拮抗剂剂（I I类，类，A/BA/B级）级）二、改善症状的药物二、改善症状的药物1 1、利尿剂（新型利尿剂、利尿剂（新型利尿剂- -托伐普坦）（托伐普坦）（I I类，类，C C级）级）2 2、地高辛、地高辛( (aa/b/b类，类，B B级级) )3 3、伊伐布雷定、伊伐布雷定( (IIaIIa/b/b类，类，B/CB/C级级) )4 4、其他其他药物药物心衰常用心衰常用药物药物药物治疗药物治疗 的的 更新更新降低降低SCDS
13、CD再住院再住院死亡率死亡率 13ppt课件课件慢性心衰的治疗目标和推荐药物慢性心衰的治疗目标和推荐药物治疗目标治疗目标 改善症状改善症状: : 防止和延缓心室重构防止和延缓心室重构 减少住院减少住院 改善生存率改善生存率 延长寿命延长寿命 提高生活质量提高生活质量 降低再住院率降低再住院率 推荐药物治疗推荐药物治疗 ACEI / ARBACEI / ARB 受体拮抗剂受体拮抗剂 醛固酮受体醛固酮受体拮抗剂拮抗剂拮抗神经内分泌过度兴奋拮抗神经内分泌过度兴奋防止心肌重构防止心肌重构促进心肌逆重构促进心肌逆重构14ppt课件课件改善预后的改善预后的药物药物 更新更新ACEIACEI和和受体阻滞剂开
14、始应用的时间受体阻滞剂开始应用的时间ACEIACEI与与 受体阻断剂谁先谁后的问题受体阻断剂谁先谁后的问题 CIBIS III CIBIS III 建议建议ADLOADLO的使用提前至的使用提前至NYHA IINYHA II级患者级患者 ACEI+ ACEI+ -B+ALDO= -B+ALDO=“金三角金三角” - - 目前治疗的关键部分目前治疗的关键部分使用中注意患者的：使用中注意患者的：血压、血钾、肾功能血压、血钾、肾功能先后根据医生习惯定先后根据医生习惯定尽早合用尽早合用尽早使用尽早使用 比较比较20072007版强调版强调“干体重干体重”后开始加用，新指南提出可与利尿剂同时使用后开始加
15、用，新指南提出可与利尿剂同时使用15ppt课件课件利尿剂的适应证利尿剂的适应证 有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级） 应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜， 病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标改善症状的药物改善症状的药物 - - 利尿剂利尿剂16ppt课件课件袢利尿剂：呋噻咪、拖拉噻咪、布美他尼 适用于有明显液体潴留 不要用过大剂量噻嗪类 氢氯噻嗪 70次/min，并持续有症状（NYHA II-IV级）（IIa，B级）不能耐受-B，心率70次/min的有症状患者（IIb，C级）用法：用法： 起始2.5mg，
16、2次/日，最大7.5mg，2次/日。根据心率调整用量，静息心率宜60次/分，不宜低于55次/分不良反应：不良反应： 心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见伊伐布雷定伊伐布雷定 控制心室率控制心室率24ppt课件课件慢性慢性HF-REFHF-REF治疗流程治疗流程非药物治疗部分非药物治疗部分ICD的一级的一级预防预防仍仍NYHA -a级级且且LVEF35%仍仍NYHA级级LVEF35%ICD一级预一级预防防LVEF35%窦律，窦律，LBBB且且QRS130ms窦律、非窦律、非LBBB且且QRS150ms窦律，窦律，LBBB且且QRS130ms考虑考虑CRT/CRT-D 终末期考虑
17、终末期考虑LVAD和和/或心脏移植或心脏移植经优化药物治疗经优化药物治疗3-6个月个月25ppt课件课件HF-REF治疗新进展治疗新进展CRT的适应证的适应证LVEF35% +(NYHA -a)LBBB且QRS150ms（I，A）。LBBB且150msQRS130ms（a，B）。非LBBB但QRS150ms（a，A）常规起搏指针，预计心室起搏40%（a，C)LVEF35%+NYHA II级LBBB且QRS150ms（I，A）。LBBB且150msQRS130ms（a，B）。LVEFLVEF35%35%+ +房颤房颤, , 需尽可能保证双室起搏（需尽可能保证双室起搏（IIaIIa），如达不到），
18、如达不到90%90%以上的双室起以上的双室起搏，可以考虑消融房室结搏，可以考虑消融房室结 20142014中国心衰指南特别强调患者在标准药物治疗中国心衰指南特别强调患者在标准药物治疗3 3个月，个月，效果不佳后选择效果不佳后选择扩大到扩大到IIII级级+ +严格的限定严格的限定26ppt课件课件 射血分数保存射血分数保存性性心衰心衰(HF-REF)(HF-REF) 诊断标准诊断标准： 1.典型的心衰症状及体征2.心脏（主要是左室）不大，LVEF 45%3.有心脏的结构性改变 (如左室肥厚、左房增大)和/或舒张功能障碍4.符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤5.BNP/NTp
19、roBNP轻至中度升高，或至少在“灰区值” 之间 （辅助标准）6.E/e 比率增加(15)，E/A异常（2或1） （辅助标准） 射血分数保留性心衰射血分数保留性心衰27ppt课件课件射血分数保留性心衰的治疗射血分数保留性心衰的治疗积极控制血压 收缩压130/80mmHg（类，A级） 优选受体阻滞剂、ACEI或ARB。应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(类，C级)治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率(C)改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（a类，C级） 治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗28ppt课件课件中药的治疗中药的治疗中药的治疗是我国心力衰竭指南的特色关于中药目前循证医学
20、证据尚不充分，但是已经有了一些研究显示了中药的良好作用目前尚缺乏有说服力的大型临床研究，有待于获得更多的证据29ppt课件课件慢性心衰治疗的新理念慢性心衰治疗的新理念整体治疗整体治疗一运动训练一运动训练规律的进行有氧运动改善心功能状态和症状（规律的进行有氧运动改善心功能状态和症状（，A A）临床稳定的心衰患者进行心脏康复治疗是有益的临床稳定的心衰患者进行心脏康复治疗是有益的（aa， B B）二多学科管理方案二多学科管理方案1.1.协动管理：专科医师协动管理：专科医师+ +社区医师社区医师+ +护士护士+ +患者患者+ +家属家属2.2.综合辅导：精神和心理综合辅导：精神和心理+ +躯体疾病的管
21、理躯体疾病的管理3.3.社会支持社会支持 提高防治效果，改善预后提高防治效果，改善预后 （I I类，类，A A级）级）30ppt课件课件CHF CHF 患者的自我管理患者的自我管理反复住院治疗到死亡 - “慢性心衰患者的轮回”原因：缺乏有效的自我管理研究表明：自我管理能降低因心力衰竭恶化的再入院率方法：改进CHF 患者的自我管理技能 可减少一年内40% 的再入院率提高心衰患者的自我管理能力迫在眉睫提高心衰患者的自我管理能力迫在眉睫31ppt课件课件CHFCHF患者自我管理概念患者自我管理概念通过患者的行为来保持和增进自身健康、监控和管理自身疾病的症状和征兆，减少疾病对自身社会功能、情感和人际关
22、系的影响，并持之以恒地治疗自身疾病的一种健康行为自行遵循复杂的治疗方案，遵守锻炼建议，并根据医生建议修改使用药物，改变生活习惯。CHF 患者需要被限制盐的摄入，每日监测体重等，以尽早观察到恶化的警告标志，根据这些变化，调整药物使用32ppt课件课件自我管理的自我管理的“3“3个任务个任务”3个任务：疾病的治疗管理：服药、改变饮食、自我检测等建立和保持在工作、家庭和朋友中的新角色处理和应对疾病带来的各种情绪：愤怒、恐惧、悲伤、挫败感等33ppt课件课件自我管理的自我管理的“5 5个技能个技能”5个技能：1.解决问题的技能：能认识到问题所在，能和医生一起寻找适合自己的办法，并评估该方法是否有效2.
23、制定决策的能力：学会和医护人员一起制定适合自己的、切实可行的目标、措施和行动计划3.获取和利用资源的技能：知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、图书馆、互联网、家人朋友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和帮助4.与卫生服务提供者建立伙伴关系：学会与卫生服务提供者交流沟通、互相理解和尊重、加强联系，最终建立起伙伴关系，共同管理疾病5.采取行动的技能：学习如何改变个人的行为，制定行动计划并付诸实施，并对采取的行动进行评估34ppt课件课件自我管理支持自我管理支持1.卫生保健人员向患者系统地提供健康教育和支持性措施的过程，以增强患者的自我管理能力和信心2.疾病症状的管理、管理目标的设定以及解决问
24、题的支持性措施。3.护理人员为患者提供系统性教育、自我管理培训、电话随访、建立合作伙伴关系等，以提高患者管理自身疾病的能力和信心35ppt课件课件自我管理支持的有效方式自我管理支持的有效方式准确评估患者自我管理中的薄弱环节医患双方共同制定教育措施强调解决问题积极持续地随访36ppt课件课件自我管理方法自我管理方法每日检查水肿情况每日称体重、记尿量监测血压、心率、脉搏监测运动耐量注意有无头晕、发绀等监测夜间呼吸情况37ppt课件课件ABCD戒烟限酒戒烟限酒其它其它限制钠水摄限制钠水摄入入运动管理运动管理避免诱因避免诱因E合理安排生活起居合理安排生活起居38ppt课件课件服药管理服药管理定期随访定
25、期随访提高治疗依从性提高治疗依从性39ppt课件课件服药管理服药管理心衰患者应谨记：心衰患者应谨记：1.1.清楚自己正在服用的所有药物清楚自己正在服用的所有药物2.2.使用列表、药盒等辅助方式提醒自己每日按时服使用列表、药盒等辅助方式提醒自己每日按时服药药3.3.如偶尔忘记，不要一次吃两次试图补上如偶尔忘记，不要一次吃两次试图补上4.4.未经医生许可，不得擅自停药、换药或增减药物未经医生许可，不得擅自停药、换药或增减药物剂量剂量5.5.去门诊看病时带上自己所用药物清单去门诊看病时带上自己所用药物清单6.6.出门和旅游时随身带药出门和旅游时随身带药40ppt课件课件展展 望望CHF 的自我管理，对于提高患者生活质量，减少再入院率，减轻国家和个人医疗负担，意义重大自我管理能力低下是CHF 患者再入院的主要原因需要CHF 患者、家属和心血管专科医生、护士及社区医生的紧密配合我国社区医疗起步较晚，和美国等西方国家相比，社区医疗上可执行的医疗活动较为有限系统、具体地制定和实施规范化自我管理项目将是我们思考和研究的方向41ppt课件课件谢谢！谢谢！42ppt课件课件
