1、高血压高血压原发性高血压原发性高血压是以体循环动脉压升高为主 要临床表现的心血管综合征，通常简称为高血压。高血压常与其他心血管病危险因素共存，是重要的心脑血管疾病危险因素，可损伤重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。血压分类和定义v高血压定义为未使用降压药物的情况下诊室收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。血压水平分类和定义表（单位：mmHg)分类分类收缩压收缩压舒张压舒张压正常血压120和80正常高值血压120-139和（或）80-89高血压140和（或）901级高血压（轻度）140-159和（或）90-992级高血压（中度）160-179和（或）100-
2、1093级高血压（重度）180和（或）110单纯收缩期高血压140和55（男性）65（女性）吸烟心电图sokolow(SV1RV5)38mm脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作糖耐量受损和（或）空腹血糖受损或Cornell(RaVLSV3)2440mm.ms心脏疾病：心肌梗死，心绞痛，冠状动脉血运从建，慢性心力衰竭血脂异常TC5.7mmol/L(220mg/dl或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dl）或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)超声心动LVML男性125g/，女性120g/颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样硬化斑块，颈动脉PWV12m/s肾脏疾病糖尿病肾病，肾
3、功能受损，肌酐133mol/L(1.5mg/dl男性），124mol/L(1.4mg/dl女性）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性55岁，女性65岁ABI0.9eGFR60ml/(min.1.73）或血肌酐轻度升高115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl,男性）107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl,女性尿蛋白300mg/24h周围血管病腹型肥胖（腰围男性90cm,女性85cm或肥胖（BMI28kg/）周围血管病视网膜病变出血或渗出，视盘水肿血同型半膀氨酸升高（10mol、L）尿微量蛋白30-300mg/24h或白蛋白/肌酐30mg/g糖尿病高血压治疗原则v1、治疗
4、性生活方式干预：适用于所有高血压患者。（1）减轻体重：将BMI尽可能控制在24kg/;体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和左心室肥厚均有益。（2）较少钠盐摄入，每人每日食盐量以不超过6g为宜。（3）补充钾盐：每日吃新鲜蔬菜和水果;（4）减少脂肪摄入（5）戒烟限酒（6）增加运动（7）减轻精神压力v（8）必要时补充叶酸制剂v2、降压药物治疗对象：（1）高血压2级或以上患者;（2）高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害或并发症患者；（3）凡高血压持续升高，改善生活方式后血压仍未获得有效控制者。高危和很高危患者必须使用降压药物强化治疗。v3、血压控制目标值： 目前一般主张血压控制目标
5、值应140/90mmHg.糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压患者，血压控制目标值130/80mmHg.对于老年收缩期高血压患者，收缩压控制于150mmHg以下，如果能够耐受可降至140mmHg以下。应尽早将血压降低到上述目标血压水平。但并非越快越好。大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，可较快达标。但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度宜适当缓慢。降压药物治疗v1、降压药物应用基本原则: 使用降压药物应遵循以下4项原则，从小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药及个体化。v（1）小剂量 （2）优先选
6、择长效机制 （3）联合用药：对血压160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药物联合治疗或用固定方式制剂、 （4）个体化 2、降压药物种类：目前降压药可归纳为五大类，即利尿剂、受体拮抗剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张受体拮抗剂（ARB） v3、各类降压药物作用特点v（1）利尿剂：有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。试用于轻、中度高血压，对单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病哦、更年期女性、合并心力衰竭和老年人高血压有较强的降压效应。主要不良反应是低血钾症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，往往发
7、生在大剂量时，因此推荐小剂量。其他还包括乏力、尿量增多等，痛风患者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI、ARB合用，肾功能不全者慎用。袢利尿剂主要用于合并肾功能不全的高血压患者。v（2）受体拮抗剂：有选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体拮抗三类。适用于不同程度高血压患者，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛和慢性心力衰竭者，对老年高血压效果相对较差。虽然糖尿病不是使用受体拮抗剂的禁忌症，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长低血糖反应，使用时应加以注意。不良反应主要有心动过缓、乏力、四肢发冷。，急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞患者禁用。v（3）钙通道阻滞剂：分为二氢
8、吡啶类和非二氢吡啶类，前者以硝苯地平为代表，后者有维拉帕米和地尔硫卓。钙通道阻滞剂对血脂、血糖等无明显影响，服药依从性较好。相对于其他降压药物有以下优势：对老年患者有较好降压疗效;高钠摄入和非甾体抗炎药物不影响降压疗效;对嗜酒患者也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；还具有抗动脉粥样硬化作用。主要缺点是开始治疗时有反射性交感活性增强，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿、牙痛等，尤其使用短效制剂时。非二氢吡啶类抑制心肌收缩和传导功能，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。v（4）血管紧张素转换酶抑制剂：降压起效缓慢，3-4周时达最大作用，限制钠盐摄入或
9、联合使用利尿剂可使起效速度和作用增强。ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器受损的高血压患者具有较好的疗效，特别适合于伴有心力衰竭、心肌梗死、v房颤、蛋白尿、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿。高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌酐超过3mg/dl患者使用时需谨慎，应定期检测血肌酐及血钾水平。v（5）血管紧张素受体拮抗剂：治疗对象和禁忌证与ACEI相同。v除上述五大类主要降压药外，还有一些药物包括：利血平、可乐定、但因副作用较多，目前不主张单独使用。v4、降压治疗方案：大多数无并发症的患者可单独或联合使用噻嗪
10、类利尿剂、受体拮抗剂、CCB、ACEI、ARB、治疗应从小剂量开始。目前认为，2级高血压患者在开始就可以采用两种降压药物联合治疗，联合治疗有利于血压较快达到目标值，也利于减少不良反应。高血压急症和亚急症v 高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过180/120mmHg),伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层等。少数患者病情急骤发展，舒张压持续130mmHg,并有头痛，视力模糊，眼底出血，渗出或视盘水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿，称为恶性
11、高血压。v1、治疗原则v（1）及时降低血压v（2）控制性降压v（3）合理选择降压药v（4）避免使用的药物：治疗开始时不宜使用强力的利尿剂，除非有心衰和明显的体液容量负荷过重。v2、降压药物选择和应用v（1）硝普钠 （2）硝酸甘油 （3）尼卡地平v（4）拉贝洛尔v高血压合并其他临床情况v 对老年患者、双侧或颅内动脉严重狭窄及严重及严重体位行低血压患者应该慎重进行降压治疗，降压过程应该缓慢、平稳，最好不减少脑血流量。对于心肌梗死和心力衰竭患者合并高血压，首先应考虑选择ACEI或ARB和受体拮抗剂，降压目标值为130/80mmHg。慢性肾功能不全合并高血压者，降压治疗的目的主要是延缓肾功能恶化，预防心、脑血管病发生。ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，但要注意在低血容量或疾病晚期有可能反而使肾功能恶化。1型糖尿病在出现蛋白尿或肾功能减退前通常血压正常，高血压是肾病的一种表现；2型糖尿病往往较早就与高血压并存。需要2种以上降压药联合治疗。继发性高血压v继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5%。主要包括：v1、肾实质性高血压v2、肾血管性高血压v3、原发性醛固酮增多症v4、嗜络细胞瘤v5、皮质醇增多症v6、主动脉缩窄
