1、糖尿病与冠心病糖尿病与冠心病 前 言 糖尿病（DM）与冠心病（CHD）的联系已引起内分泌及心血管医师的广泛兴趣， 1999年美国心脏学会（AHA）提出“糖尿病是心血管疾病”，四年前（2001年）美国胆固醇教育计划成人组第3次指南（ATPIII）提出糖尿病是冠心病的“等危症”（CHD risk eguiualents）之后，内分泌医师与心内科医师的交流更日趋密切。在2004年召开的欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲糖尿病研究会（EASD）年会上更将糖尿病心血管并发症、代谢综合征及冠心病的联合防治推向了前沿。 冠心病等危症冠心病等危症”被定被定义为义为“无冠心病者无冠心病者1010年内发生主要冠心病年
2、内发生主要冠心病事件（如事件（如MIMI或冠心病或冠心病死亡）的绝对风险与死亡）的绝对风险与已有冠心病者等同的已有冠心病者等同的状态（症）状态（症）” 减轻糖尿病危害的重减轻糖尿病危害的重点是控制心血管并发点是控制心血管并发症风险，全面控制糖症风险，全面控制糖尿病患者的心血管危尿病患者的心血管危险因素，加强多级预险因素，加强多级预防，改善心血管疾病防，改善心血管疾病的预后已经成为共识。的预后已经成为共识。流流 行行 病病 学学众多的流行病学研究显示 ：1.DM或糖耐量异常是心血管疾病的独立危险因素 2.糖尿病冠心病患者急性心肌梗死的发生率为非糖尿病冠心病患者的1倍3.DM患者发生心血管疾病的危
3、险性是非DM者的2-4倍 4.在糖尿病患者中，50%-60%死于冠心病 共同发病机制共同发病机制 糖尿病和冠心病之间有一共同的基础，即胰岛素抵抗和高胰岛素血症 通过糖代谢障碍、高血压、血脂紊乱、内皮功能损伤、纤溶系统功能异常等的相互作用、相互影响，共同促进动脉粥样硬化的发生发展，导致冠心病的早发 动脉粥样硬化和胰岛素抵抗、糖尿病一样，同是炎症性，代谢性疾病 遗传因素+老年 吸烟 肥胖 血管内炎症 慢性炎症 血管外刺激 促炎症细胞因子 慢性亚临床性炎症急性相反应CRP！胰岛素抵抗综合征 高血压、高胰岛素血症、糖调节受损、脂质异常症、糖尿病、腹型肥胖 动脉粥样硬化慢性炎症致胰岛素抵抗和动脉粥样硬化
4、的两种观点慢性炎症致胰岛素抵抗和动脉粥样硬化的两种观点 在遗传易感性的背景下在遗传易感性的背景下 ：一种认为血管内炎症为首发一种认为血管内炎症为首发 另一种认为血管外慢性炎症（如支气管炎、胃炎、牙周另一种认为血管外慢性炎症（如支气管炎、胃炎、牙周炎等）为首发炎等）为首发 糖尿病冠心病的临床特点糖尿病冠心病的临床特点一一. .糖尿病冠心病发病年龄较轻，冠心病可糖尿病冠心病发病年龄较轻，冠心病可发生在发生在DMDM之前，也可与之前，也可与DMDM同时诊断或发同时诊断或发生在生在DMDM之后。随之后。随DMDM病程的延长冠心病的病程的延长冠心病的发生率增加，病情较重，发展快，病死发生率增加，病情较重
5、，发展快，病死率高率高 糖尿病冠心病的临床特点糖尿病冠心病的临床特点二二. . 女性的保护作用消失，非糖尿病患者中绝经女性的保护作用消失，非糖尿病患者中绝经前妇女的冠心病发病率显著低于同年龄的男性，前妇女的冠心病发病率显著低于同年龄的男性，而在糖尿病患者中这种性别差异消失，女性糖而在糖尿病患者中这种性别差异消失，女性糖尿病的心血管病变的发生率较非糖尿病高尿病的心血管病变的发生率较非糖尿病高4 4倍倍左右，国内一研究同样发现冠心病组中，男性左右，国内一研究同样发现冠心病组中，男性病例明显高于女性，但糖尿病合并冠心病组则病例明显高于女性，但糖尿病合并冠心病组则是女性病例多于男性；而单纯糖尿病组男女
6、比是女性病例多于男性；而单纯糖尿病组男女比例无明显差异，冠心病组和糖尿病例无明显差异，冠心病组和糖尿病6060岁的患岁的患者比例均高于者比例均高于6060岁者，且以高龄女性占多数岁者，且以高龄女性占多数. . 糖尿病冠心病的临床特点糖尿病冠心病的临床特点三三. .非典型临床表现多见，由于糖尿病自主非典型临床表现多见，由于糖尿病自主神经病变，心肌缺血时病人丧失疼痛感神经病变，心肌缺血时病人丧失疼痛感觉，无症状性心肌缺血的发生率高达觉，无症状性心肌缺血的发生率高达50%-65%50%-65%，临床上常被忽视易发生猝死。，临床上常被忽视易发生猝死。糖尿病冠心病的临床特点糖尿病冠心病的临床特点四四.
7、. 糖尿病患者是急性冠状动脉综合征（糖尿病患者是急性冠状动脉综合征（acute acute coronary syndrome,ACScoronary syndrome,ACS）的高危人群，较非）的高危人群，较非糖尿病患者死亡率高糖尿病患者死亡率高2-32-3倍，其在急性期的预倍，其在急性期的预后差，后差，ACSACS是糖尿病患者主要的致死原因，是糖尿病患者主要的致死原因，ACSACS发生机理源于冠状动脉内粥样斑块破裂出血，发生机理源于冠状动脉内粥样斑块破裂出血，血栓形成，而糖尿病易引起凝血异常：血栓形成，而糖尿病易引起凝血异常：a a血小血小板凝集性增高，部分原因是血糖升高和血胰岛板凝集性增
8、高，部分原因是血糖升高和血胰岛素升高；素升高；b b纤维蛋白原浓度升高；纤维蛋白原浓度升高；c c纤维蛋白溶纤维蛋白溶酶原激活物的抑制物（酶原激活物的抑制物（PAIPAI）增加，是由于甘）增加，是由于甘油三酯升高和高胰岛素血症。油三酯升高和高胰岛素血症。糖尿病冠心病的临床特点糖尿病冠心病的临床特点五五. . 糖尿病患者合并糖尿病患者合并ACSACS不同于非糖尿病者的特不同于非糖尿病者的特点是冠脉粥样病变广泛，常多支受累，粥样斑点是冠脉粥样病变广泛，常多支受累，粥样斑块严重，常有溃疡，钙化等，而右冠状动脉和块严重，常有溃疡，钙化等，而右冠状动脉和左冠状动脉前降支更易受累。心肌梗塞以前壁左冠状动脉
9、前降支更易受累。心肌梗塞以前壁和多发梗塞及大面积梗塞多见，且死亡率高，和多发梗塞及大面积梗塞多见，且死亡率高，再灌注治疗在糖尿病患者的疗效不满意，尤其再灌注治疗在糖尿病患者的疗效不满意，尤其是是PTCAPTCA在糖尿病的效果差，再闭塞的发生率高。在糖尿病的效果差，再闭塞的发生率高。糖尿病冠心病的临床特点糖尿病冠心病的临床特点六六. . 多合并有高血压，血脂异常，凝多合并有高血压，血脂异常，凝血异常等，更加剧血异常等，更加剧ACSACS的发生发展。的发生发展。糖尿病冠心病的临床特点糖尿病冠心病的临床特点七七. . 常合并有糖尿病性心肌病变：左室肥常合并有糖尿病性心肌病变：左室肥厚（厚（LVHLV
10、H）被认为是心血管病发病和死亡）被认为是心血管病发病和死亡的独立危险因子，超声心动图检查发现，的独立危险因子，超声心动图检查发现，DMDM患者患者LVHLVH发生频率高，尤其在发生频率高，尤其在DMDM伴无症伴无症状心肌缺血和冠状动脉狭窄更是如此。状心肌缺血和冠状动脉狭窄更是如此。糖糖 尿尿 病病 的的 诊诊 断断中国糖尿病防治指南推荐OGTT对糖尿病的高危人群进行筛查，OGTT试验是诊断糖尿病的金标准金标准。 空腹血糖与OGTT试验2小时血糖的比较 空腹血糖较优 2h血糖较优 诊断DM的敏感性 诊断DM的可靠性 与心血管事件的联系 与全部原因死亡的联系 反映细胞功能缺陷 反映胰岛素抵抗 被证
11、实干预后可延缓或预防DM 费用，病人方便，重复性 2型糖尿病合并冠心病的防治型糖尿病合并冠心病的防治 对糖尿病冠心病应坚持预防为主的方针，对糖尿病冠心病应坚持预防为主的方针，在糖尿病前期（在糖尿病前期（IFGIFG、IGTIGT）应采取行为）应采取行为和药物的干预和药物的干预 无论是否合并心血管病，成人糖尿病的无论是否合并心血管病，成人糖尿病的治疗目标是代谢指标及血压的全面控制治疗目标是代谢指标及血压的全面控制（见下表）（见下表） 表：成人糖尿病患者代谢指标和血压的控制目标血糖HbAIc 7.0%(用DCCT所采用的方法测量时)餐前血糖 90-130mg/dl(5.0-7.2mmol/L) 餐
12、后血糖的高峰值 180mg/dl(10mmol/L)血压 130/80mmHg血脂 LDL 100mg/dl(2.6mmol/L) 甘油三酯 150mg/dl(40mg/dl(1.1mmol/L) 女性：50mg/dl(1.4mmol/L)高高 血血 糖糖 的的 治治 疗疗 虽然控制血糖并不能完全消除患虽然控制血糖并不能完全消除患CHDCHD的危险性，但是降低血糖可降的危险性，但是降低血糖可降低低密度脂蛋白（低低密度脂蛋白（LDLLDL）的糖基化、过氧化及改善血脂紊乱等，）的糖基化、过氧化及改善血脂紊乱等，有助于有助于DMDM大血管病变的防治。大血管病变的防治。 早期：病情轻、肥胖、血中胰岛素
13、水平高者，存在胰岛素抵抗，只早期：病情轻、肥胖、血中胰岛素水平高者，存在胰岛素抵抗，只需采用胰岛素增敏剂，必要时应用需采用胰岛素增敏剂，必要时应用-糖苷酶抑制剂如拜糖平糖苷酶抑制剂如拜糖平 病情中等、不胖：血中胰岛素水平不高者，即存在胰岛素抵抗，又病情中等、不胖：血中胰岛素水平不高者，即存在胰岛素抵抗，又有胰岛素分泌不足，采用胰岛素刺激剂如磺脲类药物（如瑞易有胰岛素分泌不足，采用胰岛素刺激剂如磺脲类药物（如瑞易宁），并用胰岛素增敏剂宁），并用胰岛素增敏剂 严重病例：特别是并发血管疾病或处于胰岛功能衰竭者，主要补充严重病例：特别是并发血管疾病或处于胰岛功能衰竭者，主要补充外源性胰岛素，必要时并用
14、胰岛素增敏剂，双胍类和（或）外源性胰岛素，必要时并用胰岛素增敏剂，双胍类和（或）-糖苷敏抑制剂。糖苷敏抑制剂。糖尿病治疗药物（磺脲类）糖尿病治疗药物（磺脲类）机理：机理： 磺脲类药物通过与磺脲类药物通过与细胞膜上的细胞膜上的ATPATP敏感性敏感性钾离子通道（钾离子通道（KATPKATP）的磺脲类药物受体（）的磺脲类药物受体（SURSUR）结合，关闭钾离子通道，使结合，关闭钾离子通道，使细胞膜去极化，细胞膜去极化，开放电压依赖性钙离子，细胞内钙离子浓度升开放电压依赖性钙离子，细胞内钙离子浓度升高，激发胰岛素的分泌。高，激发胰岛素的分泌。磺脲类药物磺脲类药物专家共识专家共识（1 1）对于一般未发
15、生心脏事件的）对于一般未发生心脏事件的2 2型糖尿病患者，根型糖尿病患者，根 据病情选据病情选取用磺脲类药物治疗是安全的取用磺脲类药物治疗是安全的 （2 2）对于有心血管病高危因素的患者或既往已发生过心肌梗死者，）对于有心血管病高危因素的患者或既往已发生过心肌梗死者，如用磺脲类药物宜选择格列美脲（亚莫利）、格列齐特（达美康）如用磺脲类药物宜选择格列美脲（亚莫利）、格列齐特（达美康）或格列呲嗪（美呲达、瑞易宁），而不用格列本脲（优降糖）或格列呲嗪（美呲达、瑞易宁），而不用格列本脲（优降糖）（3 3）对发生急性心肌梗死的患者，在急性期尽可能用静脉滴注胰岛）对发生急性心肌梗死的患者，在急性期尽可能用
16、静脉滴注胰岛素控制高血糖，继之以皮下注射胰岛素，急性期过后，如果糖尿素控制高血糖，继之以皮下注射胰岛素，急性期过后，如果糖尿病病情需要用磺脲类药物者，选择方法同上。病病情需要用磺脲类药物者，选择方法同上。糖尿病治疗药物（双胍类）糖尿病治疗药物（双胍类）原则：原则： 二甲双胍是超重二甲双胍是超重/ /肥胖（肥胖（BMI23kg/mBMI23kg/m）2 2型糖尿病患型糖尿病患者的首选药物，体重正常的患者也可选用，其突出的者的首选药物，体重正常的患者也可选用，其突出的优点是降低血糖而不增加，甚至减轻体重，故其作为优点是降低血糖而不增加，甚至减轻体重，故其作为联合用药的基础药物，但其降低血糖的作用并
17、不依赖联合用药的基础药物，但其降低血糖的作用并不依赖体重的下降，二甲双胍具有降低肥胖体重的下降，二甲双胍具有降低肥胖2 2型糖尿病患者心型糖尿病患者心血管事件的作用，可降低急性心肌梗死的发生率，改血管事件的作用，可降低急性心肌梗死的发生率，改善血脂及纤溶活性。善血脂及纤溶活性。 二甲双胍可导致乳酸性酸中毒，但非常罕见，可二甲双胍可导致乳酸性酸中毒，但非常罕见，可见于严重心、肺、肝、肾功能不全的患者见于严重心、肺、肝、肾功能不全的患者 糖尿病治疗药物（糖尿病治疗药物（噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 ） 噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（TZDsTZDs）是第一个针对胰岛素抵）是第一个针对胰岛素抵抗而设计发明的胰
18、岛素增敏剂，主要用于治疗抗而设计发明的胰岛素增敏剂，主要用于治疗具有胰岛素抵抗的具有胰岛素抵抗的2 2型糖尿病患者，如超重型糖尿病患者，如超重/ /肥肥胖的患者，可与其它降糖药物联合使用，通过胖的患者，可与其它降糖药物联合使用，通过激活激活PPAR-rPPAR-r有效降低空腹和餐后血糖水平，同有效降低空腹和餐后血糖水平，同时降低空腹和餐后胰岛素水平时降低空腹和餐后胰岛素水平 糖尿病治疗药物（糖尿病治疗药物（-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂） 单独用于治疗餐后血糖升高为主的单独用于治疗餐后血糖升高为主的2 2型型DMDM患者，患者，如早期如早期2 2型型DMDM或或DMDM前期的葡萄糖耐量减轻前期的葡
19、萄糖耐量减轻（IGTIGT），但通常与其它降糖药物联用。），但通常与其它降糖药物联用。 近期研究发现餐后高血糖与心血管危险密切相关，近期研究发现餐后高血糖与心血管危险密切相关，IGTIGT是独立的心血管危险因素，是独立的心血管危险因素，因此控制餐后血糖是最活跃的研究方向，因此控制餐后血糖是最活跃的研究方向，STOP-NIDDMSTOP-NIDDM研究证明拜糖苯能够在一定研究证明拜糖苯能够在一定程度上预防程度上预防IGTIGT人群中高血压、任一心血管事件和心肌梗死的发生。人群中高血压、任一心血管事件和心肌梗死的发生。 糖尿病冠心病血脂异常的治疗糖尿病冠心病血脂异常的治疗根据美国糖尿病学会及根据美
20、国糖尿病学会及ATP-IIIATP-III的建议，糖尿病被视为冠的建议，糖尿病被视为冠心病等危症，应与冠心病病人一样接受严格的调脂治心病等危症，应与冠心病病人一样接受严格的调脂治疗，应达到如下目标，即疗，应达到如下目标，即: : m g/dl mmol/L LDL-C 100 2.6 TG 150 45 1.5 女50 1.28ATP IIIATP III三类危险分层时三类危险分层时LDL- C与非与非-HDL 胆固醇目标值比较胆固醇目标值比较LDL-C目标值目标值(mg/dL)危险分层危险分层非非-HDL-C 目标值目标值(mg/dL)20%）130130多项多项(2+)危险因素和危险因素和
21、10年冠心病危险年冠心病危险20% 16016001危险因素危险因素190 糖尿病冠心病血脂异常的治疗原则是在糖尿病冠心病血脂异常的治疗原则是在改善生活方式（包括饮食调节、运动、改善生活方式（包括饮食调节、运动、减轻体重）及控制血糖基础上，采用调减轻体重）及控制血糖基础上，采用调脂药物达到血脂靶目标，他汀类脂药物达到血脂靶目标，他汀类( (立普妥）立普妥）是目前降脂的首选药物是目前降脂的首选药物 现有各种他汀降现有各种他汀降LDL-C达到达到30-40%左右左右所需的剂量（标准剂量）所需的剂量（标准剂量） 药物药物剂量剂量mg/dLDL-C 降幅降幅% * 阿托伐他汀10 39 洛伐他汀40
22、31 普伐他汀4034 辛伐他汀20-40 32-41 氟伐他汀40-8025-35 Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239*所估计的LDL-C降低幅度是基于美国FDA批准的各产品的产品说明书成年糖尿病患者血脂紊乱治疗措施的优先选择顺序成年糖尿病患者血脂紊乱治疗措施的优先选择顺序 1 降LDL-C生活方式干预药物治疗首选：HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）其它：胆酸螯合树脂类或胆固醇吸收抑制剂，非诺贝特或烟酸。2 升HDL-C生活方式干预烟酸或纤维酸衍生物类3 降TG生活方式干预优先考虑血糖控制纤维酸衍生物（吉非贝齐，非诺贝特）烟酸大
23、剂量的他汀类（同时伴高LDL-C者）4 复合高脂血症首选：改善血糖控制+大剂量的他汀类次选：改善血糖控制+他汀类+纤维酸衍生物再次选：改善血糖控制+他汀类+烟酸总之，糖尿病冠心病调脂治疗首先必须改善生活方式（饮食、运动、控制体重）及控制高血糖。首要治疗目标是降低LDL-C水平，达到100mg/dl(500mg/dl(5.6mmol/L)时应首先降低TG。糖尿病高血压的治疗糖尿病高血压的治疗 循证医学资料已经证实，糖尿病高血压患者有效的循证医学资料已经证实，糖尿病高血压患者有效的血压控制可以明显降低心血管事件和死亡率，减少视血压控制可以明显降低心血管事件和死亡率，减少视网膜病变和终未期肾病的发生
24、，与非糖尿病高血压人网膜病变和终未期肾病的发生，与非糖尿病高血压人群相比，其获益更大群相比，其获益更大 ！ 糖尿病冠心病的降压治疗目标血压是130/80mmHg，如尿蛋白1g/24h，目标血压是125/75mmHg。下列原则适合于糖尿病高血压的治疗下列原则适合于糖尿病高血压的治疗 目标血压应低于目标血压应低于130/80mmHg;130/80mmHg;同时有效控制血糖，血脂代谢异常同时有效控制血糖，血脂代谢异常所有六类抗高血压药，除所有六类抗高血压药，除-受体阻滞剂与安慰剂相比均有疗效受体阻滞剂与安慰剂相比均有疗效 为达到目标血压需多药的联合为达到目标血压需多药的联合 一线药物选择应包括一种一
25、线药物选择应包括一种ACEIACEI（或（或ARBARB）和一种噻嗪类利尿剂，）和一种噻嗪类利尿剂，如需要再加药，二线应选如需要再加药，二线应选-受体阻滞剂、受体阻滞剂、CCBCCB或或受体阻滞剂受体阻滞剂 大量蛋白尿（大量蛋白尿（300mg/d300mg/d），肾病或肾功不全者应着重考虑使用），肾病或肾功不全者应着重考虑使用ARBARB，对，对ACEIACEI不能耐受者应以不能耐受者应以ARBARB替代；替代；应始终注意生活方式的应始终注意生活方式的改变，如减重、运动锻炼、戒烟、限盐、蛋白和酒改变，如减重、运动锻炼、戒烟、限盐、蛋白和酒 糖尿病冠心病心力衰竭的治疗糖尿病冠心病心力衰竭的治疗
26、冠心病糖尿病心力衰竭治疗首选药物应旨在改善基础病因，对心衰早冠心病糖尿病心力衰竭治疗首选药物应旨在改善基础病因，对心衰早已建立起来的治疗原则在糖尿病人群中也有效，包括血管紧张素转换酶已建立起来的治疗原则在糖尿病人群中也有效，包括血管紧张素转换酶抑制剂和抑制剂和阻滞剂，大力控制高危因素，控制血糖和血压是改善临床预阻滞剂，大力控制高危因素，控制血糖和血压是改善临床预后的重要原则后的重要原则 降糖药对糖尿病CHF的副作用特别要注意 ： 1 双胍类药物的乳酸血症，因为糖尿病CHF患者非常容易发生乳酸酸中毒 2 TZDS类药物的水潴留，因水肿的加重将恶化CHF患者的临床症状及预后 3 磺脲类药物对心肌缺血的影响，因糖尿病冠心病CHF常伴有心肌缺血缺氧。这些口服降糖药的副作用应引起临床医生的足够重视。
