1、高血压急症的血压管理高血压急症的血压管理23目 录p 概述与定义p 临床表现p 临床评估p 治疗原则p 常见高血压急症的血压管理4目 录p 概述与定义ppp 临床表现临床表现临床表现ppp 临床评估临床评估临床评估ppp 治疗原则治疗原则治疗原则ppp 常见高血压急症的血压管理常见高血压急症的血压管理常见高血压急症的血压管理5概 述l我国高血压患者人数已超过3.3亿，已成为我国最重要的心血管疾病危险因素之一l据国外数据统计,高血压急症发生率为12%l在我国高血压患者中, 约5%可发生高血压急症我国高血压患病率调查结果* 我国四次高血压普查结果 2010中国CDC研究结果6定 义高血压急症 指血
2、压严重升高（BP180/120mmHg）伴进行性靶器官损害的表现 包括高血压脑病、脑卒中、ACS、急性左心衰、主动脉夹层等高血压亚急症 指血压显著升高但不伴靶器官损害的表现 包括应急情况下出现血压明显增高，而未发生脏器功能损害的情况说明：1. 靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键2. 血压的高低并不完全代表患者的危重程度3. 在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要7目 录ppp 概述与定义概述与定义概述与定义p 临床表现ppp 临床评估临床评估临床评估ppp 治疗原则治疗原则治疗原则ppp 常见高血压急症的血压管理常见高血压急症的血压管理常见高血压急症的血压管理8靶器
3、官损害临床表现脑卒中 颅内高压症候群颅内高压症候群 脑膜刺激征脑膜刺激征 定位症状定位症状/ /体征体征高血压脑病 剧烈头痛、恶心及呕吐剧烈头痛、恶心及呕吐 有些患者出现神经精神症状有些患者出现神经精神症状先兆子痫和子痫 妊高征基础妊高征基础 头痛、头晕、视物模糊头痛、头晕、视物模糊眼底改变 眼底检查出现视乳头水肿眼底检查出现视乳头水肿 视网膜出血和渗出视网膜出血和渗出充血性心力衰竭 发绀、呼吸困难、肺部啰音、心发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等脏扩大等急性冠脉综合征 急性起病的胸痛、胸闷急性起病的胸痛、胸闷 ECGECG有典型的缺血表现有典型的缺血表现 心肌损害标志物阳性心肌损害标志物阳性
4、急性主动脉夹层 无无E ECGCG改变的撕裂样胸痛改变的撕裂样胸痛 伴有周围脉搏的消失伴有周围脉搏的消失进行性肾功能不全 少尿、无尿、蛋白尿、管型少尿、无尿、蛋白尿、管型 C Cr r和和B BUNUN升高升高9非靶器官损害临床表现植物神经功能紊乱 面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。H HR R增快，增快，可可110110次次/min/min。其他 部分症状如鼻衄以及单纯头晕、头痛等可能仅是血压升高而并部分症状如鼻衄以及单纯头晕、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损。不伴有一过性或永久性脏器的急性受损。 应视
5、为高血压急症情况：1. SBP220mmHg和/或DBP140mmHg，无论有无靶器官损害2. 有靶器官损害，即使血压仅为中度升高3. 妊娠期妇女、急性肾小球肾炎患者，因危害极大，即使血压轻度升高10目 录ppp 概述与定义概述与定义概述与定义ppp 临床表现临床表现临床表现p 临床评估ppp 治疗原则治疗原则治疗原则ppp 常见高血压急症的血压管理常见高血压急症的血压管理常见高血压急症的血压管理11临床评估的目的临床评估确定血压水平及危险程度判断血压异常升高原因寻找有无靶器官损害临床情况鉴别高血压急症和高血压亚急症12询问病史有无高血压病史、药物治疗情况、血压控制情况有无引起血压急性升高的诱
6、因通过特异性症状判定有无潜在的靶器官损伤 胸痛（ACS，主动脉夹层） 胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层） 呼吸困难（肺水肿或充血性心衰） 神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压脑病） 少尿或无尿（肾功能损伤）13血压异常升高常见原因停止降压治疗（较大剂量中枢降压药）急性尿潴留急慢性疼痛急性感染肾功能不全服用拟交感性毒品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命）惊恐发作服用限制降压治疗效果的药物（NSAIDs，激素）14体格检查 准确测量血压仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度评估有无继发性高血压及其他情况 测量双侧上臂或下肢血压警惕主动脉夹层测量双侧上臂或下肢血压警惕主动脉
7、夹层 眼底镜检查（眼底镜检查（临床上易遗漏临床上易遗漏）鉴别高血压急症及亚急症）鉴别高血压急症及亚急症 心血管系统检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、心血管系统检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、 双肺底湿啰音、双肺底湿啰音、S2亢进或舒张期奔马律等；亢进或舒张期奔马律等； 神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及 局部病理体征等局部病理体征等15实验室检查 常规检查 血常规 尿常规 ECG和血生化（电解质、肝肾功能）选择检查 胸片 心肌损伤标记物 脑钠肽（BNP或NT-proBNP） 血气分析必要时检查
8、超声心动图 CT、MRI16危险程度评估基础血压值 了解基础血压可反映血压急性升高的程度，能更好地评估脏器 损害存在的风险 急性血压升高的速度和持续时间 血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小，反之则较为严重影响短期预后的脏器受损表现 肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等17目 录ppp 概述与定义概述与定义概述与定义ppp 临床表现临床表现临床表现ppp 临床评估临床评估临床评估p 治疗原则ppp 常见高血压急症的血压管理常见高血压急症的血压管理常见高血压急症的血压管理18基本原则平稳降压 确定降压目标，选择合适的降压药物，将血压逐渐降至目标水平保护靶器官 积极处理靶器官
9、损害，避免进行性恶化，降低病死率1920高血压急症降压目标1h内MAP迅速下降降压前25%（主动脉夹层例外）后续的26h内将血压降至约160/100110mmHg以后2448h逐步降低血压达到正常水平第一目标第二目标第三目标21高血压急症降压目标疾病种类降压目标脑卒中出 血性 脑卒中 自发性脑出血 没有明确的降压目标， 一般建议维持SBP180mmHg 和( 或) MA P130 mmHg，可根据患者个体差异区别对待 蛛网膜下腔出血 SBP131158mmHg ， 防止出血加剧及血压过度下降， 引起短暂神经 功能缺陷， 造成血管痉挛及继发性出血 缺血性脑卒中 降压标准：SBP220mmHg或D
10、BP120mmHg；或伴严重心力衰竭、 主动脉夹层或高血压脑病等；或SBP185mmHg或DBP110mmHg 准备血管内溶栓者 急性心力衰竭 1h内将血压降至正常范围， SBP应保持90mmHg或下降1015 急性冠状动脉综合征 无ST段抬高： 非糖尿病患者，降压目标为 140/90mmHg ； 糖 尿病或慢 性肾功能不全患者，降压 目标为 130/80mmHg 主动脉夹层 30min内将SBP降至100mmHg左右（90110/6070mmHg），心率 6080次/min 高血压脑病 160180mmHg，给药开始1h内将DBP降低2025不能大于50 子痫 SBP应控制在140160mm
11、Hg，DBP 90105mmHg22高血压急症静脉降压药物推荐疾病首选降压药物急性心肌缺血拉贝洛尔/艾司洛尔+硝酸甘油 高血压脑病乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平、非诺多泮急性主动脉夹层 拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平+艾司洛尔、硝普钠+艾司洛尔/美托洛尔先兆子痫、 子痫拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔（注意避免长期使用-受体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能）急性肾衰竭非诺多泮、尼卡地平急性出血性脑卒中拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔、利尿剂急性缺血性脑卒中尼卡地平、乌拉地尔急性心力衰竭硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、利尿剂急性冠状动脉综合征硝酸甘油、尼卡地平、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮围手术期高血压急症 尼
12、卡地平、 拉贝洛尔、地尔硫卓、乌拉地尔嗜铬细胞瘤 拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平、酚妥拉明23高血压急症静脉注射常用药物药物剂量起效维持适应症禁忌症硝普钠0.2510g/kg.min即刻12min 大多数高血压急症，尤 其是合并心衰高血压脑病、脑出血、蛛网膜下腔出血恶性高血压、高血压伴严重肝、肾功能损害甲减、孕妇慎用或禁用硝酸甘油5100g/min25min510min 合并急性心衰、ACS者 颅内高压、青光眼禁用尼卡地平515mg/h510min14h 多数高血压急症、急性 高血压伴基底动脉供血 不足、二尖瓣关闭不全 及末梢阻力和PAWP中 度升高的低心输出量患 者AMI、急性心肌炎、左室流出
13、道狭窄、右心功能不全并狭窄、颅内高压或脑水肿慎用或禁用10mg或515 g/kg.min消除半衰期1.9h静滴56h达稳态浓度 高血压、冠心病并发哮 喘、肥厚性心肌病、流 出道狭窄病窦、或度AVB（安置起搏器者除外）、心衰、SBP90mmHg、AMI24药物剂量起效维持适应症禁忌症乌拉地尔1050mg5min46h 大多数高血压急症，尤 其伴高血压脑病、急性 左心衰、主动脉夹层患 者 主动脉狭部狭窄、动静脉 分流禁用酚妥拉明515mg12min1030min 嗜铬细胞瘤 严重动脉硬化及肾功能不 全、ACS、PU禁用拉贝洛尔2mg/min，逐渐调整剂量25min24h 除急性心衰外大多数高 血压
14、急症 急性心衰、哮喘、心脏传 导阻滞慎用或禁用艾司洛尔250500 g/kg.min负荷量后50100 g/kg.min12min1020min 大多数高血压急症 急性心衰、哮喘、心脏传 导阻滞慎用或禁用25高血压急症降压治疗注意事项结合指南但应个体化降压治疗以半衰期较短的药物为主，采用静脉给药途径，避免口服或舌下含服快速降压药(如硝苯地平)降压治疗与靶器官损害治疗并重疑脑卒中者，除颅压急剧升高外，在脑影像检查前不建议急诊降压处理26疑似高血压急症治疗原则疑似商血压急症患者处理流程未能对高血压急症或高血压亚急症做出明确诊断时，应遵从疑似高血压急症患者的诊治流程27高血压亚急症治疗原则l血压升高
15、对短期预后无明显影响，骤然降压可导致严重的神经系统并发症，影响预后l在寻找并处理相关诱因的前提下给予口服降压药，在数周内将血压逐渐控制l急诊治疗时避免静脉用药或口服快速降压药物28目 录ppp 概述与定义概述与定义概述与定义ppp 临床表现临床表现临床表现ppp 临床评估临床评估临床评估ppp 治疗原则治疗原则治疗原则p 常见高血压急症的血压管理29急性主动脉夹层的血压管理l 降压原则 保证脏器血流灌注的前提下，迅速将血压降低并维持在尽可能低的水平，以赢得手术或介入时机，并预防夹层破裂及其他并发症。 l 降压目标 30min内将SBP降至100mmHg(90110mmHg)，HR控制在6075
16、次/min。 若患者不能耐受上述治疗或有心、脑、肾缺血情况，应尽量维持BP 120/80mmHg30急性主动脉夹层的血压管理 选择可降低外周阻力和降低HR的降压药物 URA或/和-RB，CCB+ -RB，硝普钠+ -RB URA起效快，持续时间适中，容易调控降压的速度和幅度，不影响围手 术期的靶器官注，且无冠脉窃血等不良反应 硝普钠不应作为首选，必须在先用-RB后无效时，再联合应用硝普 钠，单用后者将会加重动脉内膜撕裂；剂量不应该超过2g/kg.min 以防氰化物中毒l 药物选择31急性主动脉夹层应用URA的剂量推荐10min后BP 140/90 mmHgBP 140/90 mmHgBP 14
17、0/90 mmHg亚宁定100400g/minIV DRIP 维持亚宁定100400g/minIV DRIP 维持每2 min IV亚宁定 25 mg累计静推剂量100mg亚宁定4001000g/min泵入亚宁定12.525 mg5min内 IV先推后泵法直推间稳法BP 140/90 mmHgB P 200mmHg或MAP150mmHgSBP180mmHg或MAP130mmHg持续或间断静脉降压药物(保持CPP60mmHg)（目标：未说明）颅内压监测伴ICP升高持续或间断静脉降压药物(目标：BP 160/90mmHg或MAP 110mmHg)血压监测（15min/次）无ICP升高SBP1502
18、20mmHg快速降压(目标：SBP 140mmHg)可能更安全可能更安全35急性出血性脑卒中的血压管理2010年中国急诊高血压诊疗专家共识BP200/110mmHg目标：目标：BP180/105mmHg 或略高于发病前水平或略高于发病前水平同时降颅压同时降颅压BP170200/100110 mmHg降颅压降颅压暂不降压，必要时静暂不降压，必要时静脉降压药物脉降压药物BP165/95mmHg不需降压不需降压降颅压降颅压36急性出血性脑卒中的血压管理 拉贝洛尔、乌拉地尔、利尿剂 CCB能扩张脑血管、增加脑血流，但可能增高颅内压，应 慎用 l 药物选择37急性脑卒中使用URA的剂量推荐明确降压目标血
19、压未达标，且HR55次/min血压未达标亚宁定 24mg/hIV DRIP 维持亚宁定510 mg（1min内 IV）亚宁定510 mg（5min内 IV）亚宁定1025 mg（每5min IV）BP180/110mmHgBP180/110mmHg如果如果HR90次次/min或上升幅度或上升幅度15次次/min，加用，加用-RB，以控制，以控制HR38蛛网膜下腔出血的血压管理蛛网膜下腔出血的血压管理l 降压原则 急性期控制血压，以减少发生再出血的可能。 去除疼痛等诱因后，如果MAP125 mmHg或SBP180mmHg，可在血压 监测下静脉使用降压药物使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前
20、水平。l 降压目标 首期降压目标是使MAP下降25 平时血压正常者维持SBP在130160 mmHg之间39蛛网膜下腔出血的血压管理蛛网膜下腔出血的血压管理 尼莫地平 尼卡地平 -RB ACEIl 药物选择40急性左心衰的血压管理l 降压原则 SBP110mmHg者，选择血管扩张剂； SBP 90110mmHg者，慎用血管扩张剂，必要时联合正性肌力药 （如多巴酚丁胺、米力农）等 ； SBP180mmHg或DBP105110mmHg时，宜静脉给予降压药物血压，注意避免血压下降过快、幅度过大，影响胎儿血供。保证分娩前DBP在90mmHg以上，否则会增加胎儿死亡风险。49子痫和先兆子痫的血压管理 拉
21、贝洛尔12mg/min的速度静脉泵人；或25100mg加10葡萄糖注射液20 40mL，于510min缓慢推注，如降压效果不理想可于15min后重复一次。 尼卡地平胎盘转移率低，长时间使用对胎儿无不良影响，尤其适用于先兆子痫患者。可按初始剂量05(kgmin)静脉泵人，根据血压调整速度。妊娠后期可能抑制子宫收缩而影响分娩，另外在与硫 酸镁合用时应小心产生协同作用。 URA亦可用于控制妊娠期高血压 ACEI、ARB可能对胎儿产生不利影响，禁用； 利尿剂可进一步减少血容量，加重胎儿缺氧，除非存在少尿情况，否则不宜使用； 硝普钠可致胎儿氰化物中毒亦禁用。l 药物选择50乌拉地尔的中枢、外周双重降压机
22、制1.Buch J. Adv Ther. 2010 Jul;27(7):426-432.van Zwieten PA,et al. Drugs. 1990;40 Suppl 4:1-8中枢作用外周作用刺激中枢5-羟色胺(HT)1A受体心脏肾脏NA消除反射性心动过速维持或增加肾脏血流交感张力5-羟色胺能神经元放电频率阻断外周1-受体降低动脉收缩压和舒张压NA：去甲肾上腺素11111NANA亚宁定特有的作用机制1,25-HT1A受体乌拉地尔乌拉地尔减少外周阻力脑干(延髓)51乌拉地尔的药代动力学特征分布相半衰期约为35min，血浆清除半衰期为2.7 (1.8-3.9)h，蛋白结合率80%50 70
23、通过肾脏排泄，其余由胆道排出排泄物中约15为药物原形，其余为代谢产物，主要代谢物为无活性和毒副作用的药物羟化形式（羟化乌拉地尔）临床起效时间5min，持续时间46h52乌拉地尔的血液动力学作用 心脏对于心率无显著影响1降低原发性高血压和冠心病患者的前/后负荷，从而改善心脏输出1有证据显示可降低左室质量指数，并可改善心脏功能2周围血管降低总体外周血管阻力1降低肺动脉血管阻力优于系统血管阻力3 在中度高血压且肾功能正常患者中，可增加肾血流和降低肾血管阻力152Ref. 1. Langtry HD et. Al., Drugs; 38 (6) : 900-40, 1989 (Dec) 2.Sheib
24、an I. Eur.Heart J 13 Suppl.,A: 37-44. 1992 (Jun) 3. Adnot S et al. American Review of Respiratory Disease 135;288-293 198753各国对亚宁定的适应症推荐53国家推荐的乌拉地尔适应症中国1高血压危象，重度和极重度高血压，难治性高血压围手术期高血压澳大利亚2高血压急症妊娠期高血压法国3高血压急症妊娠期高血压德国4妊娠期高血压1. Ebrantil Chinese label2. .Klassifikationm, Diagnostik und Therapie der Hyper
25、tonie 2007 Empfehlungen der sterreichischen Gesellschaft fr Hypertensiologie J hyperton page 7-11, 1/2207 3. Poussees hypertensives de ladulte: Elevation tensionnelle sans souffrance viscerale immediate et urgences hypertensives Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant, mai 20024. Le
26、itlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie, Deutsche Hypertonie Gesellschaft, June 200854各国对亚宁定的指南推荐54指南推荐推荐的级别中 国 高 血 压 防 治 指 南（2005）推荐高血压急症的静脉用药中国脑血管病防治指南（2005） 脑梗死高血压处理的首选中国急性心衰诊断和治疗指南（2009） 推荐为常用的血管扩张剂欧洲卒中促进会（EUSI）卒中治疗建议（2003） 唯一被推荐用于初始治疗的-受体阻断剂欧洲卒中组织（ESO）缺血卒中及TIA的管理指南（2008）作为血压控制策略里的重要选择, 尤其在北美国家为最常用的药物之一55小 结对血压明显升高的急诊患者，进行三项评估：确定血压水平及危险程度、判断血压异常升高的原因、寻找靶器官损害相关的临床情况，关注三个重点：基础血压值、急性血压升高的速度和持续时间、影响短期预后的脏器受损的表现，正确区分高血压急症与高血压亚急症高血压急症的血压管理，宜根据降压的三个目标，选择合适的静脉降压药物，迅速、平稳、有序地降压乌拉地尔双重降压机制，起效快，降压平稳，降压同时不引起反射性交感兴奋和HR加快，不降低器官灌注，不增加心肌耗氧指数，是各种高血压急症控制血压的理想和优选药物56
