1、编辑版ppt12编辑版ppt3编辑版ppt4编辑版ppt编辑版ppt5胆道疾病胆道疾病胆石病胆石病胆道感染胆道感染胆道蛔胆道蛔虫病虫病胆囊结石胆囊结石胆道结石胆道结石胆囊炎胆囊炎急性梗阻急性梗阻性化脓性性化脓性胆管炎胆管炎AOSC胆道肿瘤胆道肿瘤胆囊息肉胆囊息肉样病变样病变胆囊癌胆囊癌胆管癌胆管癌6编辑版ppt一、概述一、概述7编辑版ppt8编辑版ppt9编辑版ppt10编辑版ppt11编辑版ppt（二）病因和病理生理（二）病因和病理生理1.1.胆石症胆石症（1 1）病因：）病因：代谢异常代谢异常，容易形成胆固醇结石；，容易形成胆固醇结石；胆道感染胆道感染，易形成胆红素结石。，易形成胆红素结石
2、。（2 2）分类：按成分分为）分类：按成分分为胆固醇结石胆色素结石混合性结石胆固醇结石胆色素结石混合性结石12编辑版ppt13编辑版ppt14编辑版ppt2.2.急性胆囊炎的病理分型急性胆囊炎的病理分型（1 1）急性单纯性胆囊炎）急性单纯性胆囊炎（2 2）急性化脓性胆囊炎）急性化脓性胆囊炎（3 3）急性坏疽性胆囊炎）急性坏疽性胆囊炎3.3.急性梗阻性化脓性胆管炎（急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSCAOSC）最常见的原因：最常见的原因：胆管结石梗阻胆管结石梗阻，其次胆道蛔虫、胆道狭窄其次胆道蛔虫、胆道狭窄15编辑版ppt病理生理病理生理胆囊壁充血，粘胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞膜水肿，白细胞浸润。
3、浸润。 胆囊与周胆囊与周围无粘连。可吸围无粘连。可吸收痊愈。收痊愈。胆囊肿大，胆囊壁充血胆囊肿大，胆囊壁充血水肿，部分黏膜坏死，水肿，部分黏膜坏死，出现纤维素和脓性渗出出现纤维素和脓性渗出物。物。梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血压循环障碍，胆囊呈片状坏死血压循环障碍，胆囊呈片状坏死16编辑版ppt17编辑版ppt18编辑版ppt19编辑版ppt（一）（一）健康史健康史包括包括一般资料、发病的原因及诱因、既往史一般资料、发病的原因及诱因、既往史胆石症与胆道感染有反复发作史，常因进食油腻食物诱发胆石症与胆道感
4、染有反复发作史，常因进食油腻食物诱发（二）身心状况（二）身心状况胆绞痛（右上腹阵发性剧烈绞痛）胆绞痛（右上腹阵发性剧烈绞痛）消化道症状消化道症状 腹膜刺激征腹膜刺激征：MurphyMurphy征阳性征阳性（急性胆囊炎）（急性胆囊炎）20编辑版ppt临床表现临床表现21编辑版ppt体征体征： 右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚 墨菲墨菲( (Murphy)Murphy)征（）征（）检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深呼吸，肝下移人缓慢深呼吸，肝下移 可引起
5、胆囊区触可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸。痛，病人突然屏住呼吸。22编辑版ppt编辑版ppt23墨菲墨菲( (Murphy)Murphy)征征24编辑版ppt25编辑版ppt3.3.肝外胆管结石及急性胆管炎肝外胆管结石及急性胆管炎临床表现：决于有无感染及梗阻。多可无症状临床表现：决于有无感染及梗阻。多可无症状 结石阻塞胆管并继发感染，出现症状结石阻塞胆管并继发感染，出现症状 CharcotCharcot（夏柯）三联症（夏柯）三联症 腹痛、寒战高热、黄疸腹痛、寒战高热、黄疸 临床表现临床表现26编辑版ppt胆胆管管结结石石与与胆胆管管炎炎腹痛腹痛发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛或发生在剑突
6、下或右上腹部，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射27编辑版ppt胆胆管管结结石石与与胆胆管管炎炎腹痛腹痛寒战、高热寒战、高热28编辑版ppt胆胆管管结结石石与与胆胆管管炎炎腹痛腹痛寒战、高热寒战、高热黄疸黄疸29编辑版ppt（1 1）腹痛腹痛 剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。呕吐。由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平滑肌及滑
7、肌及OddiOddi括约肌痉挛所致括约肌痉挛所致（2 2）寒战高热寒战高热 弛张热，体温可高达弛张热，体温可高达39394040，胆道梗阻继，胆道梗阻继发感染所致发感染所致（3 3）黄疸黄疸 常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒（胆盐沉积刺激引起胆盐沉积刺激引起），胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波，胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，动性，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。是否并发感染，有无胆囊等因素。 临床表现临床表现30编辑版pptReynolds Reyn
8、olds 五联征五联征临床表现临床表现charcot三联征三联征31编辑版ppt32编辑版ppt（三）（三）心理和社会状况心理和社会状况33编辑版ppt（四）辅助检查（四）辅助检查34编辑版ppt35编辑版ppt36编辑版ppt37编辑版ppt石显影石显影38编辑版ppt39编辑版ppt40编辑版ppt41编辑版ppt42编辑版ppt43编辑版ppt内镜下十二内镜下十二指肠乳头切指肠乳头切开术开术经内镜取出的经内镜取出的胆总管结石胆总管结石44编辑版ppt（五）治疗要点（五）治疗要点1.1.胆囊结石与胆囊炎：胆囊切除术是胆囊结石与胆囊炎：胆囊切除术是最佳的治疗方法无症状的胆囊结石一最佳的治疗方
9、法无症状的胆囊结石一般无需立即手术，只需观察和随诊般无需立即手术，只需观察和随诊2.2.胆管结石与胆管炎：以手术治疗为胆管结石与胆管炎：以手术治疗为主，原则为切开，取石解除胆道梗阻，主，原则为切开，取石解除胆道梗阻，积极控制感染积极控制感染（1 1）肝外胆管结石：常用手术方法）肝外胆管结石：常用手术方法胆总管切开取石加胆总管切开取石加“T T”管引流管引流胆肠吻合术（胆总管空肠吻合术）胆肠吻合术（胆总管空肠吻合术）经内镜经内镜OddiOddi括约肌切开取石术括约肌切开取石术45编辑版ppt（2 2）肝内胆管结石：以手术为主的综合治疗）肝内胆管结石：以手术为主的综合治疗（3 3）急性梗阻性化脓性
10、胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSCAOSC）治疗原则治疗原则紧急手术解除胆道梗阻并引流，尽早有效降紧急手术解除胆道梗阻并引流，尽早有效降低胆管内压力，积极控制感染和抢救休克低胆管内压力，积极控制感染和抢救休克手术多采用手术多采用胆总管切开取石加胆总管切开取石加“T T”管引流术管引流术46编辑版ppt治疗原则治疗原则47编辑版ppt治疗原则治疗原则48编辑版ppt49编辑版ppt50编辑版ppt治疗原则治疗原则51编辑版ppt52编辑版ppt53编辑版ppt54编辑版ppt55编辑版ppt56编辑版ppt1. 1. 体液不足体液不足炎、休克、炎、休克、DICDIC等等护理诊断护理诊断/ /
11、问题问题57编辑版ppt护理措施护理措施 58编辑版ppt59编辑版ppt护理措施护理措施 60编辑版ppt术术后后护护理理2.T2.T管引流的护理：管引流的护理：61编辑版ppt护理措施护理措施 62编辑版ppt1.1.保持通畅，妥善固定保持通畅，妥善固定 防止打折、扭曲、受压，避免脱落。引流口穿出防止打折、扭曲、受压，避免脱落。引流口穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，每次换药后应用后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，每次换药后应用胶布重新固定；胶布重新固定；T T管不宜太短，尽可能不固定在床管不宜太短，尽可能不固定在床上，严防因翻身搬动、起床活动时，牵拉而脱落。上，严防因翻身搬动、起床活动时，牵
12、拉而脱落。 T管引流护理管引流护理 63编辑版ppt2.2.保持保持T T管有效引流管有效引流 定时挤压引流管，保持通畅。定期消毒连接管及定时挤压引流管，保持通畅。定期消毒连接管及 更换引流袋。更换引流袋。 引流袋放置的位置：病人引流袋放置的位置：病人平卧时平卧时，不能高于腋中，不能高于腋中 线；线；下床活动下床活动，应低于腹部切口高度，防止胆汁，应低于腹部切口高度，防止胆汁 反流逆行感染反流逆行感染 。 引流袋放置也引流袋放置也不宜太低不宜太低，以免胆汁流失过度。，以免胆汁流失过度。 长期引流易造成胆汁流失，影响脂肪消化和吸收，长期引流易造成胆汁流失，影响脂肪消化和吸收， 可口服胆盐。可口服
13、胆盐。 T管引流护理管引流护理 64编辑版ppt 术后术后5757天内天内禁止加压冲洗引流管禁止加压冲洗引流管。一周后。一周后可用生理盐水加庆大霉素可用生理盐水加庆大霉素8 8万单位低压冲洗。万单位低压冲洗。 若阻塞，用细硅胶管插入若阻塞，用细硅胶管插入T T管内行负压吸引。管内行负压吸引。 （引流管与周围组织及腹壁间尚未形成粘连，（引流管与周围组织及腹壁间尚未形成粘连， 有可能导致脓液或胆汁随冲洗液入腹腔，有可能导致脓液或胆汁随冲洗液入腹腔， 引发腹腔或脂下感染）引发腹腔或脂下感染）2.2.保持保持T T管有效引流管有效引流 T管引流护理管引流护理 65编辑版ppt 观察有无鲜血或浑浊、碎石
14、、蛔虫及沉淀物，观察有无鲜血或浑浊、碎石、蛔虫及沉淀物， 必要时送检查和细菌培养。必要时送检查和细菌培养。3.3.观察并准确记录观察并准确记录T T管引流液颜色、形状及量管引流液颜色、形状及量 T管引流护理管引流护理 胆汁颜色异常应如何观察？胆汁颜色异常应如何观察？草绿色草绿色：胆红素受到细菌作用或受到胃酸氧化：胆红素受到细菌作用或受到胃酸氧化白色白色：由于长期梗阻，胆色素和胆盐被吸收，由：由于长期梗阻，胆色素和胆盐被吸收，由胆囊黏膜、胆管黏膜所分泌的黏性物质所代替胆囊黏膜、胆管黏膜所分泌的黏性物质所代替红色红色：胆道内有出血：胆道内有出血脓性及泥沙样混浊脓性及泥沙样混浊：胆道内感染严重及泥沙
15、样残：胆道内感染严重及泥沙样残余结石余结石色及性状色及性状66编辑版ppt胆汁的量太多或太少应如何观察？胆汁的量太多或太少应如何观察？多多：肝细胞功能差；炎症感染后有炎性渗出液者；：肝细胞功能差；炎症感染后有炎性渗出液者；胆肠吻合术后十二指肠液倒流；胆总管下端梗阻胆肠吻合术后十二指肠液倒流；胆总管下端梗阻少少：肝细胞坏死，没有制造胆汁功能；中毒性休：肝细胞坏死，没有制造胆汁功能；中毒性休克全身血容量低，导致肝血流量减少，胆汁分泌克全身血容量低，导致肝血流量减少，胆汁分泌相对减少相对减少量量 术后术后2424小时内引流量约小时内引流量约300300500m1500m1，色清亮，色清亮， 呈黄或黄
16、绿色。以后渐减少至呈黄或黄绿色。以后渐减少至200m1200m1d d左右。左右。67编辑版ppt4. 4. 预防感染预防感染严格无菌操作，定时冲洗严格无菌操作，定时冲洗引流袋每日更换引流袋每日更换引流管局部皮肤每日消毒引流管局部皮肤每日消毒 T管引流护理管引流护理 68编辑版ppt5 5. .拔管护理拔管护理 T T型管术后放置时间：型管术后放置时间：10101414天天。 体温正常，黄疽消失，胆汁减少至体温正常，黄疽消失，胆汁减少至 200200300m1300m1d d左右，无结石残留可考虑拔管左右，无结石残留可考虑拔管 拔管前，在饭前、饭后各夹闭管拔管前，在饭前、饭后各夹闭管1 1小时
17、，小时， 观察病人有无饱胀、腹痛、发热、黄疽出现；观察病人有无饱胀、腹痛、发热、黄疽出现； 如无，如无，全日夹管全日夹管2-32-3天天，观察上述症状，观察上述症状 T管引流护理管引流护理 69编辑版ppt 闭管期间闭管期间, ,病人无不适，先行病人无不适，先行T T型管逆行胆道造影；型管逆行胆道造影；之后开放引流造影剂之后开放引流造影剂1 1天后使造影剂完全排出，再次天后使造影剂完全排出，再次夹管夹管2-32-3天天，如无症状可拔管。，如无症状可拔管。 拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。 拔管后，局部伤口填塞拔管后，局部伤口填塞凡士林纱布凡士林纱
18、布， 1 12 2日后自行封闭。日后自行封闭。 如造影发现如造影发现结石残留，则需保留结石残留，则需保留T T型管型管6 6周以上周以上 待纤维窦道形成坚固后，再拔除待纤维窦道形成坚固后，再拔除T T管。管。 经窦道行纤维胆道镜取石，如非手术疗法不成经窦道行纤维胆道镜取石，如非手术疗法不成 功，症状反复发作或加重，则需手术治疗。功，症状反复发作或加重，则需手术治疗。 T管引流护理管引流护理 6.6.拔管护理拔管护理 70编辑版ppt护理措施护理措施 71编辑版ppt护理措施护理措施 72编辑版ppt健康教育健康教育 1.1.饮食指导饮食指导：低脂、高糖、高维生素易消化的：低脂、高糖、高维生素易
19、消化的 饮食，忌油腻食物，避免饱餐。饮食，忌油腻食物，避免饱餐。2.2.养成良好的工作、休息和饮食规律养成良好的工作、休息和饮食规律 避免劳累和精神紧张；肥胖者应适当减肥。避免劳累和精神紧张；肥胖者应适当减肥。3.3.指导病人了解有关胆道疾病的知识指导病人了解有关胆道疾病的知识 胆管结石复发率高，如出现腹痛、高热、胆管结石复发率高，如出现腹痛、高热、 黄疽，应及早来院诊治。黄疽，应及早来院诊治。 73编辑版ppt4. T4. T管留置者的家庭护理管留置者的家庭护理 向病人和家属解释向病人和家属解释T T管留置的意义和重要性。管留置的意义和重要性。 病人尽量穿宽松柔软的衣服；避免盆浴，淋浴时病人
20、尽量穿宽松柔软的衣服；避免盆浴，淋浴时 用塑料薄膜覆盖置管处，保护引流管。用塑料薄膜覆盖置管处，保护引流管。 病人避免提举重物或过度活动，防止病人避免提举重物或过度活动，防止T T管脱出，管脱出， 拉扯伤口。拉扯伤口。 指导病人及家属每天同一时间倾倒引流液；指导病人及家属每天同一时间倾倒引流液； 观察并记录引流液颜色、性状及量。观察并记录引流液颜色、性状及量。健康教育健康教育 74编辑版ppt 指导换药：每日换药一次。一旦敷料污染，指导换药：每日换药一次。一旦敷料污染， 应马上更换，局部用凡士林或氧化锌软膏涂应马上更换，局部用凡士林或氧化锌软膏涂 擦，保持置管处皮肤及伤口清洁干燥。擦，保持置管
21、处皮肤及伤口清洁干燥。 T T管若有异常或脱管、突然无液体流出时，管若有异常或脱管、突然无液体流出时， 应及时就医。应及时就医。健康教育健康教育 4. T4. T管留置者的家庭护理管留置者的家庭护理75编辑版ppt编辑版ppt7677编辑版ppt编辑版ppt78护理诊断护理诊断相关因素相关因素护理目标护理目标疼痛疼痛结石嵌顿、胆囊收缩、感染、结石嵌顿、胆囊收缩、感染、肿瘤浸润、手术肿瘤浸润、手术疼痛减轻或得到控制疼痛减轻或得到控制知识缺乏知识缺乏缺乏胆道疾病相关知识缺乏胆道疾病相关知识病人掌握与疾病及康复病人掌握与疾病及康复有关的知识有关的知识体温过高体温过高胆管梗阻继发感染胆管梗阻继发感染感
22、染得到控制，体温恢感染得到控制，体温恢复正常复正常营养失调营养失调（低于机体需要量）低于机体需要量）长时间发热、摄入不足、高长时间发热、摄入不足、高代谢状态代谢状态 营养得到补充、营养状营养得到补充、营养状况得以维持况得以维持有皮肤完整性受损的有皮肤完整性受损的危险危险皮肤瘙痒、术后胆汁渗漏皮肤瘙痒、术后胆汁渗漏皮肤完整，无破损皮肤完整，无破损有体液不足的危险有体液不足的危险或体液不足或体液不足禁食水、呕吐、胃肠减压禁食水、呕吐、胃肠减压体液得以维持平衡体液得以维持平衡潜在并发症潜在并发症胆瘘、出血、感染、胆囊穿胆瘘、出血、感染、胆囊穿孔、孔、MODSMODS并发症得以预防，及时并发症得以预防
23、，及时发现和处理发现和处理79编辑版ppt提供相关知识心理护理80编辑版ppt81编辑版ppt82编辑版ppt83编辑版ppt84编辑版ppt病情轻、非病情轻、非手术治疗手术治疗清淡、忌油清淡、忌油腻饮食腻饮食病情重、手病情重、手术治疗术治疗禁禁食水、胃肠食水、胃肠减压减压85编辑版ppt86编辑版ppt87编辑版ppt正常：正常：800-1200ml800-1200ml术后术后24h24h：300-500ml300-500ml恢复饮食：恢复饮食：（初期）（初期）600-700ml600-700ml（逐渐）（逐渐）200ml200ml减少、增多减少、增多T管目的：管目的：引流胆汁引流胆汁引流残余结石引流残余结石支撑胆囊支撑胆囊经经T管溶石和造影管溶石和造影88编辑版ppt89编辑版ppt90编辑版ppt91编辑版ppt92编辑版ppt93编辑版ppt94编辑版ppt95编辑版ppt96编辑版ppt97编辑版ppt98编辑版ppt
