1、20122012严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南 邵逸夫医院邵逸夫医院 ICUICU 腹腔感染和重症胰腺炎亚专科团队腹腔感染和重症胰腺炎亚专科团队 郭郭 丰丰脓毒症救治脓毒症救治2014-7月的腹腔感染病例重症胰腺炎病例肺部感染病例6-20对脓毒症的认识对脓毒症的认识n“sepsis”来源于古希腊词来源于古希腊词, , 意为意为 “腐烂的肉腐烂的肉”n 十七世纪八十年代十七世纪八十年代, , Leeuwenhock第一次用第一次用“animalcules( (微小动物微小动物) )”描述细菌描述细菌n但直到但直到200年后年后, , 包括包括Koch, Pasteu
2、r, Semmelweis 和和Lister在内的现代微生物和医学奠在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系基人才意识到细菌与感染之间的关系n1914年年, Schottmueller报道病原菌进入血流是机报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因体产生症状和体征的原因, , 从而改变了对从而改变了对“sepsis”的现代理解的现代理解 脓毒症定义脓毒症是指由感染引起的全身有害反应，导致出现严重脓毒症（继发于证实的或可疑感染的急性器官功能障碍）和脓毒性休克（伴有经过液体复苏都难以逆转低血压的严重脓毒症）。 严重脓毒症和脓毒性休克已成为影响人类健康的主要问题，全球每年均有成千上
3、万的人罹患脓毒症，其中有四分之一甚至更多的患者由此死亡，而且发病率仍然在不断增加。 与多发性创伤、急性心肌梗塞以及卒中 一样，在严重脓毒症发生的最初几个小 时内及时采取有效的治疗措施，很有可 能改善预后。 美国每年发生严重脓毒症人数美国每年发生严重脓毒症人数750,000是是ICU的首要致死原因的首要致死原因Definition SIRS (systemic inflammatory response syndrome ) Sepsis Severe sepsis Septic shockDefinition SIRS (systemic inflammatory response syndr
4、ome ) Sepsis Severe sepsis Septic shockThe presence of 2 or more of the following: BT 38 C or 90/min RR 20/min WBC 10000 or 10Definition SIRS (systemic inflammatory response syndrome ) Sepsis Severe sepsis Septic shockDefined as the systemic host response to infection with SIRS plus a documented inf
5、ection Definition SIRS (systemic inflammatory response syndrome ) Sepsis Severe sepsis Septic shock Defined as sepsis with 1 sign of organ failure Cardiovascular Renal Respiratory Hepatic Hematologic CNS Metabolic acidosisDefinition SIRS (systemic inflammatory response syndrome ) Sepsis Severe sepsi
6、s Septic shock Defined as sepsis with refractory hypotension, despite fluid resuscitation, and evidence of inadequate tissue perfusionshockSSC：巴塞罗那宣言Phase 1Phase 2Phase 3呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5 年内将全身性感染患者的病死率降低25 %作为行动目标。制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后。将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估,
7、以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时, 将根据临床研究的进展和新的依据, 每年对指南进行修订。2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上, 由欧洲危重病医学会(ESICM) 、美国危重病医学会(SCCM) 和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(Surviving Sepsis Campaign , SSC), 同时发表了著名的巴塞罗那宣言，并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%。Surviving Sepsis Campaign2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南。2008年更新根据多个研究统计表明，至2010
8、年，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%，在38%的基础上下降率达到20.1%。 2012年10月13-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就2012年SSC指南的更新进行了披露。欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会（ISF）联合美国重症监护医学学会（SCCM）在休斯敦2012年美国重症监护医学学会上对2004及2008版重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南进行修订国内指南中华医学会重症医学分会：成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南(2006)新GRADE分级系统 推荐等级1（强力推荐：做或不做）2（弱度推荐：可能做或可能不做）证据A（高质量
9、随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究）B（中等质量RCT或高质量观察性及队列研究）C（完成良好、设对照的观察性及队列研究）D（病例总结或专家意见，低质量研究）。 肠梗阻 高胆红素血症 毛细血管再充盈量减少或斑点 脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准 一般指标一般指标1.发热(T38)或低体温（中心体温90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差3.呼吸急促4.意识变化5.明显水肿或液体过负荷(24h超过20ml/kg)6.无糖尿病诊断下出现高血糖（7.7mmol/L）炎症指标炎症指标1.WBC12000，或10%2.CRP超过正常值以上2个标准差3.PCT超过正常值以上2个标准差血液动力学血液动力
10、学低血压（SBP90mmHg,MAP40mmHg,或小于两个标准差值）器官功能器官功能1.低氧血症（Pac2/Fio2300）2.急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上UO0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血异常（INR1.5或APTT60s）5.肠梗阻(肠鸣音消失)6.血小板减少（PLT4mg/dL或70umol/L）组织低灌注组织低灌注1.高乳酸血症（1mmol/L）2.毛细血管再充盈时间延长或出现瘀斑严重脓毒症的定义严重脓毒症的定义脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的）起的） ：1.脓毒症诱发
11、低血压 2.乳酸水平超过测量上限3.充分液体复苏后持续2h以上UO0.5ml/kg/h4.无肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2250）5.有肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2176.8umol/L7.胆红素34.2umol/L8. PLT1.5）脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。 内内 容容l早期复苏 l诊断l抗生素治疗l感染源控制l感染预防（SOD+SDD）l液体疗法l血管加压类药物l正性肌力药物l糖皮质激素l血制品的使用l机械通气l镇静、镇痛和肌松剂l血糖控制l肾脏替代治疗l预防深静脉血栓形成l预防应激性溃疡l营养第一部分第一部分 严重脓毒症的治疗严
12、重脓毒症的治疗 第二部分第二部分 严重脓毒症支持治疗严重脓毒症支持治疗第三部分第三部分 小儿严重脓毒症治疗小儿严重脓毒症治疗第一部分第一部分 严重脓毒症的治疗严重脓毒症的治疗A.A.初始复苏初始复苏1. 对脓毒症诱发组织低灌注患者（经过最初的液体冲击后持续低血压或者血乳酸浓度 4 mmol/L）采取规范化的定量复苏。应当在识别低灌注后的第一时间进行而不是延迟到患者入住 ICU 后才实施。在进行初始复苏的最初6小时内，脓毒症诱发低灌注的复苏目标应包括以下所有作为治疗方案的一部分（等级：1C）： a）中心静脉压（CVP） 812 mm Hg b）平均动脉压（MAP） 65 mm Hg c）尿量 0
13、.5 mLkg小时 d）上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分别是（Svo2）70%或 65%。2. 对于乳酸水平上升标志着组织低灌注的患者，采用定向化复苏使患者乳酸恢复正常（等级：2C）。Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.Rivers EEGDT流程EGDT Frank-Starling定律EGDT Early Goal Directed Therapy 目标应达到稳定血流动力
14、学、改善组织灌目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的注、重建氧平衡。液体复苏的起点起点可从收可从收缩压缩压90mmHg、血乳酸、血乳酸4.0mmol/L开始开始，直至血流动力学目标达到，直至血流动力学目标达到尿量尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或或SvO270%。 在血流动力学监测下指导的液体复苏在血流动力学监测下指导的液体复苏血流血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。及组织灌注监测。 包括包括输注不同液体输注不同液体（晶体、胶体），（晶体、胶体），使用使用血管活性药物
15、或正性肌力药物血管活性药物或正性肌力药物，以及提升，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。后，应避免盲目使用白蛋白。 B. Screening for Sepsis and Performance ImprovementC. Diagnosis筛查及改进1. 潜在感染的危重患者进行严重脓毒症的筛查有利于早治疗(1C)2. 严重脓毒症的治疗需以医院为基础的改进(UG)诊断1. 如无明显延
16、误使用抗生素(45min)，需在抗生素使用前进行培养（1C）。至少从导管血（留置时间48h）和外周血获得两套血培养结果（需氧和厌氧）（1C） 除非该导管最近才植入（20mg/kg/min或联合升压药试用，可提高心肌功能障碍者的心充盈压和CO；对进行性低灌注者达到目标容量和MAP值（1C）2.不推荐增加CI至超常水平（1B）激素1.若充分液体复苏和升压药可恢复血液动力学稳定，不推荐脓毒症休克成人患者试用静脉氢化可的松。如果不能恢复血液动力学稳定，建议单用氢化可的松200mg/d（2C）2.不推荐使用ACTH刺激试验区分脓毒症休克患者需要接受氢化可的松治疗（2D）3.如果不需要使用升压药，氢化可的
17、松应减量（2D）4.脓毒症无休克表现不应予以激素（1D）5.若需予以激素，应使用持续剂量（2D）5. When hydrocortisone is given, use continuous flow (grade 2D).5. When low-dose hydrocortisone is given, we suggest using continuous infusion rather than repetitive bolus injections (grade 2D). 给予氢化可的松时，我们建议连续输注，而不采用重复静推注射（等级：2D）。原理阐述。原理阐述。几项有关在脓毒性休克患
18、者中使用低剂量氢化可的松的随机试验显示，其具有显著增加高血糖症和高钠血症的副作用。一项小规模前瞻性研究表明，重复静推氢化可的松将显著增加血糖，而连续输注期间检测不到此峰值效应。此外，在应用弹丸式氢化可的松后的血糖峰值中可以看到个体间存在明显的变异性。虽然患者预后测量中没有显示与高血糖症和高钠血症的联系，但是良好的做法是采用避免和/或察觉副作用的方法。第二部分第二部分 严重脓毒症支持治疗严重脓毒症支持治疗 SUPPORTIVE THERAPY OF SEVERE SEPSISSUPPORTIVE THERAPY OF SEVERE SEPSISK. Blood Product Administr
19、ation输血1.一旦纠正组织低灌注，没有出现以下情况如心肌缺血、严重贫血、急性出血或缺血性心脏病，推荐仅Hb7g/dL时输注红细胞，成人输血目标为Hb 79g/dL(1B)2.严重脓毒症贫血不推荐使用促红细胞生成素（1B）3.无出血或有创操作时不推荐输注新鲜冰冻血浆纠正凝血功能障碍（2D）4.严重脓毒症和脓毒症休克患者不推荐使用抗凝血酶（1B）5.严重脓毒症患者无明显出血PLT1W时,可预防性输注PLT。建议病人有高危出血风险PLT5W（2D）In patients with severe sepsis, administer platelets prophylactically when
20、counts are 10,000/mm3 (10 x 109/L) in the absence of apparent bleeding.L. ImmunoglobulinsM. SeleniumN.rhAPC免疫球蛋白严重脓毒症或脓毒症休克患者不推荐静脉使用免疫球蛋白（2B）硒严重脓毒症患者不推荐静脉使用硒（2C）rhAPC提供SSC对rhAPC的推荐意见发展。A history of the evolution of SSC recommendations as to rhAPC (no longer available) is provided. 2011年发布的 PROWESS S
21、HOCK 试验（1，696例患者）结果显示，rhAPC对脓毒性休克患者没有任何好处 大多数 IVIG 研究均是小规模研究，有些有方法上的缺陷，唯一的大规模研究（n = 624） 显示免疫球蛋白没有作用（210）。 硒补充不会显著影响新感染的发生（OR，0.81； 95% CI，0.571.15），也不会影响6个月死亡率（OR， 0.89；95% CI，0.621.29）。另外，硒也不会显著影响住院时长、抗生素使用天数以及改良的“序贯器官衰竭估计”分值（227）。本推荐意见不排除使用低剂量硒作为标准矿物质的一部分本推荐意见不排除使用低剂量硒作为标准矿物质的一部分 O. Mechanical Ve
22、ntilation of Sepsis-Induced Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)1. 脓毒症引起的ARDS的目标潮气量为6ml/kg（1A vs 12 ml/kg）2. ARDS患者需监测平台压，被动复张肺的早期平台压目标上限30cmH2O(1B)3建立一定的呼吸末正压通气PEEP避免呼吸末肺泡塌陷（1B）4. 脓毒症引起的中度或重度ARDS可给予较高的PEEP（2C）5.脓毒症严重顽固性低血氧需行肺复张（2C）6. 脓毒症引起的ARDS且Pao2/Fio2100mmHg可采取俯卧位通气(2B)7.脓毒症机械通气患者需维持头高位304
23、5，减少误吸风险，防止VAP（1B）8.仅少数脓毒症引起的ARDS患者可使用NIV（无创面罩），需慎重评估利弊（2B）9.严重脓毒症机械通气患者需定期行自主呼吸试验评估是否脱机风险。脱机标准：可唤醒；血液动力学稳定；无新发潜在严重疾病；低呼吸机条件，低呼吸末压支持；面罩或鼻导管低流量给氧氧合可维持。自主呼吸试验成功后可考虑拔管（1A）10. 脓毒症引起的ARDS不推荐常规使用肺动脉导管（1A）11.确诊脓毒症引起的ARDS无明显组织低灌注表现，建议行限液策略（1C）12. 脓毒症引起的ARDS无特殊适应症，如支气管痉挛等，不推荐使用-2激动剂（1B）P. Sedation, Analgesia
24、, and Neuromuscular Blockade in Sepsis镇静、镇痛和肌松药1.机械通气的脓毒症患者，达到具体滴定终点，尽可能少用持续或间断镇静（1B）2. 脓毒症无ARDS应尽可能避免使用肌松药。需使用肌松药时可考虑必要时间断给予或持续泵入4小时监测阻断深度（1C）3. 脓毒症ARDS早期Pao2/Fio2150mmHg，可短期使用肌松药（180mg/dL，需进行原则指导下的血糖控制，目标血糖上限值为180mg/Dl 10mmol/l，而不是110mg/dL（1A）6.1mmol/l2.每12h需监测血糖，直到血糖和胰岛素输注剂量稳定后可改为每4h监测一次（1C）3.毛细血
25、管血糖值可能不能准确反映动脉血糖值（UG）R. Renal Replacement TherapyS. Bicarbonate Therapy肾替代1.严重脓毒症急性肾衰患者CRRT和间断血透作用等同（2B）2.血液动力学不稳定的脓毒症患者可使用CRRT管理容量平衡（2D）碳酸氢钠1.低灌注导致的乳酸酸中毒PH7.15，不推荐使用碳酸氢钠改善血液动力学或减少升压药剂量（2B）T. Deep Vein Thrombosis ProphylaxisDVT预防1.严重脓毒症患者应接受每日药物预防VTE的发生（1B）。可通过每日皮下注射低分子肝素（1B ，vs每日2次UFH ；2C， vs每日3次UF
26、H）。若肌酐清除率3939度度CRP 288 mg/LCRP 288 mg/L腹腔引流液培养：泛耐肺克腹腔引流液培养：泛耐肺克问题该患者病情发生了什么变化？如何选择治疗方案？腹腔镜胰周坏死清创引流+双侧后腹膜清创引流内镜下放置鼻空肠营养管内镜下放置鼻空肠营养管胆囊穿刺引流胆囊穿刺引流肠内营养肠内营养胆汁回输胆汁回输小切口剖腹止血小切口剖腹止血腹腔镜下腹腔积血清除腹腔镜下腹腔积血清除l体温升高体温升高l呼吸困难，再次呼吸困难，再次气管插管气管插管 （4.194.19）lCRP 177 mg/LCRP 177 mg/LlPCT 1.3 ng/mlPCT 1.3 ng/ml床边清创床边清创双套管冲洗
27、引流双套管冲洗引流l体温恢复正常体温恢复正常l拔除气管插管拔除气管插管（4.244.24）lCRP 29 mg/LCRP 29 mg/LlPCT 0.2 ng/mlPCT 0.2 ng/ml继续充分引流继续充分引流 ：普通引流管：普通引流管营养支持：营养支持： 全肠内营养全肠内营养逐渐停用抗生素逐渐停用抗生素To be continued介介入入下下双双套套管管内内镜镜下下清清创创引引流流泰泰阁阁+泰泰能能安安灭灭菌菌+马马斯斯平平+磷磷霉霉素素腹腹腔腔出出血血介介入入下下引引流流呼呼吸吸机机脱脱机机泰泰阁阁+泰泰能能多学科无缝对接，病情变化处理及时多学科无缝对接，病情变化处理及时结合医院优势
28、资源结合医院优势资源微创微创应激最小化：Fast Track Surgery，Damage Control Surgery最大化脏器保护提高病人存活率、缩短住院时间、减少费用 一百多年前，一百多年前，William OslerWilliam Osler认识到，认识到，“除了极除了极少数情况，大部分患者都死于机体对感染的反应少数情况，大部分患者都死于机体对感染的反应而非感染本身。而非感染本身。” 19851985年，年，GorisGoris等首先提出，等首先提出，“多器官功能衰竭多器官功能衰竭的主要原因不一定是脓毒症或感染，可能与炎症的主要原因不一定是脓毒症或感染，可能与炎症介质的大量激发导致的
29、全身性损害有关。介质的大量激发导致的全身性损害有关。”脓毒症基础研究进展脓毒症基础研究进展遗传背景遗传背景 ( (基因多态性研究基因多态性研究) ) 重要诱发因素重要诱发因素 ( (微生物及其产物、内微生物及其产物、内/ /外毒素作用外毒素作用) )晚期炎性介质与效应分子晚期炎性介质与效应分子 ( (高迁移率族蛋白高迁移率族蛋白-1-1) )细胞内信号转导机制细胞内信号转导机制 ( (MAPKMAPK通路通路, JAK/STAT, JAK/STAT通路通路) )网络效应与器官间相互作用网络效应与器官间相互作用 ( (神经神经- -内分泌内分泌- -免疫免疫 凝血凝血- -纤溶纤溶- -炎症炎症
30、) )调节方法与干预途径调节方法与干预途径 ( (活化蛋白活化蛋白C C) )器官之间通过炎症介质产生对话促进多器官功能障碍 趋化：胶质细胞和趋化：胶质细胞和G-CSF 胶质纤维酸性蛋白（胶质纤维酸性蛋白（GFAP）和神经胶质细胞）和神经胶质细胞 血管通透性血管通透性血管通透性血管通透性细胞因子细胞因子/趋化因子趋化因子中性粒细胞迁移中性粒细胞迁移基因转录改变基因转录改变钾通道调节诱导因子钾通道调节诱导因子钾离子分泌钾离子分泌白细胞内流白细胞内流氧化应激产物氧化应激产物抗氧化物质抗氧化物质肝酶变化肝酶变化TNF-a,IL-1中性粒细胞迁移中性粒细胞迁移细胞凋亡细胞凋亡Laura E. White, et al. J Surg Res. 2011 May 15; 167(2): 306315
